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lunes, 17 de diciembre de 2012

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS



DEFINICION
Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22 semanas y antes del inicio del trabajo de parto.
 Etiología: Vaginosis bacteriana, infección del tracto urinario, infección intraamniótica, sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo múltiple y otros) alteraciones del colágeno, incompetencia cervical, traumatismo abdominal.
Fisiopatología: Menor resistencia de las membranas: membranas ovulares menos consistentes y con menor elasticidad. Efecto de proteasas bacterianas aumentadas y disminución de la alfa 1 antitripsina (A1, AT) en el líquido amniótico, lo cual indica participación fetal en la protección de integridad de las membranas. Existencia o coexistencia de los factores de riesgo, incompetencia cervical, exploraciones pélvicas repetidas, coito, etc.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
·         Medio ambiente: Infección Intrauterina, Metrorragia (2 y 3er T), Parto prematuro previo, enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana, infecciones vaginales, embarazo con DIU, IMC bajo, bajo nivel socioeconómico, ITU, amnioicentesis.
·         Estilos de vida: tabaquismo crónico, actividad sexual., ETS
·         Factores hereditarios: Sobredistención uterina: embarazo gemelar y polihidramnios, acortamiento patológico del cuello, raza negra. Trastornos del tejido conectivo
 CUADRO CLINICO:
Signos y Síntomas: Historia de pérdida de líquido claro con olor similar a lejía por vagina, se evidencia de pérdida de líquido con visión directa o al especulo. Disminución de altura uterina en relación a  controles previos, partes fetales se palpan con facilidad.
 Interacción cronológica y características asociadas:
*        RPM Prolongado: cuando pasa más de 24horas
*        RPM Pretérmino: cuando ocurre antes de 37 semanas de gestación
*        RPM A término: cuando ocurre después de las 37 semanas de gestación
*        RPM Precoz: ocurre durante el trabajo departo antes que la dilatación se complete
*        ROTURA  ALTA: cuando persiste la bolsa amniótica delante de la presentación.
*        ROTURA  BAJA: cuando no existe bolsa amniótica por delante

DIAGNÓSTICO:
·         Identificar factores de riesgo y antecedentes de pérdida de líquido por vía vaginal
·         Confirmar pérdida de líquido amniótico
·         Inspección directa de pérdida de líquido amniótico por vaginal, maniobra de Valsaba.
·         Especuloscopía: Ver sal ido de líquido amniótico por canal vaginal
·         Si hay duda realizar Test de Ferning o Test de Nitra cina.
·         Realizar Ecografía Obstétrica.
Diagnóstico diferencial: Leucorrea, incontinencia urinaria, hidrorrea, pérdida de tapón mucoso, rotura de quiste vaginal.

EXÁMENES AUXILIARES:
De Patología Clínica:
*        Pérdida de líquido claro por vagina con olor similar a lejía
*        Maniobra de Valsalva más especuloscopía
*        Disminución de altura uterina en relación a controles previos, las partes fetales se palpan con más facilidad.
De Imágenes:
Ecografía: presencia de oligoamnios, valorar bienestar fetal , certificar edad          gestacional
De Exámenes Especializados Complementarios:
*        Hemograma seriado
*        Proteína C reactivo
*        Test de Fern o de helecho (96% de efectividad)
*        Test de Nitrazina ( 95 % de exactitud)
*        Cultivo y frotis de líquido amniótico.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
Medidas generales y preventivas
*        Confirmar pérdida de líquido
*        Hospitalización y reposo absoluto
*        Determinar edad gestacional con mayor precisión
*        Tacto vaginal restringido en embarazo a término
*        Espéculos copia y tacto vaginal restringido en embarazo pretermito
*        Determinar presencia de infección intrauterina, solicitar hemograma, PCR, VSG, cultivo de líquido amniótico y urocultivo
*        Verificar presencia de fiebre o líquido amniótico con mal olor.
*        Verificar Bienestar Fetal (Ecografía y Monitoreo Electrónico Fetal)
*        Monitoreo de temperatura y pulso materno


SI EMBARAZO ES A TÉRMINO: Si no hay infección intraútero a las 6 horas de RPM iniciar antibiótico vía oral, si a las 12 horas de RPM no inicia trabajo de parto realizar inducción si no hay contraindicaciones obstétricas. Si la inducción es fallida terminar vía cesárea
• SI EMBARAZO ES PRE TÉRMINO
Considerar los siguientes casos
a) Gestación entre 34 y 36 semanas
*        Indicar maduración pulmonar con corticoides,
*        Antibiótico terapia de inicio.
*        Toco lisis solo para lograr efecto de corticoterapia
*        Si hay sospecha o diagnostico de corioamnionitis y/o compromiso fetal culminar gestación con aumento de cobertura antibiótica.
*        48 horas después de corticoterapia culminar gestación por vía vaginal si hay condiciones obstétricas para inducción de parto.

b) Gestación entre 28 y 33 semanas-manejo expectante
*        Solicitud seriada de Hemograma y PCR.
*        Si no hay signos de infección amniótica y no hay compromiso de bienestar fetal:
*        Realizar maduración pulmonar con corticoides ciclos únicos.
*        Iniciar antibiótico terapia por vía oral con céfalos porrinas de primera generación.
*        Si hay sospecha de corioamnionitis agregar amino glucósido.
*        Si hay corioamnionitis agregar al anterior clindamicina.
*        Realización seriada de pruebas de bienestar fetal.
*        Si hay indicios infección amniótica o alteración del bienestar fetal culminar gestación previa comunicación al servicio de Neonatología.

c) Gestación menor de 28 semanas
*        Realizar junta médica.
*        Si hay signos de infección amniótica culminar gestación.



ANTIBIOTICOTERAPIA
Sin signos de infección intraamniótica: Cefalexina 500mg c/6h VO. cefalotina o Cefazolina de 500mg c/6 ó c/8 h EV
Con sospecha de infección amniótica: agregar aminoglucósido GTM 80 mg c/8 h EV ó Amikacina 500mg EV c/12 horas
Con diagnóstico de corioamnionitis cobertura triple : agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV

CORTICOTERAPIA
Betametasona 12mg IM c/24h por dos dosis
Opcional: Dexametasona 6mg EV c/12 horas por cuatro dosis
TOCÓLISIS: Sulfato de Magnesio, antagonistas de los canales de Calcio sólo para lograr maduración pulmonar