SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

El sistema reproductor femenino está constituido por los genitales internos: que comprenden dos ovarios,
el útero y la vagina y los genitales externos: constituidos por un conjunto de estructuras denominadas el
Monte de Venus, los labios mayores, los labio menores, el himen y el clítoris, acompañando a estas
estructuras algunos tipos de glándulas y orificios procedentes de la vagina y de la uretra.
Las glándulas mamarias y la placenta se estudian dentro del sistema, por su importancia y relación con la
reproducción.

Ovarios
Los ovarios son órganos pares situados cerca de las paredes laterales de la pelvis menor. Se unen a
nivel del hilio del órgano mediante un repliegue del peritoneo (mesovario) al ligamento
ancho del útero.
Tienen forma oval y miden, en el humano, aproximadamente, 4 cm. de longitud, 2 cm. de ancho y 1 cm.
de espesor.
Tiene una doble función pues se encargan de originar los óvulos maduros y de la producción de
hormonas esteroideas como el estrógeno y la progesterona.
Al corte longitudinal, en el ovario de la mujer joven se aprecian diferencias marcadas entre la zona
periférica y la central, por lo que se definen en él una corteza y una médula.
La superficie de la corteza está revestida por un epitelio simple cúbico, que disminuya su grosor en la
medida que progresa el envejecimiento. A este epitelio superficial se le denomina, erróneamente, epitelio
germinativo, pues antiguamente se pensaba que de él derivaban las células sexuales.
La médula contiene agrupaciones de células similares a la de la corteza y ella se destaca la zona del hilio.
Como órganos macizos que son, los ovarios están constituidos por estroma y parénquima.
Estroma
El estroma formado principalmente por células fusiformes y sustancia intercelular, presenta en los cortes
histológicos un aspecto característico de remolino. Por debajo del epitelio germinativo, el tejido conjuntivo
del estroma presenta sus elementos constituyentes en disposición paralela a la superficie del órgano,
recibiendo el nombre de túnica albugínea por lo abundante en sustancia intercelular fibrosa y lo escaso
en vasos sanguíneos.
El estroma de la médula está constituido por tejido conjuntivo laxo, con gran cantidad de fibras elásticas,
fibras musculares lisas y vasos sanguíneos.
Este estroma tienen importantes funciones relacionadas con la formación de las tecas foliculares y
algunas de sus células se encargan de secretar hormonas esteroideas.
Parénquima
El parénquima de los ovarios lo constituyen los distintos tipos de folículos y sus derivados, que se
observan solamente en la corteza del órgano

Folículos ováricos
Las células germinales femeninas que migran hacia el ovario y llegan al estroma se denominan oogonias.

Alrededor del tercer mes de vida embrionaria, las oogonias se transforman en células mayores
denominadas oocitos primarios, las cuales, en el ovario en desarrollo se rodean de una capa de células
epiteliales, constituyendo los folículos ováricos que primeramente son muy numerosos (aproximadamente
un millón por ovario) y posteriormente muchos degeneran, destacándose que en la vida postnatal el
número aproximado de folículos ováricos en ambos ovarios es de 400 000, de los cuales llegan a ovular
alrededor de 400 durante la vida sexual fértil de la mujer, que se estima de 30 años. El resto de los
folículos sufren un proceso
de involución denominado atresia folicular.
Este proceso comienza antes de la pubertad y se continúa después de ella encontrándose folículos
atrésicos en las distintas etapas del crecimiento folicular.

Folículos primordiales
El folículo primordial está constituido por el oocito primario,
rodeado por una capa de células foliculares
planas y que están separadas del estroma por una delgada membrana basal . Se localizan muy cerca de
la túnica albugínea, en la zona más superficial de la corteza.
El oocito primario es una célula grande de aproximadamente 30•m. Su núcleo, grande y pálido, presenta
la cromatina finamente
dispersa, y en el citoplasma se observan mitocondrias, un aparato de Golgi
desarrollado y abundantes gotas de lípido.
Las células foliculares rodean al oocito, lo cual proporciona al folículo un diámetro total de
aproximadamente 40 •m.
El oocito primario se encuentra en la profase de su primera división meiótica y completa esta etapa
después de la pubertad, en los folículos ováricos preovulatorios.

Crecimiento folicular
Después de la pubertad, los cambios que ocurren en la mujer se deben a que los ovarios comienzan a
realizar su función total. Esto es debido a la estimulación que la hipófisis anterior ejerce sobre el ovario,
mediante la secreción de las hormonas gonadotrópicas; estimulante de los folículos (FSH) y hormona
luteinizante (LH).
Los primeros cambios que conducen al crecimiento folicular, se observan en las células foliculares.
Primero de planas pasan a cúbicas, después a cilíndricas y seguidamente comienza la proliferación,
convirtiéndose en un epitelio estratificado
que constituye la membrana granulosa. Según sucede esto,
el oocito primario aumenta de tamaño y alcanza el doble de su diámetro original. El oocito y las células
foliculares que lo rodean comienzan a segregar un material de naturaleza mucopolisacárida, que al
densificarse constituye la denominada zona pelúcida.
Al M/E se observa que la membrana del oocito presenta microvellosidades que se ponen en contacto con
proyecciones citoplasmáticas de las células de la membrana granulosa, que atraviesan la zona pelúcida.
De esta manera, el oocito recibe las sustancias nutritivas para su crecimiento.
Las células de la membrana granulosa empiezan a segregar un líquido claro que se acumula entre ellas,
creando pequeñas oquedades que posteriormente confluyen en una sola cavidad, denominada cavidad
folicular o antro folicular). El líquido claro o líquido folicular tiene características algo diferentes al líquido
tisular.
El folículo continúa su crecimiento, y el oocito primario sigue contenido en el espesor de la granulosa, y
se observa cubierto por muchas capas de células foliculares que forman una corona su alrededor;

constituyen la corona radiada.
Cuando ya está completamente formado el antro folicular, el oocito y su corona radiada quedan unidos a
la membrana granulosa mediante un pedúnculo celular, denominado cúmulo ooforos o colina germinal
Por fuera de la membrana basal, el estroma ovárico que rodea a la membrana granulosa comienza a
organizarse en una envoltura celular que se denomina teca. En esta capa se distinguen dos zonas: la
teca externa constituida por tejido conjuntivo denso poco vascularizado y la teca interna, rica en
elementos celulares y capilares sanguíneos.
El folículo desarrollado totalmente es muy grande y se proyecta en la superficie del ovario.
Todos los cambios anteriormente descritos en los folículos ováricos hasta llegar a su completa
maduración, están regidos por la secreción de las hormonas FSH y LH por parte de la hipófisis anterior.
Primeramente aumentan los niveles de FSH, la cual parece ser responsable del crecimiento y el
desarrollo folicular; luego ocurre el aumento de la secreción de LH que tiene dos efectos sobre el folículo:
la ovulación y la formación del cuerpo amarillo. El folículo preovulatorio, culminado su crecimiento, es un
folículo maduro denominado también folículo de De Graaf.

Folículo maduro
El folículo maduro de De Graaf ocupa por su tamaño, todo el espesor de la corteza y sobresale de la
superficie del ovario. Está constituido por los siguientes elementos: oocito, zona pelúcida, corona radiada,
colina germinal (cúmulo oofuros), antro folicular (lleno de líquido folicular), membrana granulosa y la teca
con sus dos capas, interna y externa.

Atresia folicular
Al principio del capítulo se mencionó un proceso de involución de los folículos ováricos, el cual
presentaba en cualquier estadio de su crecimiento y que se denomina atresia folicular.
El primer signo de atresia en los folículos primarios se manifiesta en el oocito el cual, se contrae,
degenera y sufre citolisis, seguido de la degeneración de las células foliculares, que sufren cambios
similares. En los folículos en crecimiento se observan estos mismos cambios, evidenciándose
tumefacción de la zona pelúcida. Las células de la teca interna aumentan de tamaño, su citoplasma se
llena de gotas de lípido y se disponen en cordones, posteriormente las células degeneran y son
sustituidas por tejido fibroso.
Algunas células de la teca interna de los folículos atrésicos son grandes, redondeadas y presentan
goticas de lípido en el citoplasma, que continúan funcionando como glándula endocrina y se identifican
como células intersticiales. Estas aparecen en los ovarios de las niñas impúberes y se plantea que
produce pequeñas cantidades de hormona sexual femenina, que contribuye al desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios en la mujer. Estas células también se encuentran dispersas en el
estroma.


Células hiliares
Son células epiteliodes grandes de forma redondeada u oval, con un citoplasma granular o espumoso
eosinófilo Se observan en relación con los vasos sanguíneos y con los nervios en el hilio del ovario.
Tienen semejanza con las células intersticiales del testículo y contienen lípidos, esteres de colesterol y
lipocromos y en ocasiones cristales citoplasmáticos similares a los de Reinke. Sus características
citológicas son las de las células endocrinas activas.
Las células hiliares se observan más en el
embarazo y en la menopausia. Los tumores de estas células causan efecto masculinizante, por lo que se
piensa que producen andrógenos.

Ovulación
Este proceso tiene lugar cuando la maduración del folículo es completa, y éste se proyecta en la
superficie del ovario. Esta zona se denomina estigma y su ruptura ocurre a este nivel, liberándose líquido
folicular junto con el oocito secundario y su corona radiada, los que caen en la cavidad peritoneal
y son captados por la trompa.
Al parece, el factor que desencadena la ruptura de la pared del ovario es el aumento de la vascularización
de la teca interna y el aumento en la producción del líquido folicular. En cada ciclo, generalmente, es
expulsado un oocito que conserva su capacidad fecundante durante 24 h. En la mujer, el ciclo ovulatorio
generalmente tiene una duración de 28 días.

Cuerpo amarillo
El cuerpo amarillo se forma a partir de las células de la membrana granulosa y de la teca que quedan en
el ovario, cuando el folículo se ha roto.
Tras la ovulación la cavidad resultante se llena de sangre como consecuencia de la hemorragia,
formando después un pequeño coagulo. La sangre derramada se mezcla con el líquido folicular residual y
quedan en la parte central del folículo.
La pared del folículo roto, se colapsa y forma pliegues, las células de la membrana granulosa y de la teca
proliferan y aumentan mucho de tamaño, convirtiéndose en las llamadas células luteínicas.
En el citoplasma de las células luteínicas referidas se acumulan goticas de lípido y pigmento, dándole el
aspecto de un cuerpo amarillo o cuerpo lúteo.
El cuerpo amarillo funciona como una glándula endocrina temporal, secretando la progesterona que actúa
sobre la mucosa uterina.
Debido a la estimulación mantenida de LH, el cuerpo amarillo se desarrolla y alcanza un diámetro
aproximado de 2 cm. Si se produce la fecundación, el cuerpo amarillo permanece durante algunos meses
y aumenta notablemente de volumen, denominándose entonces cuerpo amarillo del embarazo. Si por el
contrario, el óvulo no es fecundado, se nombra cuerpo amarillo de la menstruación,
y se mantiene
aproximadamente 10 días con posterioridad a la ovulación, luego de lo cual comienza a involucionar.
La involución trae consigo disminución en la vascularización y el tamaño de las células que experimentan
degeneración grasa. Además, se incrementa el tejido conjuntivo entre las células luteínicas, y se
transforma así el cuerpo amarillo en una cicatriz blanca denominada cuerpo albicans.
Cada cuerpo albicans permanece en los ovarios de la mujer como cicatriz resultante de las ovulaciones y
embarazos durante la vida sexual.



Ultraestructura de las células
que producen las hormonas ováricas
Las hormonas producidas en el ovario: estrógeno y progesterona,
son hormonas de tipo esteroide.
El estrógeno es producido por las células de la teca interna de los folículos en crecimiento. Estas células
son alargadas y se rodean de muchos capilares; en ellas, los organitos más desarrollados son el REL, el
Aparato de Golgi, los ribosomas libres y algunos lisosomas. También se observan goticas de lípidos y
mitocondrias; estas últimas presentan crestas tubulares.
Los estrógenos alcanzan su mayor concentración en el período preovulatorio, aunque en la mujer la
secreción de estrógeno ocurre en todo el ciclo.
Las células que secretan progesterona, se plantea que son las células de la membrana granulosa que se
transforman en células luteínicas por influencia de la LH.
Son células grandes, con gran desarrollo del REL y del Aparato de Golgi; al igual que las células descritas
anteriormente, también presentan RER y gotas de lípidos.

Ciclo ovárico
Como explicamos en párrafos anteriores, la maduración de los folículos y la formación del cuerpo lúteo
están influidas por las hormonas FSH y LH producidas por células basófilas de la adenohipófisis. El
carácter cíclico de los eventos que ocurren en el ovario ha motivado la descripción del ciclo ovárico.
El ciclo ovárico tiene dos etapas: la folicular (estrogénica ó pre•ovulatoria) es influida por la FSH
hipofisaria; en esta etapa ocurre el crecimiento de los folículos y la secreción de estrógenos.
Después de la ovulación, influida por la LH se desarrolla el cuerpo amarillo, el que actúa como glándula
temporal que secreta progesterona.
Este ciclo está vinculado estrechamente con el ciclo endometrial.

Trompas uterinas
Las trompas uterinas, también conocidas como trompas de Falopio
u oviductos, son los primeros
órganos que componen el sistema de conductos.
Se presentan, normalmente, en número de dos, y se extienden de forma horizontal a ambos lados del
fondo del cuerpo del útero en el borde superior del ligamento ancho, con sus extremos libres en íntimo
contacto con los ovarios.
En la mujer tienen una longitud de 10•12 cm. y se describen en cada una cuatros segmentos
anatómicos: intersticial, unido a la pared del útero; istmo, segmento lineal estrecho cercano al útero;
ampolla, parte muy dilatada, e infundíbulo o terminación abierta del tubo, que presenta unas
prolongaciones digitiformes denominadas
fimbrias.
La pared de la trompa, responde a las características de los órganos tubulares y está formada por tres
capas: mucosa, muscular y serosa.
Mucosa. Está dispuesta en pliegues longitudinales altos, que al corte transversal dan el aspecto
característico de la trompa. Dichos pliegues posiblemente aseguren la vitalidad del óvulo en su recorrido
por la trompa. En la mucosa el epitelio de revestimiento
es cilíndrico simple, y en él se observan dos
tipos de células: ciliadas y secretoras. La altura de este epitelio está en dependencia de las fases

menstruales, teniendo su máxima altura al tiempo de la ovulación.



Se han descrito otros dos tipos de células en este epitelio, la célula intercalar, como una célula secretora
residual, y la célula basal de reserva, domo células intraepiteliales de la serie linfoide
La lámina propia es de tejido conjuntivo con muchas células, donde se observan algunas células
fusiformes, las cuales tienen una potencialidad parecida a la del endometrio, pues reaccionan de forma
similar a estas últimas si un óvulo fecundado se implanta en la mucosa de la trompa.
Muscular. Está constituida por dos capas de fibras musculares lisas: una interna circular y otra externa
longitudinal. Los límites entre las capas no están bien definidos. El peristaltismo de esta capa muscular
contribuye al desplazamiento del óvulo por la trompa y se ha comprobado que dicho movimiento aumenta
en el periodo ovulatorio, además de estar sometido a control hormonal.
Serosa Está constituida por tejido conjuntivo laxo, revestido por mesotelio.

Útero
El segundo segmento del sistema de conductos lo constituye el útero, órgano tubular de paredes gruesas
que se encuentra situado en la pelvis menor. El útero presenta una forma algo aplanada en dirección
dorsoventral y mide, en la mujer no grávida,
aproximadamente 7 cm. de longitud, 5 cm. de ancho en su
porción
superior y 1.5 cm. de espesor.
Presenta cuatro regiones: fondo, o parte superior por encima de la zona de penetración de las trompas:
cuerpo, porción más estrecha; cuello o parte terminal del órgano que desemboca en la vagina e istmo,
zona estrecha entre el cuerpo y el cuello.
El espesor de la pared del útero lo constituyen tres capas, que del interior al exterior son: mucosa o
endometrio, muscular o miometrio y serosa o perimetrio.

Endometrio

El endometrio o mucosa uterina, está constituido por un epitelio de revestimiento y una lámina propia de
tejido conjuntivo,
ocupada en todo su espesor por glándulas tubulares simples cuyos conductos
desembocan en la luz del útero a través del epitelio superficial. Este epitelio, al igual que el de las
glándulas, es cilíndrico simple y presenta células ciliadas y secretoras.
El tejido conjuntivo de la lámina propia presenta un tipo de célula estrellada en relación con fibras
reticulares y otros elementos de la sustancia intercelular. También se observan otras células como
linfocitos, granulocitos y macrófagos.
El endometrio está sometido a cambios cíclicos que guardan relación con la actividad ovárica. En la mujer
sexualmente madura, no embarazada y aproximadamente cada 28 días, se desintegra y desprende la
porción más interna del endometrio, que queda libre en la cavidad del útero y se mezcla con la sangre
producida por la exfoliación y con la secreción de las glándulas uterinas. Esta mezcla pasa por el
conducto cervical y por la vagina, constituyendo el flujo menstrual. Después de cada menstruación el
endometrio se regenera.
Es conveniente dividir al endometrio en dos zonas, que difieren tanto en su morfología como en su
función; estas son: zona basal y funcional.
La zona basal representa una franja estrecha pegada al miometrio y no se modifica notablemente durante
el ciclo menstrual. En ella se encuentran los fondos de las glándulas uterinas. La zona funcional sin


embargo, cambia totalmente su carácter durante el ciclo, perdiéndose casi por completo durante la
menstruación y regenerándose posteriormente a partir de la zona basal.

Irrigación sanguínea en el endometrio

Los vasos derivados de la arteria uterina penetran al miometrio y de ahí surgen dos sistemas de vasos.
El primer sistema de vasos irriga las capas superficiales del miometrio y el otro envía dos grupos distintos
de vasos al endometrio.
El primer tipo de arterias que llega al endometrio tiene forma espiralada y se denominan arterias en
espiral, mientras el segundo tipo de vasos hace un trayecto recto y termina en la zona basal del
endometrio. Mientras el primer tipo, presenta profundos cambios durante el ciclo menstrual el último
grupo permanece inalterable.

Endometrio durante el ciclo menstrual

El ciclo menstrual comienza con el primer día de la menstruación
y presenta las siguientes fases:
1. Menstrual
2. Proliferativa
3. Progestacional
4. Isquémica

Variaciones del endometrio en las distintas etapas del ciclo menstrual.

Fase menstrual. Esta etapa dura aproximadamente cuatro días, y en ella se aprecian necrosis de la capa
funcional que posteriormente
se desprende. Las arterias en espiral se relajan y se rompen las paredes
de los vasos superficiales, uniéndose al material necrótico desprendido, a la sangre y la secreción
glandular.

La secreción menstrual contiene sangre arterial y venosa mezclada, secreción glandular, epitelio
descamado y células del tejido conjuntivo. Posteriormente se incorpora a la secreción la capa funcional
del endometrio, quedando solo la capa basal, a partir de la cual éste se regenera.
Fase proliferativa. Esta fase se extiende desde el cuarto día hasta uno o dos días después de la
ovulación y también se denomina,
fase estrogénica o folicular. Se caracteriza por la rápida regeneración
del endometrio a partir de la capa basal, que alcanza de 2 a 3 mm de espesor. Las células superficiales
de las glándulas rotas tienen forma cilíndrica baja y en ellas se observan numerosas mitosis.
Las células del tejido conjuntivo también proliferan y regeneran
la lámina propia. Las arterias en espiral
comienzan a crecer en la zona de regeneración, etapa durante la cual está ocurriendo en el ovario el
crecimiento de los folículos y la secreción de estrógenos.
Fase progestacional. No se puede establecer con exactitud cual es el día de inicio de esta fase, debido a
lo variable que es el día de la ovulación.
En ella, el grosor del endometrio ha alcanzado aproximadamente 6 mm por la hipertrofia que
experimentan las células glandulares,
las cuales se mantienen en secreción activa.
Las arterias en espiral se desarrollan completamente y las células de la lámina propia se transforman en
células desiduales, acumulándose en ellas gran cantidad de glucógeno. Al igual que las células de las

glándulas, estas se vuelven tortuosas y presentan ensanchamientos irregulares, especialmente en la

zona media del endometrio.
Si se produce embarazo las células desiduales aumentan en número y persisten hasta el momento del
parto. Esta etapa se denomina progestacional, porque los cambios que ocurren en el endometrio se
deben a la progesterona secretada por el cuerpo amarillo.
Fase isquémica. Comienza a los 13 ó 14 días después de la ovulación y en ella los vasos sanguíneos
experimentan cambios intensos. El día anterior a la menstruación la circulación en las arterias espirales
se hace más lenta y estas se contraen por largo tiempo, por lo cual el endometrio que las rodea se vuelve
pálido. Pasado dicho tiempo las arterias en espiral se dilatan nuevamente, y la sangre que llega a las
arteriolas y capilares escapa a través de sus paredes penetrando en la lámina propia y acumulándose
debajo de la superficie del endometrio. Así comienza
de nuevo la fase menstrual.

Miometrio

Esta capa, la más gruesa de las tres que forman la pared del útero, está integrada por haces de fibras
musculares lisas, separadas entre sí por tejido conjuntivo..
Los haces se disponen en tres capas que no tienen límites definidos. La externa y la interna son delgadas
y presentan las fibras en disposición longitudinal.
La media, que es la más gruesa tienen las fibras musculares dispuestas circular y oblicuamente. En ella
hay grandes vasos sanguíneos, lo cual ha motivado que reciba el nombre de estrato vascular.
La longitud de las fibras musculares lisas del útero depende del estado en que este se encuentre. En el
útero no grávido miden aproximadamente 0.25 mm de longitud. Durante la preñez, las fibras musculares
lisas se incrementan en número y aumentan de longitud, llegando a medir hasta 5 mm. Este crecimiento
del miometrio durante el embarazo, se debe básicamente a los estrógenos producidos por la placenta.

Perimetrio

Esta capa está formada por una serosa delgada típica (tejido conjuntivo limitado por mesotelio), que se
continúa con el peritoneo del ligamento ancho, excepto en la mitad inferior de la cara anterior que se pone
en contacto con la vejiga urinaria.

Cuello uterino

Constituye la parte más baja y estrecha del útero, y presenta características diferentes de las que presentan
la pared y la mucosa del cuerpo del útero. La mucosa del conducto cervical, llamado también
endocervix, está formada por un epitelio cilíndrico simple y una lámina propia de tejido conjuntivo que
contiene muchas glándulas tubulares ramificadas de gran volumen, las que en el extremo vaginal del
conducto tienden a adoptar una dirección oblicua desde la luz hacia el cuerpo del útero.
La lámina propia es de tejido conjuntivo fibroso celular, y no contiene arterias espirales ni se modifica
apreciablemente durante el ciclo menstrual. Sin embargo, la secreción mucosa de las glándulas
cervicales aumenta durante la ovulación, dicha secreción aumenta por acción de los estrógenos.
A veces constituyen quistes que reciben el nombre de Naboth; estos pueden apreciarse por examen
vaginal.
La porción del cuello que se proyecta en la vagina. Llamado también exocervix, está recubierta
por un epitelio plano estratificado no queratinizado (similar al de la vagina). Este tipo de epitelio suele extenderse hasta poca distancia dentro del conducto cervical, donde se continúa con el tipo cilíndrico que explicamos anteriormente. Esta unión es denominada unión escamo celular, donde ambos epitelios se relacionan de forma abrupta, constituyendo una zona de riesgo en el desarrollo del cáncer cervico-uterino.

La porción del útero con la cual se une el cuello recibe el nombre de istmo uterino, y se considera la
porción más estrecha del órgano; a nivel de su extremo cervical es donde la típica mucosa del cuello se
transforma en el tipo endométrico. El extremo superior del istmo es la zona donde la luz se estrecha
(orificio interno) antes de abrirse completamente en la cavidad del cuerpo del útero. La transición entre el
tipo de epitelio cervical y el endométrico es gradual.

Vagina
La vagina es un órgano tubular de aproximadamente 10 cm. de longitud. Se encuentra situada entre la
vejiga (anterior) y el recto (posterior). Sus funciones principales son servir como receptáculo del pene
durante el coito, y como canal del nacimiento durante el parto.
En condiciones pasivas sus paredes están colapsadas. La pared de la vagina, como órgano tubular, está
constituida por tres capas: mucosa, muscular y adventicia.
Mucosa. Presenta numerosos pliegues transversos o arrugas y el epitelio es de tipo estratificado plano
húmedo, varía de grosor según la fase del ciclo menstrual.
La lámina propia es de tejido conjuntivo fibroelástico, con gran infiltración de linfocitos.
Muscular.Formada por dos capas: una interna con fibras dispuestas circularmente y otra externa con
fibras en disposición longitudinal.
Adventicia. Está formada por tejido conjuntivo denso, con un gran plexo vascular y numerosas
terminaciones nerviosas.

Genitales externos
Están constituidos por el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores y el clítoris,
observándose en ellos también el meato uretral, las glándulas parauretrales y las glándulas de Bartholin.
El monte de Venus, los labios mayores y los labios menores están recubiertos de piel modificada, como
se explica a continuación.

El monte de Venus, está recubierto de piel, que se apoya en una almohadilla de tejido adiposo, situada
sobre la sínfisis del pubis, y se caracteriza por la presencia de abundantes folículos pilosos situados
oblicuamente, que producen el vello pubiano ensortijado comúnmente en la mayoría de las razas. Los
labios mayores, son extensiones de este con su misma constitución histológica, salvo que en la grasa
subcutánea, suelen observarse algunas fibras musculares lisas. En ambos, abundan glándulas apocrinas,
glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas merocrinas.

Los labios menores, Son pliegues finos de piel desprovistos de tejido adiposo y de folículos pilosos, pero

en ellos abundan los vasos sanguíneos, las fibras elásticas y las glándulas sebáceas. Su cara externa es
más pigmentada, que la interna, donde la coloración se va reduciendo y el epitelio plano estratificado
queratinizado se hace más fino en la medida que se extiende por el vestíbulo vaginal hasta llegar al
himen, membrana fina fibrosa, situada en el límite de la parte inferior de la vagina y recubierta de epitelio
plano estratificado queratinizado en su superficie externa y no queratinizado en su superficie interna.

El clítoris, situado debajo del monte de Venus, es el equivalente femenino del pene.Está formado por dos
cuerpos cavernosos de tejido vascular eréctil, situados uno a cada lado rodeados por una vaina
fibroconectiva, y separado por un tabique central incompleto entre ambos cuerpos cavernosos. Está
recubierto por una piel fina que carece de folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas apocrinas y
merocrinas, pero presenta una abundante inervación sensitiva y diversos receptores. En su superficie
superior presenta un capuchón y en la superficie inferior un delgado frenillo en la línea media. En la base
se separan y se sitúan a lo largo de las ramas del pubis, donde se observan fibras musculares estriadas
pertenecientes al músculo isquiocavernoso.

El meato uretral, se abre al exterior, en la línea media, por debajo del clítoris, desembocando a cada lado
de éste las glándulas parauretrales o de Skene, que están situadas alrededor de la uretra y revestidas por
un epitelio cilíndrico seudoestratificado.

Las glándulas de Bartholin, se sitúan alrededor de la parte inferior de la vagina y desembocan cerca del
himen.Están formadas por acinos constituidos por células secretoras de moco, y sus conductos están
revestidos por un epitelio de transición.

USO DE ANTIBIÓTICOS DURANTE LA GESTACIÓN

Desde el descubrimiento del efecto que la talidomida producía sobre el
desarrollo embrionario/fetal humano (Lenz, 1961), ha existido una constante
preocupación ante la posibilidad de que otros fármacos, utilizados por la mujer
durante la gestación, pudieran producir efectos adversos sobre el embrión y/o el feto.
A partir de ese momento se abandona la vieja creencia de que todas las anomalías
debían ser de origen genético y, por tanto inevitables, y se marca el inicio del estudio
de agentes ambientales (esencialmente fármacos) en la búsqueda de la causalidad
de los defectos congénitos.

La selección óptima y bien fundamentada de agentes antimicrobianos para
curar enfermedades infecciosas es un complejo procedimiento que requiere un buen
criterio. Cuando está indicado un agente antimicrobiano, el objetivo es elegir uno que
sea selectivo para el microorganismo infeccioso y que tenga el menor potencial
posible para causar toxicidad o reacciones adversas en el paciente tratado. A este
respecto, la mujer embarazada o en edad reproductiva es un paciente muy especial.

El tratamiento farmacológico de la mujer gestante presenta unas características
particulares debido a los cambios fisiológicos que acompañan al embarazo y que
afectan a la absorción, distribución, metabolización y eliminación de los fármacos,
pudiendo obligar a un reajuste en la dosificación de los mismos. Por otro lado, existe


la posibilidad de que el medicamento administrado alcance al embrión y feto
exponiéndolo a los efectos del fármaco, con el consiguiente riesgo de inducir
diversas alteraciones morfológicas o funcionales.

 ASPECTOS HISTÓRICOS
Uno de los objetivos fundamentales no sólo de la farmacología, sino también de
la ciencia biomédica o biológica y la medicina en general a lo largo de la historia, ha
consistido en la posibilidad de control y tratamiento de las enfermedades infecciosas.
El concepto de que substancias derivadas de un microorganismo vivo pueden
matar a otro es casi tan antiguo como la misma ciencia médica. Más aún, la
aplicación de la terapéutica antibiótica, sin saber que era tal, es mucho más antigua.
Hace más de 2.500 años, los chinos ya conocían las propiedades terapéuticas de la
cáscara enmohecida de la soja aplicada a carbuncos, forúnculos e infecciones
similares. Durante muchos siglos la literatura médica ha ofrecido descripciones de
efectos beneficiosos para las infecciones tras la aplicación de tierra y diversos
vegetales, en su mayoría probablemente fuentes de mohos y bacterias formadoras
de antibióticos.

El verdadero desarrollo de esta parte de la terapéutica tuvo su punto de partida
en las observaciones de Pasteur y Joubert, en 1877, sobre el origen microbiano de
algunas enfermedades y la capacidad potencial de algunos microorganismos como
agentes terapéuticos, fenómenos a los que Vuillenún y Ward dieron el nombre de
antagonismo vital o "antibiosis" y en la formulación por parte de Paul Ehrlich de los
principios generales de la quimioterapia antiinfecciosa (Pumarola A., 1975).

La moderna quimioterapia antimicrobiana, en la forma en la que la entendemos
actualmente, se inicia con el descubrimiento y posterior introducción de la
sulfanilamida (Domag, 1935) y alcanza su esplendor con la producción de la
penicilina y su empleo en el hombre en el año 1941 por Fleming. En un cultivo en


placa de estafilococos patógenos donde se había producido una contaminación por
un hongo Penicillium notatum, procedente del aire, Fleming observó que el desarrollo
de una colonia del hongo había inhibido el crecimiento del estafilococo a su
alrededor. La observación de Fleming determinó que el grupo de Oxford (Florey
1946; Abraham, 1949; Chain, 1954) aislara el primer antibiótico conocido, la
penicilina. Es a partir de este momento cuando comienzan a obtenerse
inmumerables compuestos, sobre todo a partir de microorganismos, con potencial
actividad antimicrobiana.

MANEJO DEL DOLOR NO OBSTETRICO EN EL EMBARAZO

El dolor durante el embarazo tiene múltiples causas, y se puede presentar a lo largo de toda la gestación, el origen de este puede ser de estructuras: ginecológicas, generales y/o obstétricas.
Podemos dividir las causas de dolor en la embarazada en antes de las primeras 22 semanas de gestación y las causas de dolor después de las 22 semanas de la gestación.

CAUSAS DE DOLOR EN LAS PRIMERAS 22 SEMANAS DE GESTACIÓN
1. Apendicitis: esta se presenta comúnmente en el primer trimestre del embarazo y es la primera causa de diagnóstico diferencial ya que se puede confundir la presentación clínica con los cambios fisiológicos propios del embarazo, la incidencia es del 0.1% en las embarazadas y de estas el 75% es una urgencias quirúrgica.
2. Embarazo ectópico no roto. Tiene una incidencia en México de 1 en 100 embarazos., el 99% de localización tubaría, 0.5% ovárica y 0.3% abdominal.
3. Torsión o rotura de quiste de ovario.
4. Cistitis y pielonefritis.
5. Migraña: el 10% de las embarazadas debutan en el 1er trimestre del embarazo con migrañas.

CAUSAS DE DOLOR DESPUÉS DE LA SEMANA 22 DE GESTACIÓN.
1. Cistitis y Pielonefritis.
2. Colecistitis crónica litiasica (CCL): 4.5 de las embarazadas cursan con colecistitis asintomática, 0.05 presenta CCL aguda y de estas el 40% requiere manejo quirúrgico.
3. Migraña: de todas las embarazadas con migraña previa el 4-8% empeora en el 2do y 3er trimestre, y el 10% de los caos debutan durante el embarazo.
4. Lumbalgias.



CONSIDERACIONES GENERALES PARA INICIAR TRATAMIENTO EN LA PACIENTE EMBARAZADA

VARIACIONES FISIOLÓGICAS EN EL CURSO DEL EMBARAZO
El embarazo y el parto alteran la fisiología materna en respuesta para satisfacer las necesidades del feto en desarrollo y preparar a la madre para el parto. A nivel cardiovascular aumenta el volumen sanguíneo total en 25-40% por aumento del volumen plasmático (40-50%) y aumento de masa eritrocitaria (20%); el gasto cardiaco aumenta en 30-50% por aumento de la frecuencia cardiaca en l5% y el volumen latido y disminución de la resistencia periférica. El flujo uterino aumenta de 50 mililitros por minuto a 500 a 700 mililitros por minuto y la placenta recibe el 80% de este flujo y el miometrio solo el 20%.
El aumento del volumen plasmático ocasiona dilución de las proteínas totales, la albúmina disminuye en 20-30% lo que ocasiona aumento de la fracción libre del fármaco circulando en la sangre materna y con mayor disposición para pasar fácilmente al feto.
En el sistema nervioso el flujo sanguíneo cerebral permanece intacto pero el aumento de niveles plasmáticos de progesterona y endorfinas hace que aumente la neurosensibilidad a algunos fármacos como los opióides.

TIPO DE FÁRMACO A EMPLEAR
Para los fármacos debemos de tomar encuenta las características físico-químicas de este. Los fármacos con un peso molécular menor de 500 daltons cruzan fácilmente la placenta, los de peso molécular entre 500 a 1000 tiene paso restringida y llegan al feto con una velocidad relativamente lenta, y los de peso molécular de 1000 o más no cruzan la placenta.
Los fármacos liposolubles cruzan las membranas biológicas fácil y rápidamente. El grado de ionización del fármaco es muy importante ya que la fracción no ionizada es más lipofílica atravesando rápido la placenta.



LA PLACENTA COMO ELEMENTO ACTIVO O PASIVO EN EL METABOLISMO DE LOS FARMACOS
La velocidad de transferencia de los fármacos se aumenta con el área de transferencia y disminuye a medida que la distancia de difusión aumenta. La maduración de la placenta afecta la velocidad de transferencia del fármaco al feto, a medida que disminuye el espesor del epitelio se facilita el paso de los fármacos. No existe evidencia de que la placenta metabolice fármacos.

EL FETO COMO RECEPTOR PASIVO DE FARMACOS
Más del 50% de la sangre fetal circula por la vena umbilical, pasa a través de la circulación portal y se filtra por el hígado fetal antes de entrar a la circulación sistémica. El resto pasa a través de los ductos venosos. Por esta razón una cantidad de los fármacos se retira de la circulación fetal y se secuestra en el hígado.

USO DE FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO
El uso de medicamentos durante el embarazo puede aumentar el riesgo de abortos espontáneos, teratogenicidad, anormalidades del crecimiento fetal y complicaciones perinatales, o producir tardíamente efectos pro-oncogénicos y cambios conductuales o funcionales. Estos efectos adversos dependen de la droga usada, dosis, vía de administración, asociación y periodo de exposición (en relación a los periodos de desarrollo). Es especialmente destacable que desde la implantación (día 7 post concepción) hasta el día 60, es decir, durante el periodo de organogénesis, se producen la gran mayoría de las malformaciones congénitas. Cierto grado de protección existiría durante las primeras 5 semanas, debido a un transporte placentario aún no bien desarrollado. Posterior al periodo de organogénesis también pueden producirse malformaciones en órganos previamente bien formados debido a fenómenos de necrosis y reabsorción


Debido a estos riesgos, se aconseja en general limitar al máximo el uso de fármacos durante el embarazo, sin embargo su uso no está contraindicado si es que las condiciones clínicas de la paciente y las alternativas de tratamiento presentan una buena relación riesgo / beneficio. En algunos casos el riesgo de no tratar crisis severas que provocan dolor intenso, náuseas, vómitos y deshidratación, supera el riesgo potencial que podría tener el uso de algún tratamiento farmacológico. 5
Se han desarrollado diferentes categorías de riesgo asociado al uso de medicamentos en el embarazo, dos de ellas son la escala de riesgo de la FDA (orientación terapéutica) y el sistema de puntaje de teratogenicidad TERIS (orientado a indicar riesgo teratógeno), aunque en algunos casos con pobre correlación entre una y otra. 6 Para cada fármaco que se comentará en este trabajo se indicará su categoría FDA y TERIS (tabla 1).

PARACETAMOL
FDA: B TERIS: N
Dada su seguridad durante el embarazo, se sugiere como tratamiento de primera línea para una crisis dolorosa y en dosis convencionales.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Ibuprofeno y naproxeno: FDA: B* TERIS: N-Min
Indometacina: FDA: B* TERIS: U
Aspirina: FDA: C* TERIS: N-Min
Otros AINEs: FDA: C* TERIS: U
*Todos los AINEs durante el tercer trimestre del embarazo cambian a categoría FDA: D, debido a efectos bien conocidos (prolongación del embarazo, inhibición del trabajo de parto, oligoamnios) y otros postulados (asociación a preeclampsia, hipertensión pulmonar o cierre prematuro del ducto arterioso).



La aspirina en las últimas semanas del embarazo se relaciona con alteraciones de la hemostasia en el recién nacido y no se recomienda su uso.

OPIOIDES
Codeína: FDA: C* TERIS: N-Min
Morfina, metadona, meperidina: FDA: B* TERIS: N-Min
*Todos los narcóticos durante el tercer trimestre del embarazo cambian a categoría D de la FDA, porque pueden producir adicción materna o neonatal. La codeína usada en el primer y segundo trimestre se ha asociado a malformaciones congénitas mayores en humanos. La morfina, metadona y meperidina probablemente no son teratogénicos.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Sólo se mencionarán las distintas alternativas disponibles y las evidencias sobre su eficacia.
Los tratamientos no farmacológicos se pueden subdividir en conductuales y físicos. Entre los primeros está el entrenamiento de relajación, , y el entrenamiento cognitivo-conductual (manejo del stress). Las terapias físicas incluyen la acupuntura. Otros tratamientos no clasificados son la hipnosis, la homeopatía y otras de las así llamadas naturoterapias.

CONCLUSIONES:
Durante el embarazo se dispone de un número más reducido de alternativas terapéuticas para tratar los ataques de dolor, su elección deberá ser considerada en cada caso en particular, en conjunto con su obstetra, según el trimestre del embarazo y tomando en cuenta los potenciales efectos beneficiosos y deletéreos de cada opción.