PACIENTE QUIRÚRGICO

EL PROCESO QUIRURGICO 

* Objetivo:

Establecer los lineamientos y acciones a seguir para brindar la atención oportuna, eficiente y  con calidez a los pacientes que recibirán tratamiento quirúrgico.

Mejorar la calidad de vida del paciente

− El proceso quirúrgico puede ser:

− Obligado: Ya que depende la vida o la compromete

− Opcional: El paciente decide entre tratamiento quirúrgico o médico

− No inmediato: Cuando no urge operar en aquel momento, es decir, se puede esperar.

La fase más importante en el proceso quirúrgico es el preoperatorio, aunque el transoperatorio, y postoperatorio también son importantes.

Políticas de operación y normas.

·         Todos los usuarios que sean intervenidos quirúrgicamente deberán contar con la Hoja de autorización de cirugía.

·         Ningún usuario podrá ingresar a procedimiento quirúrgico si no cuenta con ayuno necesario.

·         Todos los usuarios con problemas legales permanecerán custodiados las 24 hrs. tanto en quirófano como en hospitalización.

·         Todos los usuarios con patologías psiquiatricas y neurológicas deberán accesar al área de Preanestesia y recuperación con un familiar.

·         Todos los usuarios a su ingreso al área quirúrgica deberán contar con aseo general.

·         Todos los usuarios a su ingreso al área de Preanestesia deberán ingresar sin prótesis dentales, móviles, lentes de contacto, ropa interior, uñas largas y/o maquilladas.

·         El traslado del usuario dentro de la unidad quirúrgica deberá ser con la enfermera responsable y/o camillero.

·         Todos los usuarios de la unidad quirúrgica deberán contar con una valoración preanestésica no mayor a 3 meses.

·         A todos los usuarios programados para cirugía se les asignara un anestesiólogo desde el día previo.

·         En caso de inasistencia del anestesiólogo asignado, el jefe de la División de Anestesia reasignara o reubicara al personal de anestesiología disponible para evitar la suspensión de la cirugía del usuario.

PREOPERATORIO

 Fase previa

− Consulta Tratamiento quirúrgico

− Decisión

* Información

− Ventajas

− Inconvenientes

− Riesgos

− Expectativa/handicap

− Alternativas (acunpuntura, gimnasia, etc..)

* Valoración

* Decisión (aquí empieza el preoperatorio)

− Miedos y ansiedad

* Actividades para disminuir la ansiedad

− Información Escucha

− Enseñanza al paciente en cuanto a:

1− Ejercicios respiratorios:

o   Respiración diafragmática, cuyo objetivo es prevenir atelectasias (obstrucción),      dificultal al intercambio gaseosos etc.

o    Tos eficaz, cuyo objetivo es mantener los pulmones libres de secreciones.

2− Ejercicios miembros inferiores:

o   Flexión y extensión de piernas y pies

o   Rotación articulación del tobillo, cuyo objetivo es favorecer el retorno venoso y evitar atrofias musculares.

3− Movilización en cama:

o   Moverse ayudado de barandilla

o   Sentarse simulando limitaciones cuyo objetivo es prevenir complicaciones y estimular el peristaltismo

4− Hay casos excepcionales:

o   Amputación de un miembro, antes de operar deberíamos de enseñarle a andar con muletas.

* Preparación física para la intervención

− Valoración preoperatoria,

Objetivo: Detectar posibles lesiones o enfermedades que pueden condicionar el intra y postoperatorio.

− Estado nutricional

− Funcion cardiaca (ECG > 35 años)

− Estudio hematologico (leucos, htes., hto., VSG, coagulación etc..)

− Función respiratoria (RX tórax, si fuma o no, si es crónico o no etc..)

− Función renal (anestesia disminuye el peristaltismo y función renal)

− Equilibrio de líquidos y electrolitos.

* Actividades a hacer antes de la intervención

− Liquido y nutrición (a veces hay que administrar NPT ya que está desnutrido)

− Eliminación (facilitarla mediante enemas)

− Descanso (dar valium 5−10 mlgr. para facilitarle el sueño)

− Medicamentos (previos a la intervención)

− Objetos personales y prótesis (quitarlo todo)

CLASIFICACION DE LA CIRUGIA

* Según su objetivo

− Curativa (colecistectomia)

− Paliativa (vagotomia)

− Diagnostica (biopsia de ganglios axilares)

− Reconstructiva o reparadora (prótesis de rodilla)

− Estética (plastia nasal)

* Según el tiempo de realización

− Urgente

o   Urgencia inmediata (obstrucción intestinal, rotura de bazo etc..)

o   Urgencia relativa (hemorragia gástrica moderada 24/48h operar)

− Programada

o   Esencial (gastrectomia parcial, hay que hacerla)

o    Electiva (timpanoplastia, es necesaria para mejorar la calidad de vida)

o   Opcional (mamoplastia, por exceso de pecho o disminución, problemas psicológicos, estética, no es necesario hacerla)

* Según el grado de riesgo y complejidad

o   Cirugía menor (quiste sebáceo, se asocia con el tipo de anestesia que puede ser local o regional).

o    Cirugía mayor (implantación de prótesis de cadera, anestesia general).

TRANSOPERATORIO

COMO HA DE SER UN QUIROFANO

o   Superficies muy lisas, para evitar que se incruste el polvo, gérmenes y que sean fáciles de limpiar.

o    Bien iluminado

o    Suelo resistente y preparado para una buena limpieza

o    Las puertas no han de ser de vaivén

o   Conservar una temperatura no muy caliente, más bien ha de ser tirando a fría y con un 60% de humedad para facilitar al paciente que no se le resequen las mucosas ni se deshidrate.

* Condiciones para una correcta posición operatoria

− Exposición zona operatoria

− Acceso vía E.V. y monitorización

− Evitar compresiones torácicas y circulatorias

− Prevención de VPP (ulceras por presión en intervenciones que duran muchas horas)

− Respeto e intimidad

* TIPOS DE ANESTESIA

* Anestesia general: Estado reversible de depresión del SNC caracterizado por: Hipnosis, analgesia, relajación muscular, protección neurovegetativa (que no lesione) Periodos de la anestesia general:

− Primer periodo:

Administración del fármaco E.V. Perdida de inconsciencia (somnolencia, mareo, taquipnea) pero hay irritabilidad muscular

− Segundo periodo:

Fase de inconsciencia Fase de relajación (Excitabilidad) (Intubación)

− Tercer periodo:

Fase de relajación Perdida de reflejos (Pérdida de audición) (Intervención)

− Cuarto periodo Accidente anestésico

(Exceso de anestésico etc.)

 Recuperación de la anestesia

o   Dependerá de la intervención

o   Una vez se ha desintubado

− Limpiar bien boca y faringe

− Control de constantes

− Posición de seguridad, para evitar:

o   Problemas respiratorios

o    Evitar caída de la lengua (tubo de mayo)

o    Prevenir las posibles caídas del paciente al suelo, ya que se mueve, no controla reflejos.

− Cuando ya se recupera, expulsa el tubo de mayo, hasta ese momento hay riesgo de vómito

* Anestesia loco−regional

− Infiltración local simple (inyección subcutánea, cuando uno se hace un corte)

− Aplicación tópica (mucosa dentistas)

− Infiltración regional (nervio, grupo nervioso)

* Anestesia raquídea

− Intratecal (L4−L5 mediante punción lumbar, hay contacto con el LCR)

− Epidural (no hay contacto con el LCR)

POSTOPERATORIO

REANIMACION (REA) O RECUPERACION (RECU)

Es donde se recibe al paciente en el postoperatorio inmediato. Son unidades de semiintensivo, en las cuales se debe controlar constantes vitales, cada 10 o 15 minutos, dejando pasar cada vez más tiempo.

También se controla:

− La posición del paciente, para evitar broncoaspiraciones (ponerlo en decúbito supino con la cabeza ladeada).

Excepción: en cataratas no ladear la cabeza y en otra operación que impida mover la cabeza hacia los lados.

− Control de drenajes, diuresis, redones, sueros, que no estén pinzados y que funcionen bien.

− Mirar las ordenes medicas, ritmo goteo, tipo de suero, hemoce o lactato ringer etc...

− Control de apósitos, si está manchado o no, si hay hemorragia interna o no (taquicardia, palidez etc..)

* Complicaciones en el postoperatorio inmediato

− Obstruccion respiratoria

− Caída de la lengua, poner tubo de mayo.

− Laringoespasmo, va relacionado a veces con el tipo de intubación, ya que el cuerpo extraño (laringo)

produce irritación con lo cual puede haber un laringoespasmo.

− Broncoaspiracion, por vómito, si no se le coloca en una posición adecuada.

− Hipoxia

− Anestesia: Colapso de vasos ya que se deprime el centro respiratorio.

− Depresión respiratoria Dependerá de las dosis de anestesia administrada.

− Dolor: Hay espasmos con lo cual se puede producir hipoxia.

− Obesidad: Son pacientes que suelen hacer complicaciones tanto respiratorias como circulatorias.

− Hemorragia / shock

− Trastornos en la coagulación, pacientes tratados con SINTROM, tienen más problemas a la hora de ser operados.

− Pacientes con infarto antiguo, que toman AAS

− Pacientes enolicos y además que toman AAS

− Fallo de integridad vascular, fallo de sutura suele ocurrir en obesos ya que se separa la sutura con facilidad.

Ej: diabéticos, padecen una enfermedad llamada microangiopatiadiabetica en la que se rompen pequeños capilares y producen hemorragias.

* Criterios para el alta de la unidad de reanimación

* Recuperación de la anestesia

− Anestesia general: Recuperación de reflejos, respuesta a estímulos, somnolencia,  desorientación y orientación.

− Anestesia epidural: Recuperación de todo, actividad motora, sentido de la posición, sensaciones térmicas,sensibilidad al dolor superficial, actividad del SNA.

− Anestesia regional: Recuperación movilización, sensibilidad parcial.

* Función respiratoria expontanea

* Estabilidad función cardiocirculatoria

* Nivel de conciencia

El paciente llega a la unidad o planta

* Intervención de enfermería en el postoperatorio a corto plazo

− Oxigenación

− Respiración diafragmática, tos productiva (al toser que se sujete la herida).

− Liquido y nutrición

− Peristaltismo a las 8h aproximadamente, hay que poner el fonendo en 4 zonas del estomago y escuchar durante un minuto en cada zona.

La dieta que seguirá será:

Agua Líquida Blanda Normal.

− Eliminación

− Renal: Primera micción a las 6−8 h. después de la intervención

− Intestinal: primera deposición a los 2−3 días de la intervención

− Movimiento

− Movilizaciones pasivas y activas

− Deambulación precoz: a las 24 h. cuanto antes se levante mejor, ya que al estar en la cama hay peligro de trombosis. Pasos a seguir para levantarse:

1− Incorporar la cama semifowler durante unos minutos.

2− Poner al paciente en fowler durante unos minutos

3− Sentarlo en la cama con los pies hacia abajo

4− Sentarlo en el sillón

5− Deambulación por la habitación

6− Deambulación por los pasillos

* Intervención de enfermería en el postoperatorio a largo plazo

− Educación al paciente y familia en cuanto a:

− Cuidado de la herida quirúrgica

− Tratamiento farmacológico

− Actividad física y ejercicios recomendados

− Dieta recomendada

− Indicaciones relacionadas con la eliminación (melenas, micción dolorosa o no, incontinencia o no etc..)

* Problemas o molestias postoperatorias más habituales

o   Dolor: Valoración (garganta, incisión, articulares y musculares)

o    Hipotermia: Incidencia 60% (35ºC, palidez, piel fría y seca, bradicardia y disnea).

o   Hipertermia: Febrícula 24−48 h. (superior a 37,7ºC, persistencia indicativa de     problema)

o    Nauseas y vómitos: Problema frecuente (factores estimulantes, profilaxis, cuidados)

o   Retención urinaria: Pasadas 8−10 h. (estimular la micción, rebosamiento, Sondaje vesical

o    Distensión abdominal: Peristaltismo, (prevención en cirugía gastrointestinal, sondaje rectal)

o   Hipo: Irritación del nervio frénico

* Complicaciones en el postoperatorio a corto y largo plazo.

·         Respiratorias:

·         Neumonía: Inflamación pulmonar por infección

·          Atelectasia: Insuficiente expansión pulmonar

·          Vasculares (derivados de la no deambulación)

·          Flebitis: Inflamación venosa

·         Tromboflebitis: Inflamación venosa con formación de coágulos o trombos

·         Trombosis: Formación de un coagulo grande.

·          De la herida quirúrgica

·          Infección: Superficial (es la más frecuente), profunda.

·          Deshiscencia:

 Es cuando falla la sutura y se separan los bordes de la herida. La sutura por infección o porque los tejidos están muy deteriorados ej: quimioterapia, obesos, infección etc..

·         Visceración: Es cuando salen las vísceras por el punto de sutura.

·          Granuloma: Tumoración asociada al punto de sutura.