TUBERCULOSIS

FLUIDOTERAPIA EN PACIENTES CRITICOS

El agua resulta esencial para la sobrevida, mantenimiento y funcionamiento del organismo, por lo que en pacientes en condición crítica la terapia con fluidos es la piedra angular en el tratamiento de aquellos pacientes severamente deshidratados.

La terapia de fluidos permite tratar la deshidratación, la hipovolemia, los trastornos electrolíticos y algunas anormalidades de medio interno. Por medio de esta terapia se permite corregir el intercambio de agua desde el espacio vascular al espacio intersticial, la regulación de la presión sanguínea
y la hemodinamia en general, el equilibrio de electrolitos, pH sanguíneotisular, e incluso regular la temperatura corporal.

En la actualidad existe una gama y variedad enorme de fluidos a disposición de los clínicos, como también existe una gran gama de recomendaciones para efectuar la terapia de fluidos, tanto como en el tipo de fluido, el volumen a administrar, la velocidad de administración e incluso la vía de administración. Como regla general se recomienda hoy día realizar una terapia de fluidos individual basada en reglas generales, para luego monitorear cuidadosamente la evolución y respuesta del paciente a esa
terapia. En este apunte se aborda algunas de esas reglas generales en
relación a cuadros específicos que requieren terapia de fluidos como una
parte fundamental de la terapia medica.

Tipos de fluidos:

Los fluidos pueden clasificarse en cristaloides y coloides. En términos generales, las soluciones cristaloides contienen electrolitos capaces de entrar a todos los compartimentos corporales (vascular, intersticial e intracelular). Las soluciones coloidales contienen sustancias de alto peso molecular, que quedan restringidas al compartimento vascular; tienen influencia osmótica, lo que se traduce en entrada de agua a la red vascular, y consecuentemente, aumento de la presión y volemia.


Los coloides son los fluidos de elección, para ser administrados en shock hipotensivo, y en casos de severa hipoalbuminemia (< 1,5 g/dl). Dentro de las sustancias coloidales, las más utilizadas son: plasma (plasma congelado o plasma fresco congelado), gelatinas (Haemacell) y polisacáridos
(Dextran 40, Dextran 70, Hetastarch).
En nuestra práctica diaria, debemos tratar pacientes con distintos cuadros clínicos, que presentan necesidades individuales de reposición de fluidos. A continuación detallo brevemente, los sueros cristaloides de elección en el tratamiento de los principales signos y cuadros clínicos a los que nos vemos enfrentados.

Fluidoterapia en Enfermedades Gastrointestinales:


El tracto gastrointestinal es de vital importancia en la mantención del normal balance de fluidos y electrolitos corporales. Aproximadamente el 75% de los fluidos que ingresan al tracto gastrointestinal (GI) se derivan de secreciones gastrointestinales, más que de la ingesta diaria. Por lo tanto, cualquier patología del tracto digestivo que involucre la pérdida o secuestro de fluidos ricos en electrolitos, alterará rápidamente el balance corporal.

Vómitos:
Las consecuencias metabólicas varían dependiendo del volumen y composición de los fluidos eliminados, y de la frecuencia de su presentación. Usualmente, vómitos leves-moderados, de corta duración no producen
desbalances de ácido-base y/o electrolíticos importantes. La principal y más frecuente anormalidad, es la deshidratación debida a la pérdida de grandes volúmenes de fluidos; y a la incapacidad de beber agua en cantidad suficiente, para suplir las necesidades de mantención.

La hipokalemia es una de las anormalidades electrolíticas más importantes frente a vómitos severos y frecuentes, debido a que las secreciones gástricas son ricas en potasio (10-20 mEq/lt.).
Este cuadro puede verse agravado por anorexia (no ingesta de potasio), y por mecanismos renales que tienden a revertir la deshidratación. Por ejemplo: la aldosterona, liberada en respuesta a la deplesión de volumen, actúa sobre el túbulo distal promoviendo la reabsorción de sodio (intercambiándolo por potasio).

Hipocloremia ocurre secundario a vómitos, por la pérdida directa de secreciones ricas en cloro. Una severa hipokalemia, puede exacerbar la hipocloremia, debido a la reducción en la reabsorción de fosfato, a nivel del

túbulo distal.

Hiponatremia podría producirse, en forma secundaria, a la liberación de hormona antidiurética, la cual produce un aumento en la reabsorción de agua en los ductos colectores. El reemplazo de los déficits de fluidos, por agua de bebida (libre de electrolitos) puede aumenta la hiponatremia.
Los desbalances ácido-base que se producen en forma secundaria a
vómitos persistentes, pueden manifestarse como alcalosis metabólica o
acidosis metabólica.

La alcalosis metabólica se debería a la pérdida neta de ácido clorhídrico, y sería la consecuencia metabólica, teóricamente, más lógica. Sin embargo, lo más frecuente de observar es acidosis metabólica, debido
a una pérdida de iones bicarbonato (contenido duodenal), deshidratación, azotemia pre-renal y acidosis láctica (asociada a hipoperfusión e hipoxia). Para la elección de un suero a administrar, lo ideal sería medir las concentraciones séricas de potasio, sodio, cloro, pH, presión de dióxido de carbono (PCO2). En ausencia de esta información, los sueros de elección frente a vómitos profusos y frecuentes, son sueros Ringer-Lactato y Poliiónico; principalmente por suplir potasio.

Diarrea:
En cuadros de diarrea, el volumen fecal, tipo de electrolitos y alteraciones ácido-base, están influenciados por la duración, severidad y mecanismos que producen la diarrea. La deshidratación es una de las complicaciones metabólicas más frecuentes, y puede incluso llevar a falla circulatoria, shock y muerte. Los
mecanismos fisiopatológicos de la diarrea, influyen en el tipo de desbalance electrolítico. Por ejemplo, hipernatremia es más probable en cuadros de diarrea osmótica, más que secretoria.
La diarrea secretoria (por enterotoxinas bacterianas) se asocia a pérdidas isotónicas de volumen (sodio y potasio principalmente).


En diarrea osmótica, además del sodio, otros solutos atrapan agua en las fecas. Una desproporcionada pérdida de agua, con relación al sodio, puede producir hipernatremia. Las diarreas secretorias producen mayores pérdidas de fluidos y electrolitos, comparadas con otros tipos de diarrea.
Independientemente del tipo de diarrea, la hipokalemia es el disturbio electrolítico más común; por lo tanto los fluidos de elección son Ringer Lactato y Poliiónico.

Pancreatitis aguda:
Los desbalances electrolíticos presentes en cuadros de pancreatitis aguda se atribuyen a pérdidas asociadas a vómitos y secuestro de fluidos en las asas intestinales. Puede producirse hipokalemia e hiponatremia, e incluso en algunos casos, hipocalcemia leve o moderada.
El fluido de elección, en el tratamiento de pancreatitis aguda, es Ringer-Lactato porque proporciona ambos electrolitos y además, es un agente alcalinizante.

Insuficiencia hepática (aguda y crónica):
En falla hepática aguda, las concentraciones séricas de electrolitos tienden a mantenerse en rangos normales. En falla hepática crónica las alteraciones más comunes son hipokalemia e hipernatremia.
Los sueros de elección son isotónicos y limitados en el contenido de lactato. Es recomendable la suplementación con cloruro de potasio (20 - 30 mEq/lt), especialmente en los cuadros crónicos. Mantener los niveles de potasio dentro de los valores normales, contribuye a evitar la encefalopatía hepática; y especialmente en el caso de los gatos, las miopatías.
Es muy importante utilizar sueros glucosados (5% y/o 10%) para minimizar el trabajo hepático, con relación al metabolismo energético. En algunos casos puede presentarse hipoglicemia como reflejo de sepsis,
endotoxemia y/o incapacidad de movilizar reservas hepáticas de glicógeno.

Insuficiencia Renal Aguda o Crónica descompensada:

Aunque no es un signo patognomónico, los pacientes que cursan con daño renal masivo agudo o reagudizado, presentan anuria u oliguria. El realizar fluidoterapia adecuada y agresiva, además de intentar revertir el cuadro, en muchas ocasiones ayuda a diferenciar pacientes con falla prerenal (Ej deshidratación o hipotensión severa). Ante la posibilidad de que el paciente anúrico u oligúrico, presente hipernatremia concomitante, el suero de elección es el glucosalino (glucosa 2,5% y cloruro de sodio 0,45%), a un ritmo de 90 ml/kg/hr. Si es posible no utilice sueros Ringer-Lactato o Poliiónico, debido a que ambos contienen
potasio, y frecuentemente este tipo de pacientes presentan hiperkalemia. El paciente debe ser monitoreado constantemente, especialmente en su capacidad de producir orina. Lo anterior, con el objeto de evitar
sobrehidratación, edema pulmonar y sobrecarga cardíaca. Para cuantificar la producción de orina, inserte una sonda uretral y considere oliguria si la producción de orina es < 0.25 ml/kg/hr.

Si no se verifica micción dentro de la primera hora de rehidratación agresiva, emple diuréticos del tipo Furosemida (2 - 6 mg/kg/8 hrs) vía endovenosa. Si el paciente no aumenta su producción de orina por sobre los 2 ml/kg/hr; considere la administración conjunta de furosemida y dopamina.
La dosis de dopamina recomendada es de 5 ug/kg/min vía endovenosa. Al diluir 250 mg de dopamina en 500 ml de suero, se obtiene una concentración de 50 ug/ml, es decir la dosis para un paciente de 10 Kg de peso, en cada ml de suero que se administre. Ahora sólo restará, dependiendo del equipo de infusión utilizado (adulto o pediátrico), calcular el número de gotas que equivalen a 1 ml, e infundirlo en un minuto. Teniendo clara nuestra elección del suero a administrar a un paciente específico, en base a la fisiopatología de la enfermedad que presenta, debemos calcular la cantidad, frecuencia y velocidad de su administración.
Para calcular la cantidad diaria de fluidos que debe administrar a su
paciente considere: Porcentaje de deshidratación clínica:



Porcentaje Signos Clínicos
deshidratación
< 5 % No detectable
5 – 6 % Leve pérdida de elasticidad cutánea
6 – 8 % Claro retardo en el retorno del pliegue cutáneo

Leve aumento del tiempo de llene capilar
Ojos levemente hundidos en sus órbitas
Mucosas pueden estar secas
10 – 12 % Pliegue cutáneo no retorna a su posición

Marcado retardo en el tiempo de llene capilar
Ojos claramente hundidos en sus órbitas

Mucosas secas
Probables signos de shock (taquicardia, extremidades
frías, pulso rápido y leve)
12 – 15 % Signos marcados de shock
Muerte inminente



A) Deshidratación: Para calcular la cantidad de fluidos a reponer por concepto de deshidratación (reposición de pérdidas) aplique la siguiente fórmula:
% de deshidratación X Peso Paciente (kg) = litros
B) Mantención: Para el cálculo de los fluidos de mantención, que deben ser
suministrados diariamente, considere: 40 - 60 ml/kg/día
, asumiendo el valor inferior en pacientes adultos y de talla grande, y el
valor superior en cachorros y animales pequeños.
C) Pérdidas: Idealmente, para calcular la cantidad de fluidos a reponer por
concepto de pérdidas (Ej vómitos, diarrea, micción, etc.), estos debieran ser
medidos por algún sistema estandarizado. Un buen método, es cubrir el piso
de la jaula con material absorbente y al momento de cambiarlo, pesarlo
para calcular, en forma aproximada el volumen de pérdidas. De no ser
posible lo anterior, se puede asumir una pérdida promedio de 30 - 40
ml/kg/día.
Resumiendo, para calcular la cantidad total de fluidos a administrar a un
paciente, debemos sumar la cantidad de fluidos a reponer por concepto de
deshidratación que presenta, mantención y pérdidas. Posteriormente, en
forma diaria, será necesario reevaluar el grado de deshidratación clínica y
pérdidas, para modificar la cantidad de fluidos a entregar.
Cuando ya hemos calculado el volumen total de líquidos a reponer,
durante el primer día de tratamiento, debemos calcular la velocidad de
administración de estos fluidos en 24 horas. En el caso de un paciente en
estado de shock, la velocidad de administración de fluidos puede ser tan
rápida como 80 - 90 ml/kg/hora (perros) y 50 - 55 ml/kg/hora (gatos).
Sin embargo, en pacientes más estables la velocidad de infusión debe ser
menor para permitir una adecuada redistribución del líquido suministrado.
En promedio, la velocidad de administración de cristaloides ideal es 30 -
40 ml/kg/hora.

Los equipos de infusión de sueros, que se comercializan en nuestro país,
son de uso humano y tienen dos presentaciones:
- adulto: 10 - 20 gotas equivalen a 1 ml

- pediátrico: 60 gotas equivalen a 1 ml
En el Hospital de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad
de Chile, utilizamos los equipos de infusión pediátricos en la fluidoterapia de
gatos y perros < de 10 Kg de peso; y en forma obligatoria, en la
fluidoterapia de cachorros felinos y caninos.
Para llevar un buen control de los fluidos administrados y evitar errores
de sub o sobredosificación, es necesario realizar los cálculos de los fluidos a
administrar diariamente, expresando esa cantidad en ml/día; ml/hora y
gotas/minuto. Esto que pareciera ser engorroso inicialmente, con la práctica
se hace más fácil de calcular y les evitará el riesgo de producir edema
pulmonar por una administración excesiva y/o a alta velocidad; o en el caso
contrario, retardar el efecto terapeútico de la fluidoterapia, por una
subestimación de ella.
Una buena forma de controlar la velocidad de infusión es colocar una
cinta de papel adhesivo en la botella de suero, y marcar en ella la cantidad
de suero que debe ingresar cada 30 minutos o 60 minutos.
En la administración constante y frecuente de fluidos, es ideal la
utilización de bránulas intravenosas. Si estos dispositivos son
adecuadamente insertos y controlados pueden permanecer viables hasta por
tres días. Para lograr esto es conveniente revisar, al menos 3 veces al día,
los vendajes y la presencia de edema subcutáneo.
Para mantener la permeabilidad del catéter, este debe ser lavado con
una solución de heparina (1.000 UI/250 - 500 ml de suero fisiológico) 2 a 3
veces al día.

TENDIDO DE CAMA CLINICA

CONCEPTO:

Procedimiento que se realiza para prepara la cama clínica en diferentes situaciones.

OBJETIVOS:

 Ofrecer, seguridad desde el punto de vista bacteriológico

 Proporcionar bienestar físico

 Facilitar la movilización del paciente

 Fomentar hábitos higiénicos en el paciente

TIPOS DE TENDIDO DE CAMA

CAMA CERRADA: Cuando esta se encuentra desocupada hasta antes del ingreso del paciente

CAMA ABIERTA: Cuando se prepara al paciente que esta en condiciones de deambular, se distingue de la cama cerrada por los cambios en la ropa que cubre el paciente

CAMA POSOPERATORIA O DE RECUPERACION: Cuando se prepara para recibir a un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente.

CAMA CON PACIENTE: Cuando se prepara la cama mientras el paciente se encuentra en ella

TECNICAS DE TENDIDO DE CAMA

Equipo:

Cama clínica

Colchón

Silla

2 sabanas estándar

Sabana clínica

Cobertor

Colcha

Almohada.

CAMA CERRADA

1.  Lavarse las manos y preparar el equipo

2.    Integrar el equipo y colocarlo en forma inversa a su utilización, sobre la silla de la unidad del paciente, previa colocación de la almohada

3.    Colocar la sabana a partir de la parte media superior del colchón y deslizarla hacia el nivel extremo inferior de este

4.    Fijar la sabana en la esquina externa superior del colchón mediante una cartera

5.    Colocar el hule clínico sobre el tercio medio del colchón y sobre este la sabana clínica, procurando fijarla por debajo de los bordes superior e inferior del hule

6.    Introducir los sobrantes de las tres piezas colocadas por debajo del colchón

7.    Pasar al lado contrario de la cama y llevar a cabo los pasos anteriores utilizados para fijar la ropa.

8.    Colocar la sabana superior sobre el colchón a partir del borde medio superior y sobre esta a 15 ó 25c cm. Hacia abajo, el cobertor.

9.    Doblar el borde superior del extremo correspondiente de la sabana; a este doblez se la llama “cortesía”.

10. Colocar la colcha en la parte media superior del colchón y deslizarla hacia abajo y hacer carteras en esquinas externas inferiores del colchón.

11. Introducir extremos sobrantes por debajo del colchón en ambos lados.

12. Vestir almohadas y colocarlas en la cabecera procurando que queden cubiertas con la parte superior de la colcha.

CAMA ABIERTA

A partir de la cama cerrada, realizar los siguientes pasos:

1.    Retirar la mesa puente o de noche.

2.    Aflojar la ropa superior de la cama (colcha, cobertor y sabana clínica“móvil”).

3.    Colocar las almohadas en la parte inferior de la cama.

4.    Llevar el borde superior de la colcha por debajo del cobertor y hacer el doblez de “cortesía” con el extremo superior de la sabana.

5.    Deslizar estas piezas hacia el tercio inferior del colchón en forma de acordeón.

6.    Colocar almohada y mesa de puente o de noche en los sitios Correspondientes.

CAMA CON PACIENTE

1.         Integrar el equipo y colocarlo en orden inverso al que se va a usar,  sobre la silla, previa colocación de almohada.

2.         Retirar la mesa puente o de noche y colocar la silla hacia la piecera de la cama.

3.         Aflojar toda la ropa de cama por el lado contrario al que se encuentra      el buró o la mesa de noche.

4.         Retirar pieza por pieza doblando o enrollando según el caso y

         colocarlas en el tánico o sobre el respaldo de la silla si es que van a                                 cambiarse por piezas limpias. Nunca depositar la ropa de cama en el suelo

5.         Realizar aseo de cama conforme a los pasos señalados en el aseo de la unidad del paciente

6.         Seguir pasos del 2 al 9, de la parte correspondiente a la cama cerrada

7.         Vestir la almohada y colocársela al paciente.

CAMA POSOSPERATORIA O DE RECUPERACION

1.    Seguir los pasos del 1 al 6 del tendido de cama abierta

2.    Seguir los pasos del 2 al 9 del tendido de cama cerrada

3.    Doblar el extremo inferior sobrante de la ropa de la superficie de la cama

4.    Doblar en forma de acordeón, o triangulo la ropa que cubrirá al paciente, hacia el lado opuesto de la entrada de la unidad del paciente

5.    Colocar la almohada en forma vertical sobre la cara anterior de la cabecera de la cama y aplicar calor por medios físicos sobre la superficie de esta

6.    Colocar la mesa puente o de noche, silla y buró de tal forma que no impida el traslado del paciente del carro o camilla a la cama clínica.

PACIENTE QUIRÚRGICO

EL PROCESO QUIRURGICO 

* Objetivo:

Establecer los lineamientos y acciones a seguir para brindar la atención oportuna, eficiente y  con calidez a los pacientes que recibirán tratamiento quirúrgico.

Mejorar la calidad de vida del paciente

− El proceso quirúrgico puede ser:

− Obligado: Ya que depende la vida o la compromete

− Opcional: El paciente decide entre tratamiento quirúrgico o médico

− No inmediato: Cuando no urge operar en aquel momento, es decir, se puede esperar.

La fase más importante en el proceso quirúrgico es el preoperatorio, aunque el transoperatorio, y postoperatorio también son importantes.

Políticas de operación y normas.

·         Todos los usuarios que sean intervenidos quirúrgicamente deberán contar con la Hoja de autorización de cirugía.

·         Ningún usuario podrá ingresar a procedimiento quirúrgico si no cuenta con ayuno necesario.

·         Todos los usuarios con problemas legales permanecerán custodiados las 24 hrs. tanto en quirófano como en hospitalización.

·         Todos los usuarios con patologías psiquiatricas y neurológicas deberán accesar al área de Preanestesia y recuperación con un familiar.

·         Todos los usuarios a su ingreso al área quirúrgica deberán contar con aseo general.

·         Todos los usuarios a su ingreso al área de Preanestesia deberán ingresar sin prótesis dentales, móviles, lentes de contacto, ropa interior, uñas largas y/o maquilladas.

·         El traslado del usuario dentro de la unidad quirúrgica deberá ser con la enfermera responsable y/o camillero.

·         Todos los usuarios de la unidad quirúrgica deberán contar con una valoración preanestésica no mayor a 3 meses.

·         A todos los usuarios programados para cirugía se les asignara un anestesiólogo desde el día previo.

·         En caso de inasistencia del anestesiólogo asignado, el jefe de la División de Anestesia reasignara o reubicara al personal de anestesiología disponible para evitar la suspensión de la cirugía del usuario.

PREOPERATORIO

 Fase previa

− Consulta Tratamiento quirúrgico

− Decisión

* Información

− Ventajas

− Inconvenientes

− Riesgos

− Expectativa/handicap

− Alternativas (acunpuntura, gimnasia, etc..)

* Valoración

* Decisión (aquí empieza el preoperatorio)

− Miedos y ansiedad

* Actividades para disminuir la ansiedad

− Información Escucha

− Enseñanza al paciente en cuanto a:

1− Ejercicios respiratorios:

o   Respiración diafragmática, cuyo objetivo es prevenir atelectasias (obstrucción),      dificultal al intercambio gaseosos etc.

o    Tos eficaz, cuyo objetivo es mantener los pulmones libres de secreciones.

2− Ejercicios miembros inferiores:

o   Flexión y extensión de piernas y pies

o   Rotación articulación del tobillo, cuyo objetivo es favorecer el retorno venoso y evitar atrofias musculares.

3− Movilización en cama:

o   Moverse ayudado de barandilla

o   Sentarse simulando limitaciones cuyo objetivo es prevenir complicaciones y estimular el peristaltismo

4− Hay casos excepcionales:

o   Amputación de un miembro, antes de operar deberíamos de enseñarle a andar con muletas.

* Preparación física para la intervención

− Valoración preoperatoria,

Objetivo: Detectar posibles lesiones o enfermedades que pueden condicionar el intra y postoperatorio.

− Estado nutricional

− Funcion cardiaca (ECG > 35 años)

− Estudio hematologico (leucos, htes., hto., VSG, coagulación etc..)

− Función respiratoria (RX tórax, si fuma o no, si es crónico o no etc..)

− Función renal (anestesia disminuye el peristaltismo y función renal)

− Equilibrio de líquidos y electrolitos.

* Actividades a hacer antes de la intervención

− Liquido y nutrición (a veces hay que administrar NPT ya que está desnutrido)

− Eliminación (facilitarla mediante enemas)

− Descanso (dar valium 5−10 mlgr. para facilitarle el sueño)

− Medicamentos (previos a la intervención)

− Objetos personales y prótesis (quitarlo todo)

CLASIFICACION DE LA CIRUGIA

* Según su objetivo

− Curativa (colecistectomia)

− Paliativa (vagotomia)

− Diagnostica (biopsia de ganglios axilares)

− Reconstructiva o reparadora (prótesis de rodilla)

− Estética (plastia nasal)

* Según el tiempo de realización

− Urgente

o   Urgencia inmediata (obstrucción intestinal, rotura de bazo etc..)

o   Urgencia relativa (hemorragia gástrica moderada 24/48h operar)

− Programada

o   Esencial (gastrectomia parcial, hay que hacerla)

o    Electiva (timpanoplastia, es necesaria para mejorar la calidad de vida)

o   Opcional (mamoplastia, por exceso de pecho o disminución, problemas psicológicos, estética, no es necesario hacerla)

* Según el grado de riesgo y complejidad

o   Cirugía menor (quiste sebáceo, se asocia con el tipo de anestesia que puede ser local o regional).

o    Cirugía mayor (implantación de prótesis de cadera, anestesia general).

TRANSOPERATORIO

COMO HA DE SER UN QUIROFANO

o   Superficies muy lisas, para evitar que se incruste el polvo, gérmenes y que sean fáciles de limpiar.

o    Bien iluminado

o    Suelo resistente y preparado para una buena limpieza

o    Las puertas no han de ser de vaivén

o   Conservar una temperatura no muy caliente, más bien ha de ser tirando a fría y con un 60% de humedad para facilitar al paciente que no se le resequen las mucosas ni se deshidrate.

* Condiciones para una correcta posición operatoria

− Exposición zona operatoria

− Acceso vía E.V. y monitorización

− Evitar compresiones torácicas y circulatorias

− Prevención de VPP (ulceras por presión en intervenciones que duran muchas horas)

− Respeto e intimidad

* TIPOS DE ANESTESIA

* Anestesia general: Estado reversible de depresión del SNC caracterizado por: Hipnosis, analgesia, relajación muscular, protección neurovegetativa (que no lesione) Periodos de la anestesia general:

− Primer periodo:

Administración del fármaco E.V. Perdida de inconsciencia (somnolencia, mareo, taquipnea) pero hay irritabilidad muscular

− Segundo periodo:

Fase de inconsciencia Fase de relajación (Excitabilidad) (Intubación)

− Tercer periodo:

Fase de relajación Perdida de reflejos (Pérdida de audición) (Intervención)

− Cuarto periodo Accidente anestésico

(Exceso de anestésico etc.)

 Recuperación de la anestesia

o   Dependerá de la intervención

o   Una vez se ha desintubado

− Limpiar bien boca y faringe

− Control de constantes

− Posición de seguridad, para evitar:

o   Problemas respiratorios

o    Evitar caída de la lengua (tubo de mayo)

o    Prevenir las posibles caídas del paciente al suelo, ya que se mueve, no controla reflejos.

− Cuando ya se recupera, expulsa el tubo de mayo, hasta ese momento hay riesgo de vómito

* Anestesia loco−regional

− Infiltración local simple (inyección subcutánea, cuando uno se hace un corte)

− Aplicación tópica (mucosa dentistas)

− Infiltración regional (nervio, grupo nervioso)

* Anestesia raquídea

− Intratecal (L4−L5 mediante punción lumbar, hay contacto con el LCR)

− Epidural (no hay contacto con el LCR)

POSTOPERATORIO

REANIMACION (REA) O RECUPERACION (RECU)

Es donde se recibe al paciente en el postoperatorio inmediato. Son unidades de semiintensivo, en las cuales se debe controlar constantes vitales, cada 10 o 15 minutos, dejando pasar cada vez más tiempo.

También se controla:

− La posición del paciente, para evitar broncoaspiraciones (ponerlo en decúbito supino con la cabeza ladeada).

Excepción: en cataratas no ladear la cabeza y en otra operación que impida mover la cabeza hacia los lados.

− Control de drenajes, diuresis, redones, sueros, que no estén pinzados y que funcionen bien.

− Mirar las ordenes medicas, ritmo goteo, tipo de suero, hemoce o lactato ringer etc...

− Control de apósitos, si está manchado o no, si hay hemorragia interna o no (taquicardia, palidez etc..)

* Complicaciones en el postoperatorio inmediato

− Obstruccion respiratoria

− Caída de la lengua, poner tubo de mayo.

− Laringoespasmo, va relacionado a veces con el tipo de intubación, ya que el cuerpo extraño (laringo)

produce irritación con lo cual puede haber un laringoespasmo.

− Broncoaspiracion, por vómito, si no se le coloca en una posición adecuada.

− Hipoxia

− Anestesia: Colapso de vasos ya que se deprime el centro respiratorio.

− Depresión respiratoria Dependerá de las dosis de anestesia administrada.

− Dolor: Hay espasmos con lo cual se puede producir hipoxia.

− Obesidad: Son pacientes que suelen hacer complicaciones tanto respiratorias como circulatorias.

− Hemorragia / shock

− Trastornos en la coagulación, pacientes tratados con SINTROM, tienen más problemas a la hora de ser operados.

− Pacientes con infarto antiguo, que toman AAS

− Pacientes enolicos y además que toman AAS

− Fallo de integridad vascular, fallo de sutura suele ocurrir en obesos ya que se separa la sutura con facilidad.

Ej: diabéticos, padecen una enfermedad llamada microangiopatiadiabetica en la que se rompen pequeños capilares y producen hemorragias.

* Criterios para el alta de la unidad de reanimación

* Recuperación de la anestesia

− Anestesia general: Recuperación de reflejos, respuesta a estímulos, somnolencia,  desorientación y orientación.

− Anestesia epidural: Recuperación de todo, actividad motora, sentido de la posición, sensaciones térmicas,sensibilidad al dolor superficial, actividad del SNA.

− Anestesia regional: Recuperación movilización, sensibilidad parcial.

* Función respiratoria expontanea

* Estabilidad función cardiocirculatoria

* Nivel de conciencia

El paciente llega a la unidad o planta

* Intervención de enfermería en el postoperatorio a corto plazo

− Oxigenación

− Respiración diafragmática, tos productiva (al toser que se sujete la herida).

− Liquido y nutrición

− Peristaltismo a las 8h aproximadamente, hay que poner el fonendo en 4 zonas del estomago y escuchar durante un minuto en cada zona.

La dieta que seguirá será:

Agua Líquida Blanda Normal.

− Eliminación

− Renal: Primera micción a las 6−8 h. después de la intervención

− Intestinal: primera deposición a los 2−3 días de la intervención

− Movimiento

− Movilizaciones pasivas y activas

− Deambulación precoz: a las 24 h. cuanto antes se levante mejor, ya que al estar en la cama hay peligro de trombosis. Pasos a seguir para levantarse:

1− Incorporar la cama semifowler durante unos minutos.

2− Poner al paciente en fowler durante unos minutos

3− Sentarlo en la cama con los pies hacia abajo

4− Sentarlo en el sillón

5− Deambulación por la habitación

6− Deambulación por los pasillos

* Intervención de enfermería en el postoperatorio a largo plazo

− Educación al paciente y familia en cuanto a:

− Cuidado de la herida quirúrgica

− Tratamiento farmacológico

− Actividad física y ejercicios recomendados

− Dieta recomendada

− Indicaciones relacionadas con la eliminación (melenas, micción dolorosa o no, incontinencia o no etc..)

* Problemas o molestias postoperatorias más habituales

o   Dolor: Valoración (garganta, incisión, articulares y musculares)

o    Hipotermia: Incidencia 60% (35ºC, palidez, piel fría y seca, bradicardia y disnea).

o   Hipertermia: Febrícula 24−48 h. (superior a 37,7ºC, persistencia indicativa de     problema)

o    Nauseas y vómitos: Problema frecuente (factores estimulantes, profilaxis, cuidados)

o   Retención urinaria: Pasadas 8−10 h. (estimular la micción, rebosamiento, Sondaje vesical

o    Distensión abdominal: Peristaltismo, (prevención en cirugía gastrointestinal, sondaje rectal)

o   Hipo: Irritación del nervio frénico

* Complicaciones en el postoperatorio a corto y largo plazo.

·         Respiratorias:

·         Neumonía: Inflamación pulmonar por infección

·          Atelectasia: Insuficiente expansión pulmonar

·          Vasculares (derivados de la no deambulación)

·          Flebitis: Inflamación venosa

·         Tromboflebitis: Inflamación venosa con formación de coágulos o trombos

·         Trombosis: Formación de un coagulo grande.

·          De la herida quirúrgica

·          Infección: Superficial (es la más frecuente), profunda.

·          Deshiscencia:

 Es cuando falla la sutura y se separan los bordes de la herida. La sutura por infección o porque los tejidos están muy deteriorados ej: quimioterapia, obesos, infección etc..

·         Visceración: Es cuando salen las vísceras por el punto de sutura.

·          Granuloma: Tumoración asociada al punto de sutura.