Hemoglobina

ARTÍCULO

Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
NEJM Vol. 357: 1716-1730, Nro 17, Oct 2007

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad progresiva en la cual, con el tiempo, la hemoglobina glicosilada asciende inexorablemente y la función de las células beta declina. El mantenimiento de los niveles normales de glucemia reduce el riesgo de complicaciones diabéticas pero es difícil lograrlo, a pesar de la administración de dosis cada vez mayores de antidiabéticos orales, como la metformina, las sulfonilureas y las tiazolidinodionas. Al final, la mayoría de los pacientes requiere insulina, la cual suele agregarse cuando los antidiabéticos orales no logran el control glucémico adecuado. El agregado de insulina puede provocar una mejoría clínica importante de los niveles de hemoglobina glicosilada. Sin embargo, muchos pacientes no llegan a modificar los niveles de hemoglobina glicosilada con los regímenes insulínicos convencionales, y a menudo aparecen problemas como la hipoglucemia y la ganancia de peso. A gran escala, falta comparar en forma directa los diversos regímenes con análogos de la insulina combinados con antidiabéticos orales. 

El Target in Type 2 Diabetes (4-T) es un estudio clínico controlado, multicéntrico, de 3 años de duración. Los autores informan los resultados obtenidos al final del primer año, producto de comparar la eficacia y la seguridad del agregado de las insulinas análogas bifásica, prandial o basal para el tratamiento de los pacientes con diabetes 2 que no consiguen un control óptimo de la glucemia con las dosis máximas toleradas de metfromina y sulfonilurea. 

Métodos

Se estudiaron 708 pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada subóptimo (7-10%) que recibieron las dosis máximas toleradas de metformina y sulfonilurea y pasaron a recibir insulina aspartato bifásica diariamente, insulina aspartato prandial 3 veces por día o insulina determir basal, una vez por día (2 veces, si era necesario). Al cabo de 1 año se determinaron el nivel de hemoglobina glicosilada, la proporción de pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada de 6,5% o menos, la tasa de hipoglucemias y la ganancia de peso.

Resultados

Al año, los niveles medios de hemoglobina glicosilada fueron similares a los del grupo bifásico (7,3%) y del grupo prandial (7,2%), pero superior al del grupo basal (7,6%). Las proporciones respectivas de pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada de 6,5% o menos fueron 17%, 23,9% y, 8,1 %; la media de episodios de hipoglucemia por paciente y por año fueron 5,7, 12,0 y, 2,0; las ganancias de peso medias respectivas fueron 4,7 kg; 5,7 kg y, 1.9 kg. Las tasas de episodios adversos fueron similares en los 3 grupos. 

Comentarios

Al finalizar el primer año del estudio, la primera fase del 4-T de 3 años mostró que los tres regímenes insulínicos que fueron combinados con metformina y sulfonilurea en pacientes con diabetes 2 se asociaron con reducciones clínicamente importantes y sostenibles de los niveles de hemoglobina glicosilada. Sin embargo, los niveles más convenientes fueron alcanzados en pocos pacientes (16% con niveles ≥ 6,5& y 39%, con niveles ≥ 7%). El descenso de la hemoglobina glicosilada fue similar con ambos regímenes, bifásico y prandial, y mayor en el grupo con el régimen basal (8,5%), aunque las diferencias no fueron significativas. El descenso de la glucosa se alcanzó a expensas de ganancia de peso y mayor riesgo de hipoglucemia, en particular con los regímenes bifásico y prandial. La insulina prandial descendió la hemoglobina glicosilada en la misma medida que la insulina bifásica pero provocó el doble de episodios de hipoblucemia y una ganancia de peso del 21%. Esta información podría ayudar a los médicos a elegir un régimen adaptado a cada paciente.

Este trabajo comparó tres diferentes regímenes de iniciación de insulina, incluyendo un régimen prandial, el cual es muy común en algunos países y está avalado por evidencia surgida de la investigación. Por otra parte, el trabajo tiene 3 años de duración, mientras que estudios similares han sido de duración más corta. Los resultados a corto plazo pueden ser transitorios y erróneos, como se vio en el estudio LANMET (que comparó insulina glargina más metformina con Hadedorn [NPH] más metformina), en el cual la tasa de hipoglucemia hallada a los 12 meses no se repitió a los 36 meses.

En el presente estudio, el inicio de las dosis de insulina específica para cada paciente y algoritmo derivado no se asoció con hipoglucemia importante. “En nuestro estudio, los tres regímenes que utilizaron solo insulina mostraron una capacidad limitada para alcanzar los niveles deseados de hemoglobina glicosilada, aunque los resultados en el grupo bifásico fueron similares a los de otros estudios.” La adherencia a las dosis de insulina recomendadas fue uniformemente buena para todos los regímenes, pero el algoritmo utilizado en nuestro estudio no aumentó las dosis de insulina cuando apareció la hipoglucemia (grado 2 o más). Sin embargo, las dosis de insulina se siguieron aumentando durante el año, acompañadas por ganancia de peso pero sin aumento de las tasas de hipoglucemia y los niveles de hemoglobina glicosilada.

Las reducciones de los niveles de hemoglobina glicosilada en el grupo basal fueron menores que los del grupo bifásico y el grupo prandial y también que las logradas por los regímenes utilizados en varios estudios similares. La mayoría de los otros trabajos de insulina basal análoga han usado insulina glargina, algunos con doble frecuencia de titulación, comparados con el presente estudio. Hasta el momento, dicen los autores, pocos estudios  han usado detemir para la diabetes tipo 2. Este estudio fue diseñado para evaluar el régimen determir una vez por día pero en su protocoló incluyó una segunda dosis.

Una investigación reciente que utilizó determir dos veces por día desde el comienzo logró mejores resultados glucémicos, pero ningún trabajo comparó esos dos regímenes con determir. Los pocos estudios que han comparado un régimen basal con un régimen bifásico han mostrado que la insulina bifásica pueden disminuir los niveles de hemoglobina glicosilada. Sin embargo, aclaran, como en nuestro estudio, esos regímenes se han asociado con más episodios de hipoglucemia, más ganancia de peso o ambos. El agregado de insulina, a pesar de las inyecciones más frecuentes en el grupo bifásico y el grupo prandial, no afectaron la calidad de vida de los pacientes, como se observó en otros estudios a corto plazo.

El hecho de haber excluido las tiazolidinadionas podría limitar la aplicabilidad de los resultados. Sin embargo, la insuficiencia cardíaca, el riesgo cardiovascular, la mayor tasa de fracturas en las mujeres y el mayor costo (comparado con el régimen de insulina basal) indicarían que esas observaciones pueden ser importantes para un importante número de pacientes que reciben la terapia combinada con antidiabéticos orales

Los tres regímenes no difieren en su eficacia sobre la glucemia para los pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada basal inferior a 8,5% pero fue significativamente diferente para los pacientes con valores por encima de ese nivel, quizás debido a los mayores niveles de glucemia posprandial y el peor control de la glucemia. Este hallazgo, las tasas menores de hipoglucemia, la menor ganancia de peso, la simplicidad y la conveniencia podrían ser tenidas en cuenta para avalar el uso de insulina basal como el agregado de primera línea a la terapia dual con agentes antidiabéticos orales en algunos pacientes. Sin embargo, en muchos de ellos puede ser necesaria la intensificación rápida del tratamiento.

La primera fase del estudio 4-T, el cual comparó las tres iniciaciones alternativas con análogos de la insulina, indica que la mayoría de los pacientes podrían no necesitar más de un tipo de insulina para alcanzar los niveles de glucosa deseados. Al final del segundo año de tratamiento, los autores examinarán específicamente el uso de regímenes complejos de insulina en esos pacientes. 

Conclusiones

El agregado a la metformina y la sulfonilurea de una sola insulina análoga para el tratamiento de los diabéticos de tipo 2 que no alcanzan los niveles recomendados de hemoglobina glicosilada con las dosis máximas de hipoglucemiantes orales consiguió un nivel de hemoglobina glicosilada de 6,5% o menos en una minoría de pacientes al cabo del primer año. El agregado de insulina aspartato bifásica o prandial redujo los niveles de hemoglobina glicosilada más que el agregado de insulina determir basal pero se asoció con mayores riesgos de hipoglucemia y ganancia de peso.

� } a e `c � ^ alidad, transformándose en grasa blanca o amarilla. Sin embargo, hoy ya se acepta su existencia también en la edad adulta. Es fácil comprender que la relación entre superficie y volumen del cuerpo en nuestra especie es muy diferente a la de los animales pequeños, y que la termodispersión en humanos es mucho menor que en roedores. Los recién nacidos presentan una cantidad considerable de grasa parda.

 En el adulto, se han descrito adipocitos marrones dispersos entre los blancos en biopsias perirrenales en el 24% de casos, que alcanzaban valores de hasta el 50% si se excluían los pacientes mayores de 50 años.

 Se ha calculado la presencia de un adipocito marrón por cada 100-200 adipocitos blancos como media en los depósitos de grasa visceral de adultos delgados, también está descrito un aumento de adipocitos marrones en trabajadores al aire libre del norte de Europa. La señal para la activación de los adipocitos marrones es una temperatura por debajo de la considerada neutra (34 ºC para los ratones, 28 ºC para las ratas y 20-22 ºC para los humanos). La dieta podría activar del mismo modo el TA marrón, que sería el responsable de la termogénesis inducida por los alimentos.

Actualmente se acepta que la presencia de TA pardo en adultos jóvenes es alta, pero su actividad es reducida porque se relaciona inversamente con el IMC, y el porcentaje de grasa corporal, especialmente en las personas mayores. El TA pardo puede ser metabólicamente importante en humanos, y el hecho de que esté reducido, aunque todavía presente en la mayoría de las personas con sobrepeso u obesas puede ser fundamental para el tratamiento de la obesidad.

TRANSFERENCIA DEL CALOR CORPORAL

El calor de las partes profundas del cuerpo es transportado por la sangre hacia la piel, y desde ésta, es transferido al ambiente por cuatro mecanismos:

·         Conducción: El calor se transfiere desde un material a otro gracias al contacto molecular directo, desde el objeto más caliente hacia el más frío.

·         Convección: La transferencia se da por el movimiento de un gas (aire) o de un líquido (agua) a través de la superficie calentada. Cuanto mayor es el movimiento, mayor es el ritmo de eliminación de calor. La conducción y la convección eliminan entre un 10 al 20 % del calor corporal, si la temperatura ambiente es inferior a la temperatura del cuerpo.

·         Radiación: La radiación es el método principal de descarga del exceso de calor corporal en reposo y a temperatura ambiente normal (21º c a 25º c), el cuerpo desnudo pierde el 60 % de su exceso de calor en forma de rayos infrarrojos (ondas electromagnéticas). Sin embargo, si la temperatura de los objetos circundantes (sol, ropa) es mayor que la corporal, se produce una ganancia neta de calor.

·         Evaporación: La pérdida del calor es del 80 % durante el ejercicio y del 20 % en el reposo. Existe una disipación inconsciente que elimina el 10 % del total del calor metabólico producido por el cuerpo (pulmones, mucosas).Si se eleva la temperatura corporal, aumenta la producción de sudor, el cual pasa de su forma líquida a la de vapor cuando alcanza la piel. Si el contenido de vapor de agua del ambiente (humedad) es elevado, el aire contiene muchas moléculas de agua y se reduce su capacidad para aceptar más agua. Esto limita la evaporación del sudor y la pérdida de calor. Si existe baja humedad, pasa lo contrario. Sin embargo, si la velocidad de evaporación de agua es superior a la producción de sudor, la piel se vuelve muy seca.

PRODUCCION DE CALOR EN EL CUERPO HUMANO

El cuerpo humano produce calor de manera constante debido a los procesos bioquímicos que acompañan la formación de tejidos, la conversión de energía y el trabajo muscular, entre otras funciones fisiológicas. Una gran parte de la energía requerida por estas funciones es proporcionada por el consumo  y digestión de alimentos

Se conoce como  metabolismo a los procesos  encargados de convertir los alimentos en materia viva y en energía útil. Al calor generado por esto procesos se le denomina calor metabólico. Se considera que toda la energía producida por el cuerpo humano solo se utiliza el 20%, mientras que el 50% restante debe disiparse al ambiente

La producción global de calor metabólico se deriva tanto del metabolismo basal como del metabolismo muscular. El primero está relacionado  con la energía empleada  en las reacciones químicas intracelulares para la realización de las funciones metabólicas esenciales, como la respiración y la digestión. En otras palabras representa la producción de calor en los procesos automáticos continuos o inconscientes del cuerpo humano.

El metabolismo muscular, por otro lado se relaciona con la producción de calor en los tejidos musculares mientras se lleva a cabo algún tipo de actividad física.

METABOLISMO BASAL (MB)

Es la energía utilizada y/o empleada por el organismo para el trabajo de: circulación, respiración, mantener el calor corporal, conservación del tono muscular, actividades glandulares, hormonales, celulares.

• Es la energía mínima requerida por el cuerpo para realizar el trabajo interno.
• El MB es la línea base, representa la necesidad mínima extrema
• El MB es proporcional a la superficie corporal

ACCIÓN DINÁMICA ESPECÍFICA DE LOS ALIMENTOS (Efecto térmico de los alimentos).

• Se refiere al aumento del gasto energético por encima del índice metabólico de reposo que tiene lugar varias horas después de la ingestión de una comida.
• Es el gasto de energía utilizada en la digestión, transporte, metabolismo y depósito de los alimentos (representa cerca del 10% del gasto energético diario ).
• Gasto ocasionado por los procesos metabólicos de los nutrientes es diferente específico para cada grupo.
• Los carbohidratos aumentan el MB  en un 6 %.
• Los lípidos aumentan el MB en un 4 %
• Las proteínas aumentan el MB en un 24 –30 %
• Dieta mixta (Perú).
• Alta en carbohidratos
• Baja en grasas                    A.D.E. es baja y solo alcanza 7 a 8 %
• Baja en proteínas
• Significa: de cada 100 calorías que aporta la dieta, el rendimiento real es de 92 a 93 calorías