FÁRMACOS Y EMBARAZO

1.1. Introducción

El embarazo representa un problema terapéutico único porque hay dos

pacientes involucrados, la madre y el feto. Así, una enfermedad materna puede

beneficiarse con una determinada actitud terapéutica que a su vez puede ser perjudicial

para el feto. Sin embargo, la práctica clínica coincide en que es preferible

el beneficio de la madre, aunque intentando siempre minimizar los efectos

adversos sobre el feto. Hoy en día, con los avances terapéuticos y el conocimiento

de las enfermedades es frecuente que pacientes con patologías importantes lleguen

a la edad reproductiva y sea más frecuente la asociación entre enfermedades

y embarazo. La mayor supervivencia y el mejor control de los trastornos

médicos permiten que la mujer conciba, y el mejor manejo médico hace posible

la supervivencia de la madre y del feto.

Sin embargo, la escasez de estudios realizados para observar el efecto de los
fármacos sobre el feto dificulta a su vez la prescripción de fármacos. Se estima que
el riesgo de malformaciones congénitas de cualquier tipo está en torno al 5%. La
etiología de estas malformaciones se desconoce en la mayoría de los casos, aunque
se sabe que la exposición durante el embarazo a factores ambientales y fármacos
están claramente implicados; sin embargo, el hecho de que cualquier nuevo fármaco
pueda ser teratógeno hace necesario el desarrollo de métodos y actitudes eficaces
para prevenir la exposición fetal. Además de los riesgos asociados con la exposición
fetal a fármacos potencialmente teratógenos, existe un riesgo asociado a la
falta de información sobre los posibles efectos adversos de los fármacos utilizados,
que puede llevar tanto a la aparición de abortos como a la supresión de determinados
tratamientos que son imprescindibles durante el embarazo.
La información actual sobre el uso de fármacos durante el embarazo y sus
riesgos incluye datos procedentes de tres tipos de estudios:


1. Comunicaciones en la literatura de casos únicos aislados o esporádicos.
2. Estudios de casos-controles.
3. Estudios de cohortes.
La valoración de los riesgos durante el embarazo se basa sobre todo en los
casos comunicados.

1.2. Clasificación del riesgo fetal de la FDA
Con el fin de proporcionar información a los médicos para la interpretación
de los riesgos asociados a la prescripción de determinados fármacos durante el
embarazo y la lactancia, la FDA, la agencia reguladora del uso de medicamentos
en los Estados Unidos de Norteamérica, estableció un sistema de clasificación de
los fármacos basándose en los datos obtenidos en estudios humanos y animales,
agrupando en cinco grupos de riesgo según el tipo y consistencia de los datos. Así
los fármacos agrupados en A se consideran como fármacos de uso seguro durante
el embarazo, mientras que en el grupo X se encuentran aquéllos contraindicados
durante el periodo de gestación debido a su comprobada teratogenicidad. No
obstante, el resultado final de este sistema de estratificación es ambiguo y de difícil
interpretación y ha sido objeto de gran controversia. En la tabla 30.1 se expone

la clasificación del riesgo fetal de los fármacos según la FDA.

1.3. Alteraciones farmacocinéticas durante el embarazo
Durante el embarazo hay cambios fisiológicos que se traducen en alteraciones
en la farmacocinética de los medicamentos y que ocasionalmente pueden
revestir alguna relevancia clínica.
1.3.1. Absorción
pH de la saliva. Durante el embarazo disminuyen los valores de pH, sobre
todo en presencia de hiperemesis. Esto puede afectar la penetración de fármacos
administrados por vía sublingual.
Hipoacidez del estómago. En los primeros 6 meses del embarazo el pH
gástrico de la embarazada puede ser hasta un 40% menor que el de la mujer no
embarazada.
Motilidad intestinal. El aumento de los niveles de progesterona puede ser responsable
de la disminución de la motilidad intestinal. Esto permite que los fármacos
puedan permanecer un mayor tiempo en contacto con la superficie de absorción.
Gasto cardíaco y flujo sanguíneo. Se incrementan durante la gestación,
por lo que también se incrementa el transporte del fármaco a nivel periférico y la
absorción de los fármacos administrados por aerosol pulmonar. Así mismo la
hiperventilación hace que en las gestantes exista una mayor velocidad de transporte
de los fármacos a través de la membrana alveolar, lo que hay que tener en
cuenta a la hora de administrar medicamentos por vía inhalatoria.
1.3.2. Distribución
Consiste en la diseminación de los fármacos a los diferentes tejidos y líquidos
corporales. Los factores que pueden modificarla durante el embarazo son los
siguientes:
Velocidad de perfusión. Determinada principalmente por el gasto cardíaco,
el cual aumenta en aproximadamente el 30% desde la mitad del segundo semestre
del embarazo hasta el término. De esta manera la llegada del fármaco a la placenta
se ve favorecida y por lo tanto su traspaso al feto.
Volumen de distribución. El agua corporal total aumenta desde 25 l al
comienzo del embarazo hasta 33 l al término de éste. El líquido extracelular se

incrementa en alrededor del 25%. La distribución de los fármacos en un volumen

fisiológico mayor implica que la administración aguda de una dosis única probablemente
resulte en una menor concentración plasmática del medicamento en las
mujeres embarazadas frente a las no embarazadas.
Unión a proteínas plasmáticas. La mayoría de las drogas se transportan unidas
a la albúmina plasmática. Durante el embarazo la capacidad de transporte está
reducida por la disminución del contenido de proteínas plasmáticas en aproximadamente
10 g/l. Así, si un fármaco con alto porcentaje de unión a la albúmina se administra
a la madre en las primeras etapas del embarazo, cuando las concentraciones de
albúmina fetal son considerablemente menores que en el plasma materno, la fracción
libre de droga (farmacológicamente activa) en el feto será mayor y las posibilidades
de efectos tóxicos también. Con el transcurso del embarazo, el feto va alcanzando
niveles plasmáticos de albúmina mayores que los de la madre (la albúmina producida
por el feto no cruza la placenta) y así la fracción libre puede no estar aumentada.

1.3.3. Biotransformación
Comprende todo un complejo de reacciones bioquímicas y fisicoquímicas
que conducen a la conversión de los fármacos en metabolitos para su posterior eliminación
del organismo. Durante la gestación puede alterarse por el aumento de
los niveles de progesterona que puede influir sobre el metabolismo hepático de
fármacos ya que ésta funciona como un inductor del sistema microsomal hepático.
Esto pudiera disminuir las concentraciones plasmáticas de los fármacos y consecuentemente
sus efectos en el organismo.

1.3.4. Excreción renal
Aumento del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. En el primer
caso el incremento alcanza el 25% y en el segundo, hasta del 50%. Así, fármacos
cuya eliminación dependa de su excreción renal serán aclarados mucho
más rápidamente con la consiguiente disminución de sus concentraciones plasmáticas
y terapéuticas. Por lo tanto, se pueden necesitar dosis mayores o intervalos
de tiempo menores para el control de la afección que se va a tratar.
pH de la orina. Durante el embarazo el pH urinario se acerca a valores básicos
por lo que existirá una marcada excreción de medicamentos ácidos (barbitúricos,
penicilinas, ASA, sulfonamidas, etc.), y menor excreción de fármacos básicos.

1.4. Factores que influyen en el tratamiento de la gestante
Existen una serie de factores a tener en cuenta a la hora de decidir el uso de
fármacos en la mujer embarazada:



1.4.1. Factores relacionados con el medicamento y su farmacocinética
Los fármacos liposolubles tienen mejor difusión transmembrana.
Los de peso molecular bajo tienen mejor índice de absorción.
Los no ionizados se absorben y difunden mejor a través de las membranas.
1.4.2. Factores relacionados con el momento de la gestación
Durante el período desde la fertilización hasta la implantación (0-20 días) se
sigue la “ley del todo (pérdida por desprendimiento precoz) o el nada” (implantación
conseguida) ante una agresión. Desde la implantación hasta finalizar la organogénesis
(20 días-octava semana) tiene lugar la formación de distintos órganos
de manera secuenciada-asincrónica y, por tanto, se puede producir teratogénesis
de distintos órganos según el momento de actuación de la noxa. Tras finalizar la
organogénesis, y hasta el momento del nacimiento (período fetal), tiene lugar el
crecimiento y desarrollo de los distintos tejidos, dando lugar la presencia de una
noxa teratogénica a un hipocrecimiento o a una alteración en el desarrollo fetal.
En los momentos próximos al nacimiento pueden ocasionarse alteraciones del
mecanismo de parto y del neonato (tabla 30.2).
1.4.3. Factores relacionados con los cambios fisiológicos de la gestante
La embarazada sufre durante la gestación una serie de cambios fisiológicos
cuyo objetivo es favorecer la nutrición y difusión de nutrientes al feto, cambios
que, a su vez, modifican la absorción, concentración, metabolización y excreción
de los medicamentos administrados. Se puede observar:
Incremento del volumen sanguíneo en un 50% con una falsa anemia dilucional,
disminuyendo, en consecuencia, la concentración de fármacos en sangre.
Proteinuria aumentada a expensas, sobre todo, de albuminuria, creando un
estado de hipoproteinemia y, consecuentemente, un aumento de la fracción de fármaco
libre activo.
Incremento ventilatorio por aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen
corriente, incrementándose la absorción de los fármacos inhalados y apareciendo
alcalosis respiratoria, que favorece la no ionización de fármacos alcalinos
y, por lo tanto, su paso transmembrana placentaria.
Incremento del flujo renal y de la diuresis, que aumenta la eliminación de
fármacos que utilizan la vía renal para su eliminación, como los antibióticos.


Orina alcalina por excreción de bicarbonato, tratando de compensar la alcalosis
respiratoria, favoreciéndose la reabsorción de álcalis.
Disminución de la motilidad digestiva y del vaciado gástrico, aumentando
el tiempo de contacto entre fármaco y mucosa digestiva y, consecuentemente, su
absorción.
Hipoclorhidria gástrica, que favorece la absorción de principios alcalinos no
ionizados.
1.4.4. Factores fetoplacentarios
El tamaño y el grosor de la placenta modifican el nivel de absorción de tal
manera que, a mayor extensión y menor grosor, habrá mayor absorción. El pH del
cordón fetal es ligeramente más ácido que el materno (-0,1), y, como consecuencia,
los álcalis se ionizan y disminuye su difusión transplacentaria hacia la circulación
materna, quedando retenidos a nivel de circulación fetal, con más tiempo
de contacto con los tejidos fetales y, por lo tanto, más riesgo de nocividad fetal.
1.4.5. Conclusión
Teniendo en cuenta los factores mencionados se citan en la tabla 30.3. los
fármacos recomendados en el tratamiento de patologías que frecuentemente aparecen
en la gestación.