domingo, 30 de diciembre de 2012

TRIPTICO DE LA CULTURA CHIMU






OBITO FETAL



DEFINICIÓN:

Se define como la ausencia de: latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre desde las 22 semanas de gestación hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.

· Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas de gestación (peso de menos de 500 g).

· Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o más semanas completas de gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).

· Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más (el peso fetal es mayor de 1000 g).


ETIOLOGIA:

· Causas fetales (10%)

· Causas Placentarias y del cordón umbilical (40%)

· Causas de Origen Materno (15%)

· Causas Varias (10%)

· Causa Desconocida (25%)

CUADRO CLINICO:

* La embarazada deja de percibir movimientos fetales.

* La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.

* Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

* El peso materno se mantiene o disminuye.

* La altura uterina detiene su crecimiento o aún disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante.

* “Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.

* El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.

* ”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.

* Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal.

* Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.







MANEJO:

Hospitalización

1. Evaluación del estado de coagulación (Por el ingreso a la circulación materna de sustancias tromboplásticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopatía por consumo. El fibrinógeno comienza a disminuir a los 20 días de muerte fetal).

2. Evacuación del útero:

Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal o vía oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo.

Requisitos para la inducción:

· Confirmación del óbito fetal.

· Hemograma, perfil de coagulación.

· Valoración de las características del cuello úterIno.

· Información y autorización de la paciente.

Contraindicaciones:

• Contraindicaciones para inducir el parto:

ü Desproporción feto pélvica.

ü Placenta previa (central o parcial).

ü Presentación anormal.

ü Carcinoma cervicouterino.

• Contraindicaciones para el uso del misoprostol:

ü Cicatriz uterina previa.

ü Cesárea anterior.

ü Enfermedad Vascular cerebra

Dosis y vías de administración:

· La forma de administración más recomendada es la vía vaginal.

· La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.

· Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.

2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

- Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol

- Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.


3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

· Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.

· Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente a 50 μg cada 6 horas.

· No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 μg).

· El misoprostol no se debe usar para aceleración del parto.

· No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contráctil uterina, aunque esta sea leve (2 ó mas contracciones en 10’).


· Si se decide usar ocitocina en infusión continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administración de misoprostol.

· En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor número de casos.

· Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de:

a) La urgencia en completar la evacuación uterina.

b) De la decisión de la mujer.

· Si no hay urgencia y la mujer está dispuesta a aceptar:

c) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma mínimo antes del segundo intento.

· Si hay urgencia en completar la evacuación del útero o la mujer no está dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la cesárea.



lunes, 17 de diciembre de 2012

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS



DEFINICION
Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22 semanas y antes del inicio del trabajo de parto.
 Etiología: Vaginosis bacteriana, infección del tracto urinario, infección intraamniótica, sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo múltiple y otros) alteraciones del colágeno, incompetencia cervical, traumatismo abdominal.
Fisiopatología: Menor resistencia de las membranas: membranas ovulares menos consistentes y con menor elasticidad. Efecto de proteasas bacterianas aumentadas y disminución de la alfa 1 antitripsina (A1, AT) en el líquido amniótico, lo cual indica participación fetal en la protección de integridad de las membranas. Existencia o coexistencia de los factores de riesgo, incompetencia cervical, exploraciones pélvicas repetidas, coito, etc.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
·         Medio ambiente: Infección Intrauterina, Metrorragia (2 y 3er T), Parto prematuro previo, enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana, infecciones vaginales, embarazo con DIU, IMC bajo, bajo nivel socioeconómico, ITU, amnioicentesis.
·         Estilos de vida: tabaquismo crónico, actividad sexual., ETS
·         Factores hereditarios: Sobredistención uterina: embarazo gemelar y polihidramnios, acortamiento patológico del cuello, raza negra. Trastornos del tejido conectivo
 CUADRO CLINICO:
Signos y Síntomas: Historia de pérdida de líquido claro con olor similar a lejía por vagina, se evidencia de pérdida de líquido con visión directa o al especulo. Disminución de altura uterina en relación a  controles previos, partes fetales se palpan con facilidad.
 Interacción cronológica y características asociadas:
*        RPM Prolongado: cuando pasa más de 24horas
*        RPM Pretérmino: cuando ocurre antes de 37 semanas de gestación
*        RPM A término: cuando ocurre después de las 37 semanas de gestación
*        RPM Precoz: ocurre durante el trabajo departo antes que la dilatación se complete
*        ROTURA  ALTA: cuando persiste la bolsa amniótica delante de la presentación.
*        ROTURA  BAJA: cuando no existe bolsa amniótica por delante

DIAGNÓSTICO:
·         Identificar factores de riesgo y antecedentes de pérdida de líquido por vía vaginal
·         Confirmar pérdida de líquido amniótico
·         Inspección directa de pérdida de líquido amniótico por vaginal, maniobra de Valsaba.
·         Especuloscopía: Ver sal ido de líquido amniótico por canal vaginal
·         Si hay duda realizar Test de Ferning o Test de Nitra cina.
·         Realizar Ecografía Obstétrica.
Diagnóstico diferencial: Leucorrea, incontinencia urinaria, hidrorrea, pérdida de tapón mucoso, rotura de quiste vaginal.

EXÁMENES AUXILIARES:
De Patología Clínica:
*        Pérdida de líquido claro por vagina con olor similar a lejía
*        Maniobra de Valsalva más especuloscopía
*        Disminución de altura uterina en relación a controles previos, las partes fetales se palpan con más facilidad.
De Imágenes:
Ecografía: presencia de oligoamnios, valorar bienestar fetal , certificar edad          gestacional
De Exámenes Especializados Complementarios:
*        Hemograma seriado
*        Proteína C reactivo
*        Test de Fern o de helecho (96% de efectividad)
*        Test de Nitrazina ( 95 % de exactitud)
*        Cultivo y frotis de líquido amniótico.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
Medidas generales y preventivas
*        Confirmar pérdida de líquido
*        Hospitalización y reposo absoluto
*        Determinar edad gestacional con mayor precisión
*        Tacto vaginal restringido en embarazo a término
*        Espéculos copia y tacto vaginal restringido en embarazo pretermito
*        Determinar presencia de infección intrauterina, solicitar hemograma, PCR, VSG, cultivo de líquido amniótico y urocultivo
*        Verificar presencia de fiebre o líquido amniótico con mal olor.
*        Verificar Bienestar Fetal (Ecografía y Monitoreo Electrónico Fetal)
*        Monitoreo de temperatura y pulso materno


SI EMBARAZO ES A TÉRMINO: Si no hay infección intraútero a las 6 horas de RPM iniciar antibiótico vía oral, si a las 12 horas de RPM no inicia trabajo de parto realizar inducción si no hay contraindicaciones obstétricas. Si la inducción es fallida terminar vía cesárea
• SI EMBARAZO ES PRE TÉRMINO
Considerar los siguientes casos
a) Gestación entre 34 y 36 semanas
*        Indicar maduración pulmonar con corticoides,
*        Antibiótico terapia de inicio.
*        Toco lisis solo para lograr efecto de corticoterapia
*        Si hay sospecha o diagnostico de corioamnionitis y/o compromiso fetal culminar gestación con aumento de cobertura antibiótica.
*        48 horas después de corticoterapia culminar gestación por vía vaginal si hay condiciones obstétricas para inducción de parto.

b) Gestación entre 28 y 33 semanas-manejo expectante
*        Solicitud seriada de Hemograma y PCR.
*        Si no hay signos de infección amniótica y no hay compromiso de bienestar fetal:
*        Realizar maduración pulmonar con corticoides ciclos únicos.
*        Iniciar antibiótico terapia por vía oral con céfalos porrinas de primera generación.
*        Si hay sospecha de corioamnionitis agregar amino glucósido.
*        Si hay corioamnionitis agregar al anterior clindamicina.
*        Realización seriada de pruebas de bienestar fetal.
*        Si hay indicios infección amniótica o alteración del bienestar fetal culminar gestación previa comunicación al servicio de Neonatología.

c) Gestación menor de 28 semanas
*        Realizar junta médica.
*        Si hay signos de infección amniótica culminar gestación.



ANTIBIOTICOTERAPIA
Sin signos de infección intraamniótica: Cefalexina 500mg c/6h VO. cefalotina o Cefazolina de 500mg c/6 ó c/8 h EV
Con sospecha de infección amniótica: agregar aminoglucósido GTM 80 mg c/8 h EV ó Amikacina 500mg EV c/12 horas
Con diagnóstico de corioamnionitis cobertura triple : agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV

CORTICOTERAPIA
Betametasona 12mg IM c/24h por dos dosis
Opcional: Dexametasona 6mg EV c/12 horas por cuatro dosis
TOCÓLISIS: Sulfato de Magnesio, antagonistas de los canales de Calcio sólo para lograr maduración pulmonar