TRIPTICO DE LA CULTURA CHIMU

OBITO FETAL

DEFINICIÓN:

Se define como la ausencia de: latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre desde las 22 semanas de gestación hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.

· Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas de gestación (peso de menos de 500 g).

· Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o más semanas completas de gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).

· Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más (el peso fetal es mayor de 1000 g).


ETIOLOGIA:

· Causas fetales (10%)

· Causas Placentarias y del cordón umbilical (40%)

· Causas de Origen Materno (15%)

· Causas Varias (10%)

· Causa Desconocida (25%)

CUADRO CLINICO:

* La embarazada deja de percibir movimientos fetales.

* La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.

* Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

* El peso materno se mantiene o disminuye.

* La altura uterina detiene su crecimiento o aún disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante.

* “Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.

* El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.

* ”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.

* Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal.

* Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.

MANEJO:

Hospitalización

1. Evaluación del estado de coagulación (Por el ingreso a la circulación materna de sustancias tromboplásticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopatía por consumo. El fibrinógeno comienza a disminuir a los 20 días de muerte fetal).

2. Evacuación del útero:

Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal o vía oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo.

Requisitos para la inducción:

· Confirmación del óbito fetal.

· Hemograma, perfil de coagulación.

· Valoración de las características del cuello úterIno.

· Información y autorización de la paciente.

Contraindicaciones:

• Contraindicaciones para inducir el parto:

ü Desproporción feto pélvica.

ü Placenta previa (central o parcial).

ü Presentación anormal.

ü Carcinoma cervicouterino.

• Contraindicaciones para el uso del misoprostol:

ü Cicatriz uterina previa.

ü Cesárea anterior.

ü Enfermedad Vascular cerebra

Dosis y vías de administración:

· La forma de administración más recomendada es la vía vaginal.

· La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.

· Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.

2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

- Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol

- Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.


3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

· Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.

· Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente a 50 μg cada 6 horas.

· No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 μg).

· El misoprostol no se debe usar para aceleración del parto.

· No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contráctil uterina, aunque esta sea leve (2 ó mas contracciones en 10’).


· Si se decide usar ocitocina en infusión continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administración de misoprostol.

· En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor número de casos.

· Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de:

a) La urgencia en completar la evacuación uterina.

b) De la decisión de la mujer.

· Si no hay urgencia y la mujer está dispuesta a aceptar:

c) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma mínimo antes del segundo intento.

· Si hay urgencia en completar la evacuación del útero o la mujer no está dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la cesárea.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICION

Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22 semanas y antes del inicio del trabajo de parto.

 Etiología: Vaginosis bacteriana, infección del tracto urinario, infección intraamniótica, sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo múltiple y otros) alteraciones del colágeno, incompetencia cervical, traumatismo abdominal.

Fisiopatología: Menor resistencia de las membranas: membranas ovulares menos consistentes y con menor elasticidad. Efecto de proteasas bacterianas aumentadas y disminución de la alfa 1 antitripsina (A1, AT) en el líquido amniótico, lo cual indica participación fetal en la protección de integridad de las membranas. Existencia o coexistencia de los factores de riesgo, incompetencia cervical, exploraciones pélvicas repetidas, coito, etc.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

·         Medio ambiente: Infección Intrauterina, Metrorragia (2 y 3er T), Parto prematuro previo, enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana, infecciones vaginales, embarazo con DIU, IMC bajo, bajo nivel socioeconómico, ITU, amnioicentesis.

·         Estilos de vida: tabaquismo crónico, actividad sexual., ETS

·         Factores hereditarios: Sobredistención uterina: embarazo gemelar y polihidramnios, acortamiento patológico del cuello, raza negra. Trastornos del tejido conectivo

 CUADRO CLINICO:

Signos y Síntomas: Historia de pérdida de líquido claro con olor similar a lejía por vagina, se evidencia de pérdida de líquido con visión directa o al especulo. Disminución de altura uterina en relación a  controles previos, partes fetales se palpan con facilidad.

 Interacción cronológica y características asociadas:

*        RPM Prolongado: cuando pasa más de 24horas

*        RPM Pretérmino: cuando ocurre antes de 37 semanas de gestación

*        RPM A término: cuando ocurre después de las 37 semanas de gestación

*        RPM Precoz: ocurre durante el trabajo departo antes que la dilatación se complete

*        ROTURA  ALTA: cuando persiste la bolsa amniótica delante de la presentación.

*        ROTURA  BAJA: cuando no existe bolsa amniótica por delante

DIAGNÓSTICO:

·         Identificar factores de riesgo y antecedentes de pérdida de líquido por vía vaginal

·         Confirmar pérdida de líquido amniótico

·         Inspección directa de pérdida de líquido amniótico por vaginal, maniobra de Valsaba.

·         Especuloscopía: Ver sal ido de líquido amniótico por canal vaginal

·         Si hay duda realizar Test de Ferning o Test de Nitra cina.

·         Realizar Ecografía Obstétrica.

Diagnóstico diferencial: Leucorrea, incontinencia urinaria, hidrorrea, pérdida de tapón mucoso, rotura de quiste vaginal.

EXÁMENES AUXILIARES:

De Patología Clínica:

*        Pérdida de líquido claro por vagina con olor similar a lejía

*        Maniobra de Valsalva más especuloscopía

*        Disminución de altura uterina en relación a controles previos, las partes fetales se palpan con más facilidad.

De Imágenes:

Ecografía: presencia de oligoamnios, valorar bienestar fetal , certificar edad          gestacional

De Exámenes Especializados Complementarios:

*        Hemograma seriado

*        Proteína C reactivo

*        Test de Fern o de helecho (96% de efectividad)

*        Test de Nitrazina ( 95 % de exactitud)

*        Cultivo y frotis de líquido amniótico.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

Medidas generales y preventivas

*        Confirmar pérdida de líquido

*        Hospitalización y reposo absoluto

*        Determinar edad gestacional con mayor precisión

*        Tacto vaginal restringido en embarazo a término

*        Espéculos copia y tacto vaginal restringido en embarazo pretermito

*        Determinar presencia de infección intrauterina, solicitar hemograma, PCR, VSG, cultivo de líquido amniótico y urocultivo

*        Verificar presencia de fiebre o líquido amniótico con mal olor.

*        Verificar Bienestar Fetal (Ecografía y Monitoreo Electrónico Fetal)

*        Monitoreo de temperatura y pulso materno

SI EMBARAZO ES A TÉRMINO: Si no hay infección intraútero a las 6 horas de RPM iniciar antibiótico vía oral, si a las 12 horas de RPM no inicia trabajo de parto realizar inducción si no hay contraindicaciones obstétricas. Si la inducción es fallida terminar vía cesárea

• SI EMBARAZO ES PRE TÉRMINO

Considerar los siguientes casos

a) Gestación entre 34 y 36 semanas

*        Indicar maduración pulmonar con corticoides,

*        Antibiótico terapia de inicio.

*        Toco lisis solo para lograr efecto de corticoterapia

*        Si hay sospecha o diagnostico de corioamnionitis y/o compromiso fetal culminar gestación con aumento de cobertura antibiótica.

*        48 horas después de corticoterapia culminar gestación por vía vaginal si hay condiciones obstétricas para inducción de parto.

b) Gestación entre 28 y 33 semanas-manejo expectante

*        Solicitud seriada de Hemograma y PCR.

*        Si no hay signos de infección amniótica y no hay compromiso de bienestar fetal:

*        Realizar maduración pulmonar con corticoides ciclos únicos.

*        Iniciar antibiótico terapia por vía oral con céfalos porrinas de primera generación.

*        Si hay sospecha de corioamnionitis agregar amino glucósido.

*        Si hay corioamnionitis agregar al anterior clindamicina.

*        Realización seriada de pruebas de bienestar fetal.

*        Si hay indicios infección amniótica o alteración del bienestar fetal culminar gestación previa comunicación al servicio de Neonatología.

c) Gestación menor de 28 semanas

*        Realizar junta médica.

*        Si hay signos de infección amniótica culminar gestación.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Sin signos de infección intraamniótica: Cefalexina 500mg c/6h VO. cefalotina o Cefazolina de 500mg c/6 ó c/8 h EV

Con sospecha de infección amniótica: agregar aminoglucósido GTM 80 mg c/8 h EV ó Amikacina 500mg EV c/12 horas

Con diagnóstico de corioamnionitis cobertura triple : agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV

CORTICOTERAPIA

Betametasona 12mg IM c/24h por dos dosis

Opcional: Dexametasona 6mg EV c/12 horas por cuatro dosis

TOCÓLISIS: Sulfato de Magnesio, antagonistas de los canales de Calcio sólo para lograr maduración pulmonar