SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

El sistema reproductor femenino está constituido por los genitales internos: que comprenden dos ovarios,
el útero y la vagina y los genitales externos: constituidos por un conjunto de estructuras denominadas el
Monte de Venus, los labios mayores, los labio menores, el himen y el clítoris, acompañando a estas
estructuras algunos tipos de glándulas y orificios procedentes de la vagina y de la uretra.
Las glándulas mamarias y la placenta se estudian dentro del sistema, por su importancia y relación con la
reproducción.

Ovarios
Los ovarios son órganos pares situados cerca de las paredes laterales de la pelvis menor. Se unen a
nivel del hilio del órgano mediante un repliegue del peritoneo (mesovario) al ligamento
ancho del útero.
Tienen forma oval y miden, en el humano, aproximadamente, 4 cm. de longitud, 2 cm. de ancho y 1 cm.
de espesor.
Tiene una doble función pues se encargan de originar los óvulos maduros y de la producción de
hormonas esteroideas como el estrógeno y la progesterona.
Al corte longitudinal, en el ovario de la mujer joven se aprecian diferencias marcadas entre la zona
periférica y la central, por lo que se definen en él una corteza y una médula.
La superficie de la corteza está revestida por un epitelio simple cúbico, que disminuya su grosor en la
medida que progresa el envejecimiento. A este epitelio superficial se le denomina, erróneamente, epitelio
germinativo, pues antiguamente se pensaba que de él derivaban las células sexuales.
La médula contiene agrupaciones de células similares a la de la corteza y ella se destaca la zona del hilio.
Como órganos macizos que son, los ovarios están constituidos por estroma y parénquima.
Estroma
El estroma formado principalmente por células fusiformes y sustancia intercelular, presenta en los cortes
histológicos un aspecto característico de remolino. Por debajo del epitelio germinativo, el tejido conjuntivo
del estroma presenta sus elementos constituyentes en disposición paralela a la superficie del órgano,
recibiendo el nombre de túnica albugínea por lo abundante en sustancia intercelular fibrosa y lo escaso
en vasos sanguíneos.
El estroma de la médula está constituido por tejido conjuntivo laxo, con gran cantidad de fibras elásticas,
fibras musculares lisas y vasos sanguíneos.
Este estroma tienen importantes funciones relacionadas con la formación de las tecas foliculares y
algunas de sus células se encargan de secretar hormonas esteroideas.
Parénquima
El parénquima de los ovarios lo constituyen los distintos tipos de folículos y sus derivados, que se
observan solamente en la corteza del órgano

Folículos ováricos
Las células germinales femeninas que migran hacia el ovario y llegan al estroma se denominan oogonias.

Alrededor del tercer mes de vida embrionaria, las oogonias se transforman en células mayores
denominadas oocitos primarios, las cuales, en el ovario en desarrollo se rodean de una capa de células
epiteliales, constituyendo los folículos ováricos que primeramente son muy numerosos (aproximadamente
un millón por ovario) y posteriormente muchos degeneran, destacándose que en la vida postnatal el
número aproximado de folículos ováricos en ambos ovarios es de 400 000, de los cuales llegan a ovular
alrededor de 400 durante la vida sexual fértil de la mujer, que se estima de 30 años. El resto de los
folículos sufren un proceso
de involución denominado atresia folicular.
Este proceso comienza antes de la pubertad y se continúa después de ella encontrándose folículos
atrésicos en las distintas etapas del crecimiento folicular.

Folículos primordiales
El folículo primordial está constituido por el oocito primario,
rodeado por una capa de células foliculares
planas y que están separadas del estroma por una delgada membrana basal . Se localizan muy cerca de
la túnica albugínea, en la zona más superficial de la corteza.
El oocito primario es una célula grande de aproximadamente 30•m. Su núcleo, grande y pálido, presenta
la cromatina finamente
dispersa, y en el citoplasma se observan mitocondrias, un aparato de Golgi
desarrollado y abundantes gotas de lípido.
Las células foliculares rodean al oocito, lo cual proporciona al folículo un diámetro total de
aproximadamente 40 •m.
El oocito primario se encuentra en la profase de su primera división meiótica y completa esta etapa
después de la pubertad, en los folículos ováricos preovulatorios.

Crecimiento folicular
Después de la pubertad, los cambios que ocurren en la mujer se deben a que los ovarios comienzan a
realizar su función total. Esto es debido a la estimulación que la hipófisis anterior ejerce sobre el ovario,
mediante la secreción de las hormonas gonadotrópicas; estimulante de los folículos (FSH) y hormona
luteinizante (LH).
Los primeros cambios que conducen al crecimiento folicular, se observan en las células foliculares.
Primero de planas pasan a cúbicas, después a cilíndricas y seguidamente comienza la proliferación,
convirtiéndose en un epitelio estratificado
que constituye la membrana granulosa. Según sucede esto,
el oocito primario aumenta de tamaño y alcanza el doble de su diámetro original. El oocito y las células
foliculares que lo rodean comienzan a segregar un material de naturaleza mucopolisacárida, que al
densificarse constituye la denominada zona pelúcida.
Al M/E se observa que la membrana del oocito presenta microvellosidades que se ponen en contacto con
proyecciones citoplasmáticas de las células de la membrana granulosa, que atraviesan la zona pelúcida.
De esta manera, el oocito recibe las sustancias nutritivas para su crecimiento.
Las células de la membrana granulosa empiezan a segregar un líquido claro que se acumula entre ellas,
creando pequeñas oquedades que posteriormente confluyen en una sola cavidad, denominada cavidad
folicular o antro folicular). El líquido claro o líquido folicular tiene características algo diferentes al líquido
tisular.
El folículo continúa su crecimiento, y el oocito primario sigue contenido en el espesor de la granulosa, y
se observa cubierto por muchas capas de células foliculares que forman una corona su alrededor;

constituyen la corona radiada.
Cuando ya está completamente formado el antro folicular, el oocito y su corona radiada quedan unidos a
la membrana granulosa mediante un pedúnculo celular, denominado cúmulo ooforos o colina germinal
Por fuera de la membrana basal, el estroma ovárico que rodea a la membrana granulosa comienza a
organizarse en una envoltura celular que se denomina teca. En esta capa se distinguen dos zonas: la
teca externa constituida por tejido conjuntivo denso poco vascularizado y la teca interna, rica en
elementos celulares y capilares sanguíneos.
El folículo desarrollado totalmente es muy grande y se proyecta en la superficie del ovario.
Todos los cambios anteriormente descritos en los folículos ováricos hasta llegar a su completa
maduración, están regidos por la secreción de las hormonas FSH y LH por parte de la hipófisis anterior.
Primeramente aumentan los niveles de FSH, la cual parece ser responsable del crecimiento y el
desarrollo folicular; luego ocurre el aumento de la secreción de LH que tiene dos efectos sobre el folículo:
la ovulación y la formación del cuerpo amarillo. El folículo preovulatorio, culminado su crecimiento, es un
folículo maduro denominado también folículo de De Graaf.

Folículo maduro
El folículo maduro de De Graaf ocupa por su tamaño, todo el espesor de la corteza y sobresale de la
superficie del ovario. Está constituido por los siguientes elementos: oocito, zona pelúcida, corona radiada,
colina germinal (cúmulo oofuros), antro folicular (lleno de líquido folicular), membrana granulosa y la teca
con sus dos capas, interna y externa.

Atresia folicular
Al principio del capítulo se mencionó un proceso de involución de los folículos ováricos, el cual
presentaba en cualquier estadio de su crecimiento y que se denomina atresia folicular.
El primer signo de atresia en los folículos primarios se manifiesta en el oocito el cual, se contrae,
degenera y sufre citolisis, seguido de la degeneración de las células foliculares, que sufren cambios
similares. En los folículos en crecimiento se observan estos mismos cambios, evidenciándose
tumefacción de la zona pelúcida. Las células de la teca interna aumentan de tamaño, su citoplasma se
llena de gotas de lípido y se disponen en cordones, posteriormente las células degeneran y son
sustituidas por tejido fibroso.
Algunas células de la teca interna de los folículos atrésicos son grandes, redondeadas y presentan
goticas de lípido en el citoplasma, que continúan funcionando como glándula endocrina y se identifican
como células intersticiales. Estas aparecen en los ovarios de las niñas impúberes y se plantea que
produce pequeñas cantidades de hormona sexual femenina, que contribuye al desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios en la mujer. Estas células también se encuentran dispersas en el
estroma.


Células hiliares
Son células epiteliodes grandes de forma redondeada u oval, con un citoplasma granular o espumoso
eosinófilo Se observan en relación con los vasos sanguíneos y con los nervios en el hilio del ovario.
Tienen semejanza con las células intersticiales del testículo y contienen lípidos, esteres de colesterol y
lipocromos y en ocasiones cristales citoplasmáticos similares a los de Reinke. Sus características
citológicas son las de las células endocrinas activas.
Las células hiliares se observan más en el
embarazo y en la menopausia. Los tumores de estas células causan efecto masculinizante, por lo que se
piensa que producen andrógenos.

Ovulación
Este proceso tiene lugar cuando la maduración del folículo es completa, y éste se proyecta en la
superficie del ovario. Esta zona se denomina estigma y su ruptura ocurre a este nivel, liberándose líquido
folicular junto con el oocito secundario y su corona radiada, los que caen en la cavidad peritoneal
y son captados por la trompa.
Al parece, el factor que desencadena la ruptura de la pared del ovario es el aumento de la vascularización
de la teca interna y el aumento en la producción del líquido folicular. En cada ciclo, generalmente, es
expulsado un oocito que conserva su capacidad fecundante durante 24 h. En la mujer, el ciclo ovulatorio
generalmente tiene una duración de 28 días.

Cuerpo amarillo
El cuerpo amarillo se forma a partir de las células de la membrana granulosa y de la teca que quedan en
el ovario, cuando el folículo se ha roto.
Tras la ovulación la cavidad resultante se llena de sangre como consecuencia de la hemorragia,
formando después un pequeño coagulo. La sangre derramada se mezcla con el líquido folicular residual y
quedan en la parte central del folículo.
La pared del folículo roto, se colapsa y forma pliegues, las células de la membrana granulosa y de la teca
proliferan y aumentan mucho de tamaño, convirtiéndose en las llamadas células luteínicas.
En el citoplasma de las células luteínicas referidas se acumulan goticas de lípido y pigmento, dándole el
aspecto de un cuerpo amarillo o cuerpo lúteo.
El cuerpo amarillo funciona como una glándula endocrina temporal, secretando la progesterona que actúa
sobre la mucosa uterina.
Debido a la estimulación mantenida de LH, el cuerpo amarillo se desarrolla y alcanza un diámetro
aproximado de 2 cm. Si se produce la fecundación, el cuerpo amarillo permanece durante algunos meses
y aumenta notablemente de volumen, denominándose entonces cuerpo amarillo del embarazo. Si por el
contrario, el óvulo no es fecundado, se nombra cuerpo amarillo de la menstruación,
y se mantiene
aproximadamente 10 días con posterioridad a la ovulación, luego de lo cual comienza a involucionar.
La involución trae consigo disminución en la vascularización y el tamaño de las células que experimentan
degeneración grasa. Además, se incrementa el tejido conjuntivo entre las células luteínicas, y se
transforma así el cuerpo amarillo en una cicatriz blanca denominada cuerpo albicans.
Cada cuerpo albicans permanece en los ovarios de la mujer como cicatriz resultante de las ovulaciones y
embarazos durante la vida sexual.



Ultraestructura de las células
que producen las hormonas ováricas
Las hormonas producidas en el ovario: estrógeno y progesterona,
son hormonas de tipo esteroide.
El estrógeno es producido por las células de la teca interna de los folículos en crecimiento. Estas células
son alargadas y se rodean de muchos capilares; en ellas, los organitos más desarrollados son el REL, el
Aparato de Golgi, los ribosomas libres y algunos lisosomas. También se observan goticas de lípidos y
mitocondrias; estas últimas presentan crestas tubulares.
Los estrógenos alcanzan su mayor concentración en el período preovulatorio, aunque en la mujer la
secreción de estrógeno ocurre en todo el ciclo.
Las células que secretan progesterona, se plantea que son las células de la membrana granulosa que se
transforman en células luteínicas por influencia de la LH.
Son células grandes, con gran desarrollo del REL y del Aparato de Golgi; al igual que las células descritas
anteriormente, también presentan RER y gotas de lípidos.

Ciclo ovárico
Como explicamos en párrafos anteriores, la maduración de los folículos y la formación del cuerpo lúteo
están influidas por las hormonas FSH y LH producidas por células basófilas de la adenohipófisis. El
carácter cíclico de los eventos que ocurren en el ovario ha motivado la descripción del ciclo ovárico.
El ciclo ovárico tiene dos etapas: la folicular (estrogénica ó pre•ovulatoria) es influida por la FSH
hipofisaria; en esta etapa ocurre el crecimiento de los folículos y la secreción de estrógenos.
Después de la ovulación, influida por la LH se desarrolla el cuerpo amarillo, el que actúa como glándula
temporal que secreta progesterona.
Este ciclo está vinculado estrechamente con el ciclo endometrial.

Trompas uterinas
Las trompas uterinas, también conocidas como trompas de Falopio
u oviductos, son los primeros
órganos que componen el sistema de conductos.
Se presentan, normalmente, en número de dos, y se extienden de forma horizontal a ambos lados del
fondo del cuerpo del útero en el borde superior del ligamento ancho, con sus extremos libres en íntimo
contacto con los ovarios.
En la mujer tienen una longitud de 10•12 cm. y se describen en cada una cuatros segmentos
anatómicos: intersticial, unido a la pared del útero; istmo, segmento lineal estrecho cercano al útero;
ampolla, parte muy dilatada, e infundíbulo o terminación abierta del tubo, que presenta unas
prolongaciones digitiformes denominadas
fimbrias.
La pared de la trompa, responde a las características de los órganos tubulares y está formada por tres
capas: mucosa, muscular y serosa.
Mucosa. Está dispuesta en pliegues longitudinales altos, que al corte transversal dan el aspecto
característico de la trompa. Dichos pliegues posiblemente aseguren la vitalidad del óvulo en su recorrido
por la trompa. En la mucosa el epitelio de revestimiento
es cilíndrico simple, y en él se observan dos
tipos de células: ciliadas y secretoras. La altura de este epitelio está en dependencia de las fases

menstruales, teniendo su máxima altura al tiempo de la ovulación.



Se han descrito otros dos tipos de células en este epitelio, la célula intercalar, como una célula secretora
residual, y la célula basal de reserva, domo células intraepiteliales de la serie linfoide
La lámina propia es de tejido conjuntivo con muchas células, donde se observan algunas células
fusiformes, las cuales tienen una potencialidad parecida a la del endometrio, pues reaccionan de forma
similar a estas últimas si un óvulo fecundado se implanta en la mucosa de la trompa.
Muscular. Está constituida por dos capas de fibras musculares lisas: una interna circular y otra externa
longitudinal. Los límites entre las capas no están bien definidos. El peristaltismo de esta capa muscular
contribuye al desplazamiento del óvulo por la trompa y se ha comprobado que dicho movimiento aumenta
en el periodo ovulatorio, además de estar sometido a control hormonal.
Serosa Está constituida por tejido conjuntivo laxo, revestido por mesotelio.

Útero
El segundo segmento del sistema de conductos lo constituye el útero, órgano tubular de paredes gruesas
que se encuentra situado en la pelvis menor. El útero presenta una forma algo aplanada en dirección
dorsoventral y mide, en la mujer no grávida,
aproximadamente 7 cm. de longitud, 5 cm. de ancho en su
porción
superior y 1.5 cm. de espesor.
Presenta cuatro regiones: fondo, o parte superior por encima de la zona de penetración de las trompas:
cuerpo, porción más estrecha; cuello o parte terminal del órgano que desemboca en la vagina e istmo,
zona estrecha entre el cuerpo y el cuello.
El espesor de la pared del útero lo constituyen tres capas, que del interior al exterior son: mucosa o
endometrio, muscular o miometrio y serosa o perimetrio.

Endometrio

El endometrio o mucosa uterina, está constituido por un epitelio de revestimiento y una lámina propia de
tejido conjuntivo,
ocupada en todo su espesor por glándulas tubulares simples cuyos conductos
desembocan en la luz del útero a través del epitelio superficial. Este epitelio, al igual que el de las
glándulas, es cilíndrico simple y presenta células ciliadas y secretoras.
El tejido conjuntivo de la lámina propia presenta un tipo de célula estrellada en relación con fibras
reticulares y otros elementos de la sustancia intercelular. También se observan otras células como
linfocitos, granulocitos y macrófagos.
El endometrio está sometido a cambios cíclicos que guardan relación con la actividad ovárica. En la mujer
sexualmente madura, no embarazada y aproximadamente cada 28 días, se desintegra y desprende la
porción más interna del endometrio, que queda libre en la cavidad del útero y se mezcla con la sangre
producida por la exfoliación y con la secreción de las glándulas uterinas. Esta mezcla pasa por el
conducto cervical y por la vagina, constituyendo el flujo menstrual. Después de cada menstruación el
endometrio se regenera.
Es conveniente dividir al endometrio en dos zonas, que difieren tanto en su morfología como en su
función; estas son: zona basal y funcional.
La zona basal representa una franja estrecha pegada al miometrio y no se modifica notablemente durante
el ciclo menstrual. En ella se encuentran los fondos de las glándulas uterinas. La zona funcional sin


embargo, cambia totalmente su carácter durante el ciclo, perdiéndose casi por completo durante la
menstruación y regenerándose posteriormente a partir de la zona basal.

Irrigación sanguínea en el endometrio

Los vasos derivados de la arteria uterina penetran al miometrio y de ahí surgen dos sistemas de vasos.
El primer sistema de vasos irriga las capas superficiales del miometrio y el otro envía dos grupos distintos
de vasos al endometrio.
El primer tipo de arterias que llega al endometrio tiene forma espiralada y se denominan arterias en
espiral, mientras el segundo tipo de vasos hace un trayecto recto y termina en la zona basal del
endometrio. Mientras el primer tipo, presenta profundos cambios durante el ciclo menstrual el último
grupo permanece inalterable.

Endometrio durante el ciclo menstrual

El ciclo menstrual comienza con el primer día de la menstruación
y presenta las siguientes fases:
1. Menstrual
2. Proliferativa
3. Progestacional
4. Isquémica

Variaciones del endometrio en las distintas etapas del ciclo menstrual.

Fase menstrual. Esta etapa dura aproximadamente cuatro días, y en ella se aprecian necrosis de la capa
funcional que posteriormente
se desprende. Las arterias en espiral se relajan y se rompen las paredes
de los vasos superficiales, uniéndose al material necrótico desprendido, a la sangre y la secreción
glandular.

La secreción menstrual contiene sangre arterial y venosa mezclada, secreción glandular, epitelio
descamado y células del tejido conjuntivo. Posteriormente se incorpora a la secreción la capa funcional
del endometrio, quedando solo la capa basal, a partir de la cual éste se regenera.
Fase proliferativa. Esta fase se extiende desde el cuarto día hasta uno o dos días después de la
ovulación y también se denomina,
fase estrogénica o folicular. Se caracteriza por la rápida regeneración
del endometrio a partir de la capa basal, que alcanza de 2 a 3 mm de espesor. Las células superficiales
de las glándulas rotas tienen forma cilíndrica baja y en ellas se observan numerosas mitosis.
Las células del tejido conjuntivo también proliferan y regeneran
la lámina propia. Las arterias en espiral
comienzan a crecer en la zona de regeneración, etapa durante la cual está ocurriendo en el ovario el
crecimiento de los folículos y la secreción de estrógenos.
Fase progestacional. No se puede establecer con exactitud cual es el día de inicio de esta fase, debido a
lo variable que es el día de la ovulación.
En ella, el grosor del endometrio ha alcanzado aproximadamente 6 mm por la hipertrofia que
experimentan las células glandulares,
las cuales se mantienen en secreción activa.
Las arterias en espiral se desarrollan completamente y las células de la lámina propia se transforman en
células desiduales, acumulándose en ellas gran cantidad de glucógeno. Al igual que las células de las

glándulas, estas se vuelven tortuosas y presentan ensanchamientos irregulares, especialmente en la

zona media del endometrio.
Si se produce embarazo las células desiduales aumentan en número y persisten hasta el momento del
parto. Esta etapa se denomina progestacional, porque los cambios que ocurren en el endometrio se
deben a la progesterona secretada por el cuerpo amarillo.
Fase isquémica. Comienza a los 13 ó 14 días después de la ovulación y en ella los vasos sanguíneos
experimentan cambios intensos. El día anterior a la menstruación la circulación en las arterias espirales
se hace más lenta y estas se contraen por largo tiempo, por lo cual el endometrio que las rodea se vuelve
pálido. Pasado dicho tiempo las arterias en espiral se dilatan nuevamente, y la sangre que llega a las
arteriolas y capilares escapa a través de sus paredes penetrando en la lámina propia y acumulándose
debajo de la superficie del endometrio. Así comienza
de nuevo la fase menstrual.

Miometrio

Esta capa, la más gruesa de las tres que forman la pared del útero, está integrada por haces de fibras
musculares lisas, separadas entre sí por tejido conjuntivo..
Los haces se disponen en tres capas que no tienen límites definidos. La externa y la interna son delgadas
y presentan las fibras en disposición longitudinal.
La media, que es la más gruesa tienen las fibras musculares dispuestas circular y oblicuamente. En ella
hay grandes vasos sanguíneos, lo cual ha motivado que reciba el nombre de estrato vascular.
La longitud de las fibras musculares lisas del útero depende del estado en que este se encuentre. En el
útero no grávido miden aproximadamente 0.25 mm de longitud. Durante la preñez, las fibras musculares
lisas se incrementan en número y aumentan de longitud, llegando a medir hasta 5 mm. Este crecimiento
del miometrio durante el embarazo, se debe básicamente a los estrógenos producidos por la placenta.

Perimetrio

Esta capa está formada por una serosa delgada típica (tejido conjuntivo limitado por mesotelio), que se
continúa con el peritoneo del ligamento ancho, excepto en la mitad inferior de la cara anterior que se pone
en contacto con la vejiga urinaria.

Cuello uterino

Constituye la parte más baja y estrecha del útero, y presenta características diferentes de las que presentan
la pared y la mucosa del cuerpo del útero. La mucosa del conducto cervical, llamado también
endocervix, está formada por un epitelio cilíndrico simple y una lámina propia de tejido conjuntivo que
contiene muchas glándulas tubulares ramificadas de gran volumen, las que en el extremo vaginal del
conducto tienden a adoptar una dirección oblicua desde la luz hacia el cuerpo del útero.
La lámina propia es de tejido conjuntivo fibroso celular, y no contiene arterias espirales ni se modifica
apreciablemente durante el ciclo menstrual. Sin embargo, la secreción mucosa de las glándulas
cervicales aumenta durante la ovulación, dicha secreción aumenta por acción de los estrógenos.
A veces constituyen quistes que reciben el nombre de Naboth; estos pueden apreciarse por examen
vaginal.
La porción del cuello que se proyecta en la vagina. Llamado también exocervix, está recubierta
por un epitelio plano estratificado no queratinizado (similar al de la vagina). Este tipo de epitelio suele extenderse hasta poca distancia dentro del conducto cervical, donde se continúa con el tipo cilíndrico que explicamos anteriormente. Esta unión es denominada unión escamo celular, donde ambos epitelios se relacionan de forma abrupta, constituyendo una zona de riesgo en el desarrollo del cáncer cervico-uterino.

La porción del útero con la cual se une el cuello recibe el nombre de istmo uterino, y se considera la
porción más estrecha del órgano; a nivel de su extremo cervical es donde la típica mucosa del cuello se
transforma en el tipo endométrico. El extremo superior del istmo es la zona donde la luz se estrecha
(orificio interno) antes de abrirse completamente en la cavidad del cuerpo del útero. La transición entre el
tipo de epitelio cervical y el endométrico es gradual.

Vagina
La vagina es un órgano tubular de aproximadamente 10 cm. de longitud. Se encuentra situada entre la
vejiga (anterior) y el recto (posterior). Sus funciones principales son servir como receptáculo del pene
durante el coito, y como canal del nacimiento durante el parto.
En condiciones pasivas sus paredes están colapsadas. La pared de la vagina, como órgano tubular, está
constituida por tres capas: mucosa, muscular y adventicia.
Mucosa. Presenta numerosos pliegues transversos o arrugas y el epitelio es de tipo estratificado plano
húmedo, varía de grosor según la fase del ciclo menstrual.
La lámina propia es de tejido conjuntivo fibroelástico, con gran infiltración de linfocitos.
Muscular.Formada por dos capas: una interna con fibras dispuestas circularmente y otra externa con
fibras en disposición longitudinal.
Adventicia. Está formada por tejido conjuntivo denso, con un gran plexo vascular y numerosas
terminaciones nerviosas.

Genitales externos
Están constituidos por el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores y el clítoris,
observándose en ellos también el meato uretral, las glándulas parauretrales y las glándulas de Bartholin.
El monte de Venus, los labios mayores y los labios menores están recubiertos de piel modificada, como
se explica a continuación.

El monte de Venus, está recubierto de piel, que se apoya en una almohadilla de tejido adiposo, situada
sobre la sínfisis del pubis, y se caracteriza por la presencia de abundantes folículos pilosos situados
oblicuamente, que producen el vello pubiano ensortijado comúnmente en la mayoría de las razas. Los
labios mayores, son extensiones de este con su misma constitución histológica, salvo que en la grasa
subcutánea, suelen observarse algunas fibras musculares lisas. En ambos, abundan glándulas apocrinas,
glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas merocrinas.

Los labios menores, Son pliegues finos de piel desprovistos de tejido adiposo y de folículos pilosos, pero

en ellos abundan los vasos sanguíneos, las fibras elásticas y las glándulas sebáceas. Su cara externa es
más pigmentada, que la interna, donde la coloración se va reduciendo y el epitelio plano estratificado
queratinizado se hace más fino en la medida que se extiende por el vestíbulo vaginal hasta llegar al
himen, membrana fina fibrosa, situada en el límite de la parte inferior de la vagina y recubierta de epitelio
plano estratificado queratinizado en su superficie externa y no queratinizado en su superficie interna.

El clítoris, situado debajo del monte de Venus, es el equivalente femenino del pene.Está formado por dos
cuerpos cavernosos de tejido vascular eréctil, situados uno a cada lado rodeados por una vaina
fibroconectiva, y separado por un tabique central incompleto entre ambos cuerpos cavernosos. Está
recubierto por una piel fina que carece de folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas apocrinas y
merocrinas, pero presenta una abundante inervación sensitiva y diversos receptores. En su superficie
superior presenta un capuchón y en la superficie inferior un delgado frenillo en la línea media. En la base
se separan y se sitúan a lo largo de las ramas del pubis, donde se observan fibras musculares estriadas
pertenecientes al músculo isquiocavernoso.

El meato uretral, se abre al exterior, en la línea media, por debajo del clítoris, desembocando a cada lado
de éste las glándulas parauretrales o de Skene, que están situadas alrededor de la uretra y revestidas por
un epitelio cilíndrico seudoestratificado.

Las glándulas de Bartholin, se sitúan alrededor de la parte inferior de la vagina y desembocan cerca del
himen.Están formadas por acinos constituidos por células secretoras de moco, y sus conductos están
revestidos por un epitelio de transición.

PARTO PREMATURO

El parto pretérmino y sus secuelas a corto y largo plazo constituyen un  serio problema en cuanto mortalidad, discapacidad y coste a la sociedad. Aproximadamente 75% de las muertes perinatales se producen en niños nacidos prematuramente (Slatery, 2002)

La fisiopatología subyacente del parto pretérmino es desconocida.

Varias etiologías están involucradas en la patogénesis del parto prematuro, lo que explica porque es tan difícil de diagnosticar y de prevenir (Lockwood CHJ 2002; Bazarra. A,  2002.)

El antecedente de haber tenido un parto prematuro anterior es uno de los factores de riesgo más importante. El riesgo aumenta 2.5 veces en el próximo embarazo.            

Las mujeres con parto pretérmino, no solamente presentan mayor riesgo para si mismas, sino que también lo trasmiten a sus hijas, pues se ha observado una agregación familiar del parto prematuro. Porter y Colls 1996, (citado por Williams 2001).

La frecuencia se ha incrementado actualmente, afectando a 6-7% de los recién nacidos en países desarrollados (King. JF, 2002). En Estados Unidos es alredor del 11% (Goldenberg, 2002) cifra similar a la observada en nuestro Hospital en 2002 (11.8%).

La tecnología de reproducción asistida aumenta el porcentaje de nacimientos múltiples y partos prematuros (Mitchell AA 2002; Bazarra A, 2002). En gestaciones únicas concebidas con tecnología de reproducción asistida el riesgo de parto prematuro es 2.6 veces mayor que en la población general, siendo más frecuentes los trastornos cardiovasculares, metabólicos, cromosómicos y del sistema nervioso central (Schive LA,  2002).

El intervencionismo obstétrico en gestaciones pretérmino en casos de preeclampsia, sufrimiento fetal, rotura prematura de membranas, CIR y desprendimiento prematuro de placenta, evita algunos casos de muerte fetal intrauterina, pero puede conducir a un pequeño aumento de mortalidad neonatal (Joseph KS et al, 2002). No solo el riesgo de morbimortalidad neonatal, sino también secuelas pulmonares a largo plazo, parecen ser mayores en aquellos recién nacidos que nacen pretérmino por indicación materna o fetal, que en los recién nacidos que nacen espontáneamente en las mismas semanas de gestación (Kurkinen-Räty. M et al, 2000).

Por ello la decisión de intervenir en la gestación pretérminocontinua siendo una elección obstétrica difícil, que debe balancearse, sopesando beneficios frente a los riesgos asociados al parto pretérmino (Joseph. KS, 2002).

La capacidad limitada de los agentes tocolíticos para prolongar el embarazo y los malos perfiles de seguridad hacen que la incidencia del parto prematuro haya permanecido incambiable en las últimas décadas.

Actualmente, debido a los avances en la medicina perinatal ha habido un incremento en las tasas de supervivencia en recién nacidos prematuros y bajos pesos, especialmente en los grandes prematuros y puede esperarse ahora en niños nacidos después de las 32 semanas en países desarrollados una tasa de supervivencia de casi el 100%.

En gemelos nacidos antes de las 28 semanas el resultado de supervivencia es peor que en embarazos únicos de la misma edad gestacional. Por ejemplo, se ha publicado (Williams,2001) la tasa de supervivencia de recién nacidos únicos entre 23 y 26 semanas es del 56 % comparado con 38 % en recién nacidos de embarazos gemelares. Entre 29 y 37 semanas mejora el resultado de los gemelos, con tasas de mortalidad equivalentes  que las de  los recién nacidos de embarazos únicos.

DIAGNOSTICO CORRECTO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO:

Es difícil la diferenciación precoz entre el trabajo de parto verdadero y el falso.

No se puede usar como único criterio diagnóstico las contracciones uterinas, ya que se produce un error en el 70% de los casos. Aunque la posibilidad de parto prematuro se incrementa con el aumento de frecuencia de contracciones uterinas, la medición de esta frecuencia no es clínicamente útil para predecir el parto pretérmino (Iams JD et al, 2002). La modificación del cérvix uterino es el criterio más fiable.

El colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos citado por Williams 2001, recomendó definir con precisión la amenaza de parto prematuro antes de inciar la tocolisis:

-          Presencia de contracciones uterinas regulares (4 en 20 minutos) junto con modificación cervical documentada (dilatación mayor de 1 cm y borramiento cervical apreciable, mayor del 80%).

-          Si no se consiguen demostrar las contracciones con la monitorización, la palpación de la actividad uterina es muy segura (Simpson 2001).

-          La medición de la longitud cervical por ultrasonidospuede ser usada como un método complementario en el estudio de una mujer con sospecha de amenaza de parto prematuro (Obstetricians and Gynaecologysts of Canada 2002). Requiere una pericia especial y hay la posibilidad de hallazgos falsamente tranquilizadores debido a dificultades anatómicas o técnicas (Williams, 2001)

Además de las contracciones uterinas dolorosas o indoloras hay  otros síntomas asociados en forma empírica con el parto pretérminoinminente , como la presión a nivel pelviano, los dolores cólicos de tipo menstrual, el flujo vaginal sanguinolento o acuoso y el dolor en la parte inferior de la espalda. Algunos autores enfatizan la importancia de estos signos o síntomas, en cambio otros no vieron que fueran significativos.

ADMINISTRACIÓN ANTENATAL DE CORTICOIDES:

La Betametasona y la Dexametasona son los corticoides de elección porque cruzan fácilmente la placenta, su acción inmunodepresora es débil, carecen de actividad mineralocorticoide y tienen una acción más prolongada que el Cortisol.

Se deben administrar a todas las mujeres con riesgo de parto pretérmino, entre las 24 y 34 semanas ya que están asociados con una disminución significativa de la mortalidad neonatal y también del síndrome de distress respiratorio, hemorragia interventricular y periventricular en recién nacidos prematuros (Crowley. P, 2000; NationalInstitute of Health, NIH, 2000).

Los efectos beneficiosos de los corticoides sobre la maduración pulmonar se han comprobado entre  24 horas y 7 días del tratamiento. No se han publicado efectos beneficiosos después de la administración de corticoides antes de las 28 semanas o después de 7 días de iniciado el tratamiento (Slattery MM, 2002).

Además, el pequeño número de neonatos de embarazos gemelares incluidos en los estudios, no permite afirmar con seguridad el efecto de la profilaxis con corticoides en el embarazo múltiple (Slatery MM, 2002).

Ante la falta de evidencia sobre la eficacia de  administrar dosis de recuerdo semanales de corticoides  y el desconocimiento de los efectos potencialmente peligrosos asociados con cursos múltiples de corticoides: aumento de la incidencia de infección neonatal, bajo peso y disminución de la circunferencia cefálica (Bernstein, 2001; NationalInstitue of Health, 2000. Slatery MM, 2002), se recomienda actualmente un curso único: 2 dosis de Celestone IM separadas por 24 horas.

Igualmente se puede emplear Dexametasona: 6 mg IM/12 h (4 dosis).

En caso de rotura prematura de membranas y sin signos de corioamnionitis también deben administrarse.

La corioamnionistis clínica se define como: temperatura materna igual o mayor a 37.8 y dos o más de los siguientes signos:

-          Taquicardia materna (100 latidos/min.)

-          Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/min.).

-          Dolor a la palpación abdominal uterina.

-          Líquido amniótico maloliente.

-          Leucocitosis materna (mayor de 15000)

ANTIBIÓTICOS:

Los resultados de un gran estudio multicéntrico controlado  y randomizado (Kenyon 2001) incluyendo 6295 mujeres con amenaza de parto prematuro, recomiendan que no debe realizarse profilaxis con antibióticos de rutina en el manejo de mujeres con amenaza de parto prematuro y membranas íntegras.

El efecto beneficioso de antibióticos profilácticos en la rotura prematura de membranas es mejor definido. Los hallazgos del estudio Oracle I, indican resultados favorables, incluyendo prolongación del embarazo, y mejora del resultado neonatal.

LA TOCOLISIS ESTA CONTRAINDICADA EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

-          Sufrimiento fetal intrauterino o muerte fetal.

-          Sospecha de corioamnionitis.

-          Abruptioplacentae.

-          Hemorragia vaginal no diagnosticada

-          Enfermedad materna grave: preeclampsia  o eclampsia; infección grave.

FÁRMACOS UTILIZADOS PARA INHIBIR EL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

Se han utilizado gran cantidad de fármacos para retrasar el inicio del parto, pero por desgracia ninguno ha demostrado   ser eficaz por completo y no puede subestimarse las complicaciones potenciales maternas de los fármacos tocolíticos (Williams, 2001; Slatery MM, 2002).

Los betamiméticos han sido los más empleados en la práctica clínica, pero tienen muchos efectos secundarios. Aunque ellos han demostrado retrasar el parto 24-48 horas, no han demostrado mejorar el resultado neonatal, valorado como muerte perinatal, síndrome de distress respiratorio, peso al nacer, ductus arterioso patente, enterocolitis necrotizante, hemorragia interventricular, convulsiones, hipoglucemia o sepsis neonatal y tienen gran cantidad de efectos secundarios maternos, incluso mortales (Husslein. P. 2002; Bazarra. A. 2002).

AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS: RITODRINE.

Es el fármaco tocolítico más usado en la actualidad.

Mecanismo de acción: activa receptores Beta, aumentando el AMPc.

Metabolizado en el hígado y se excreta por el riñón.

Varios metanaalisis acerca de los betaagonistas administrados por via parenteral para impedir el trabajo de parto pretérmino, confirmaron de manera concluyente que estos agentes demoran el trabajo de parto durante no más de 48 h, no han conseguido modificar de forma apreciable el pronóstico perinatal y tienen muchos efectos secundarios maternos y fetales (King JF; Williams, 2002)

Los betamiméticos producen retención de sodio y agua, pudiendo generar una sobrecarga de volumen a las 24-48 h de infusión.

PROTOCOLO INTRAVENOSO RECOMENDADO:

Inicio: 50 microgramos/ min. aumentando 50 microgramos/ 10 min. hasta conseguir tocolisis o aparezcan efectos secundarios.

Dosis máxima 350 microgramos/min.

Cuando se consigue tocolisis: mantener dosis durante 60 min y después disminuir 50 microgramos por minuto cada 30 min. hasta la dosis mínima eficaz.

Si aparece de nuevo dinámica uterina repetir el proceso.

No administrar por vía oral ya que es ineficaz .

EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS:

CARDIOVASCULARES:              

Palpitaciones, temblor, taquicardia, cefalea, nauseas, vómitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torácico, disnea, edema agudo de pulmón (la causa parece ser multifactorial).

La incidencia de edema agudo de pulmón es muy variable según los estudios. A nivel orientativo, en un ensayo clínico con Ritodrine se presentó en un 0.3 % y en otro estudio de cohorte sobre 8709 mujeres tratadas con terbutalina fue de 0.32% (las mujeres habían recibido dosis altas y una hidratación excesiva no controlada). En una serie descriptiva de 8 casos de edema agudo de pulmón, se trataba de un embarazo gemelar en 4 casos (Prescrire, 2002).

METABÓLICOS:

Hiperglucemia, hipocaliemia, acidosis láctica, aumento de ácidos grasos.

EFECTOS SECUNDARIOS FETALES:

Taquicardia.

EFECTOS SECUNDARIOS EN EL RECIÉN NACIDO:

Hipertrofia del tabique interventricular.

CONTRAINDICACIONES:

Cardiópatas, hipertiroidismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS:

Dentro de este grupo farmacológico, la Indometacina es el medicamento más documentado.

MECANISMO DE ACCIÓN: disminución del calcio extracelular.

VIA DE ADMINISTRACIÓN: oral y rectal.

Se metaboliza en el hígado y se excreta en los riñones.

DOSIS DE INICIO: 50-100 mg.

MANTENIMIENTO: 25 mg/4-6 horas durante 1 ó 2 días.

EFECTOS SECUNDARIOS (Gary Cunningan F, Williams, 2001):

-          MATERNOS: infrecuentes. Prolongación del tiempo de sangrado

-          RECIÉN NACIDO: cierre del conducto arterioso, hemorragia intraventricular, disminución de la producción de orina. Recientemente se ha puesto en tela de juicio la asociación de la Indometacina con la enterocolitis necrotizante.

Es decir que casi todos los efectos adversos se vinculan con una prolongación del tratamiento, grandes dosis  y el empleo después de las 32 semanas.

CONTRAINDICACIONES:

Ulcera gastroduodenal o hemorragia digestiva; asma sensible a antiinflamatorios no esteroideos.

Enfermedad renal.

Discrasias sanguíneas.

Edad gestacional mayor de 32 semanas.

Oligoamnios.

Los resultados de un pequeño estudio randomizado (Panter KR et al, 1999) sugieren que la Indometacina está asociada con una incidencia más alta de morbilidad neonatal, particularmente respiratoria, por tanto debe evaluarse con mayor profundidad antes de usarla en forma rutinaria para la tocolisis.

Otros autores (Hearne. A, 2000; Goldenberg, 2002) opinan que si se utiliza con mucha precaución (menos de 48 h) y en edades gestacionales muy precoces parece ser relativamente segura y eficaz

SULFATO DE MAGNESIO:

El mecanismo de acción no está claro. Parece ser que disminuye el calcio extracelular. Se administra por via intravenosa con bolo inicial 4-6 g en 30 minutos, seguido por una infusión de mantenimiento 1-3 g/hora. Después de cesar las contracciones se debe continuar con la mínima dosis  eficaz durante 12-24 horas.

Es necesario mantener una concentración sérica de 5-7.5 mg/dl para inhibir la actividad miometrial. En dosis tolerables y no tóxicas parece que no ejerce un efecto directo sobre la contractilidad uterina (GariCunningan F et al, Williams, 2001).

Hay buena evidencia de que no tiene un efecto tocolítico claro (Society of obstetricians  of Canada, 2002)

El efecto tóxico de altos niveles de magnesio puede revertir rápidamente con la infusión de 1 g de gluconato cálcico (antídoto).

Debe evitarse el uso concomitante de Sulfato de Magnesio y Nifedipina, por  el riesgo de hipotensión profunda materna y además no se ha demostrado mayor eficacia por la combinación de ambos frente a uno solo.

EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS: nauseas, vómitos, debilidad muscular, sequedad de boca, visión borrosa, hipotensión transitoria y edema agudo de pulmón.

EFECTOS SECUNDARIOS RECIÉN NACIDOS: hipotonía.

CONTRAINDICACIONES: insuficiencia renal, miastenia grave, bloqueo cardiaco.

Solamente en un estudio (Watson WJ, 1990) 18 de 41 pacientes con placenta previa sintomática y amenaza de parto prematuro fueron tratadas con sulfato de magnesio como tocolítico y se comprobó que fue eficaz para inhibir las contracciones.

En otro estudio (Grether JK et al 2000) el sulfato de magnesio fue asociado con bajo riesgo de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros de madres sin preeclampsia. Se demostró un efecto neuroprotector del magnesio .

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO. NIFEDIPINA.

MECANISMO DE ACCIÓN: la Nifedipina inhibe la entrada de calcio en la célula muscular lisa.

Se metabolizada en el hígado y se excreta por riñón y heces.

ADMINISTRACIÓN: por via oral y sublingual.

Es rápidamente absorbida por tracto gastrointestinal alcanzando niveles detectables en sangre a los 5 minutos de la administración sublingual y a los 20 minutos de la administración oral (la concentración plasmática es máxima al cabo de 1 hora).

Atraviesa rápidamente la placenta y la concentración en suero materno y en el feto son comparables.

DOSIS UTILIZADAS EN LOS DIFERENTES ESTUDIOS REALIZADOS:

-          INICIO: una de las 3 pautas:

·         30 mg oral.

·         20 mg oral.

·         10 mg sublingual y a la vez 20 mg vía oral.

-          MANTENIMIENTO: 20 mg/4-6 ó 8 horas durante 2 días.

EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS:

Ocurren como resultado de los efectos vasodilatadores y pueden ser severos en el 2-5 % de las pacientes:

Hipotensión transitoria , nauseas, vértigo, debilidad, vómitos, cefalea, enrojecimiento de cara, cuello y parte superior del tórax.

EFECTOS SECUNDARIOS FETALES:

Estudios evaluando los efectos fetales de la Nifedipina son limitados. Se ha publicado disminución del flujo útero placentario.

CONTRAINDICACIONES:

-          Hipotensión materna (tensión arterial < 90/50)

-          Fallo cardiaco congestivo

-          Estenosis aórtica

-          Alergia conocida al fármaco

VENTAJAS DE LA NIFEDIPINA SOBRE EL RITODRINE:

-          Cómoda vía de administración oral

-          Mayor prolongación del embarazo.

-          Menor incidencia de efectos secundarios maternos y fetales:

·         No produce taquicardia materna ni fetal, por tanto no se enmascara un posible cuadro de corioamnionitis, en especial en la Rotura Prematura de Membranas.

·         No afecta el gasto cardiaco materno.

·         No hay riesgo de edema agudo de pulmón (entre las muertes maternas producidas por los betamiméticos hay un incremento en la incidencia en embarazos múltiples, por tanto sería el de elección en Embarazos Múltiples).

·         Ausencia de efectos secundarios sobre el metabolismo hidrocarbonado, por tanto sería una buena alternativa en caso de amenaza de parto prematuro en pacientes Diabéticas.

·         Se dispone de una revisión reciente de la colaboración Cochrane King JF et al (2002), meta-análisis que incluyó 11 estudios controlados y randomizados (870 mujeres), comparativos con otros agentes tocolíticos principalmente con los Betamiméticos. Llegaron a la siguiente conclusión:

-          La Nifedipina fue más eficaz que los betamiméticos para retrasar el parto al menos 48 horas.

-          Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos niños tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal).

-          Se redujo el número de mujeres que tuvieron que interrumpir el tratamiento por efectos secundarios y se observó mejor resultado neonatal en el grupo de Nifedipina.

Por ello, cuando está indicada la tocolísis en mujeres con amenaza de parto prematuro, es preferible la Nifedipina a los betamiméticos(King JF, 2002;

Slattery MM, 2002; Tsatsaris SV et al, 2001).

Como inconveniente se expone, que sería necesaria más investigación para conocer los efectos de las diferentes dosis de Nifedipina sobre el resultado materno y neonatal y aclarar sus potenciales riesgos maternos o fetales debido a que la relajación del músculo liso producida por la Nifedipina no se limita al músculo uterino, sino que incluye a la vasculatura sistémica y la uterina. El descenso de la resistencia vascular inducida por la Nifedipina podría conducir a hipotensión materna y por lo tanto a disminución de la perfusión útero-placentaria (GariCunningan. F, Williams, 2001). Se tiene menos experiencia de uso que con Ritodrine.

ATOSIBAN

La reciente introducción del antagonista de la Oxitocina, Atosiban, representa una nueva generación de tocolíticos que están asociados con perfiles de seguridad más favorables. Los efectos cardiovasculares maternos son menores (8% vs 81%) que en el grupo de pacientes tratadas con Beta-adrenérgicos pero el edema pulmonar que es el efecto adverso más grave se presentó por igual (2 casos en cada grupo) en Atosiban y Beta-adrenérgicos (Informe EMEA, 2000).

La clave principal en el desarrollo del Atosiban para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro es su especificidad uterina. Eficacia comparable al  Ritodrine para inhibir la amenaza de parto prematuro (Romero R et al, 2000; Husslein. P, 2002; Slattery MM, 2002; The European Atosiban Study Group, 2001; Coomarasamy A, 2002).

Se administra por vía intravenosa:

-          Paso 1: inyección iv en bolo durante 1 min.. Emplear la presentación de  “Tractocile solución inyectable vial con 0.9 ml y 6.75 mg”

-          Paso 2: infusión iv de carga a dosis alta. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml durante 3 horas. Velocidad de infusión 24 ml/h =300μg/min. 

-          Paso3: infusión iv de mantenimiento a dosis baja. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml al menos 18 h y como máximo 45 horas, velocidad de infusión de 8ml/h=100 μg/min.

La duración completa del tratamiento no debe superar 48 h.

(*)Preparación de la infusión intravenosa: diluyendo Tractocile 7.5 mg/ml, concentrado para solución para perfusión, en una solución salina al 0.9%, en una solución Ringer lactato o en una solución de glucosa al 5%. Esto se hace retirando 10 ml de una bolsa de infusión de 100 ml y reemplazandolos con 10 ml de Tractocile 7.5 mg/ml, utilizando 2 viales, para conseguir una concentración de Atosiban de 75 mg en 100 ml

 

EFECTOS ADVERSOS:

-          MATERNOS: nauseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y taquicardia

-          RECIÉN NACIDO:  no se han observado (estudios limitados)

PRECAUCIONES: si la madre presenta arritmia o hipertensión moderada-grave, insuficiencia hepática o renal.

CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al Atosiban

Los estudios disponibles con Atosiban se han realizado en embarazadas sanas, no existiendo ensayos clínicos comparativos que incluyeran a embarazadas con patología cardiaca previa o diabetes.

La experiencia en la utilización de Atosiban en embarazos múltiples es muy limitada.

El coste del fármaco es otro factor que debe considerarse ya que supera ampliamente al resto de alternativas farmacológicas utilizadas actualmente (Lacasa. C, Servicio de Farmacia, SCIAS Hospital de Barcelona, 2002).

 Los resultados publicados (Romero.R, 2000), de un estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, en el cual 501 mujeres fueron seleccionadas al azar para recibir Atosiban IV o placebo. El tratamiento con  Atosiban no mejoró en forma significativa el pronóstico infantil y se produjeron más muertes fetales y neonatales en el grupo tratado con Atosiban. Se desconoce su eficacia en gestaciones por debajo de 28 semanas.

La FDA negó la aprobación de este fármaco para detener el trabajo de parto debido a las preocupaciones con respecto a eficacia e inocuidad para el feto y el neonato (FDA. Comunicación personal. Williams, 2001).

En España y otros paises europeos ha sido autorizado por la Agencia Europea del Medicamento en enero de 2000.

Por otro lado, se ha señalado que el papel de la Oxitocina por si sola en el parto prematuro es controvertido. Podrá realizarse un uso más racional de atosiban o de otros antagonistas de la oxitocina, cuando se conozcan los mecanismos implicados en el parto prematuro y se puedan identificar rápidamente antes de iniciar el tratamiento. El desarrollo de métodos que permitan identificar a las pacientes con una sensibilidad aumentada a la oxitocina, permitirá realizar una indicación más precisa del Atosiban  y ello debe considerarse como un requisito para su aceptación amplia en tocolisis (MicromedexDrugDex 2003; Ibáñez. C y cols, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Valld´Hebrón, Barcelona, 2002).

TERAPIA COMBINADA

 No existen trabajos en los cuales se hayan comparado las combinaciones de tocolíticos con placebo (GariCunningan F, Williams, 2001).

RESUMEN:

Hace más de 20 años el British Medical Journal decía que en mujeres con parto pretérmino el uso de tocolíticos era a menudo innecesario e ineficaz y ocasionalmente peligroso. No es muy diferente hoy día. En algunas mujeres los tocolíticos parecen que inhiben las contracciones temporalmente, pero raramente previenen el parto prematuro. Además, si se utilizan solos confieren poco beneficio en cuanto al resultado neonatal. Por ello como regla general si se administran tocolíticosdeben administrarse juntamente con corticoides. Un único curso de 2 dosis separadas por 24h, a todas las mujeres con riesgo de parto pretérmino entre 24 y 34 semanas de gestación.

La edad gestacional en la que los tocolíticos deben iniciarse está abierta a debate. No hay consenso en cuanto al límite de edad gestacional más baja para el uso de agentes tocolíticos. (Goldenberg RL,  2002)

De los tocolíticos disponibles: Betamimeticos, Atosiban, Nifedipina, Indometacina, Sulfato de Magnesio, todos retrasan el parto no más de 24-48 h comparados con placebo o no tratamiento. Sin embargo, el resultado neonatal: muerte perinatal, distress respiratorio, persistencia de conducto arterioso, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, convulsiones, hipoglucemia o sepsis neonatal , no difiere mayormente en el grupo tratado frente al grupo control a excepción de la NIFEDIPINA que tiene mejores resultados sobre los recién nacidos y presenta mejor perfil de seguridad  sobre la madre que los Betamiméticos sobre todo en pacientes diabéticas, rotura prematura de membranas, cardiópatas y embarazos múltiples.

Por ello se recomienda, que hasta que hayan nuevos tocolíticos que proporcionen beneficio probado, debemos emplear fármacos que provoquen menos efectos secundarios, como Nifedipina o Atosiban. (Slattery, MM , 2002).

En Canadá se ha parado la producción de Ritodrine en el año 2000(Society of obstetricians and gynaecologists, 2002).

A pesar de los grandes esfuerzos realizados, el parto pretérminocontinua siendo un problema clínico importante, causando una morbimortalidad neonatal considerable.

Aunque cada vez se va conociendo un poco más sobre la fisiopatología del parto prematuro no se han descubierto intervenciones terapeuticas eficaces.

Por ello, lo verdaderamente acertado o útil en el manejo del parto pretérmino es: prevenir enfermedad neonatal cuando sea posible, incluyendo la administración de corticoides y realizando profilaxis frente al estreptococo B durante el parto,evitando el trauma y la asfixia intraparto.

MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO:

DIAGNÓSTICO CORRECTO:

Contracciones uterinas regulares (4 en 20 minutos) acompañadas de modificación apreciable del cérvix uterino (borramiento igual o mayor al 80% y dilatación cervical de 1 cm ó más) completándolo con medición ecográfica del cérvix.

INICIAR TOCOLISIS  JUNTAMENTE CON CORTICOIDES: ENTRE 24 y 34 SEMANAS

TOCOLISIS:

-          1ª elección:  NIFEDIPINA

- Rellenando previamente la documentación de

consentimiento informado uso compasivo.

- Realizar control de tensión arterial antes de la administración (no debe ser inferior a 90/50)

- Evitar el uso concomitante de Sulfato de Magnesio y Nifedipina por el riesgo de hipotensión profunda materna.

·         Dosis Inicial:     30 mg/vía oral (3 cápsulas de 10 mg).

   Registro cardiotocográfico 1 h después (durante 20 min.)

·         Mantenimiento: 20 mg/vía oral (2 cápsulas de 10 mg ) cada 4-6 u

   8 horas, 2 días.

-          2ª elección: ATOSIBAN:

Si no se consigue frenar la amenaza de parto con Nifedipina: cuando a las 2 h persisten contracciones de mayor intensidad y frecuencia que al inicio, acompañadas de borramiento completo del cérvix (100%) y dilatación ≥ 2 cm.

·         Dosis Inicial: bolo 6.75 mg (1 minuto)

·         Infusión de carga de dosis alta: 300 microgramos / min. (3 horas).

·         Infusión mantenimiento a dosis baja: 100 microgramos / min. 18 horas (máximo 45 h).

(*)Preparación de la infusión intravenosa: diluyendo Tractocile 7.5 mg/ml,  en una solución salina al 0.9%, en una solución Ringer lactato o en una solución de glucosa al 5%. Esto se hace retirando 10 ml de una bolsa de infusión de 100 ml y reemplazandolos con 10 ml de Tractocile 7.5 mg/ml, utilizando 2 viales, para conseguir una concentración de Atosiban de 75 mg en 100 ml

CORTICOIDES:

-          Celestone 12 mg IM/ 2 dosis separadas por 24 horas. No deben administrase dosis de recuerdo.

DURANTE EL PARTO:

-           No realizar amniorrexis artificial de entrada, salvo que haya una indicación clara

-           Realizar profilaxis antibiótica frente al estreptococo B (parto < 37 sem): Ampicilina 2 g IV inicialmente, seguidos de 1 g/6h hasta el parto. Como alternativa Penicilina G. En caso de alergia: Eritromicina 500 mg/6h o Clindamicina  900 mg/8h.

                                                                                                                                                              

-          Evitar la asfixia y el parto traumático.

-          El vacuum está contraindicado.

-          En grandes prematuros de nalgas: es mejor el parto por vía vaginal

-          La elección de la anestesia debe basarse en las mismas consideraciones  que en los partos a término

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS:

ClinicalPracticesGuidelines. The Society of obstetricians and Ginaecologist of Canada, 2002.

1-      Confirmar por palpación abdominal la existencia de contracciones uterinas en todas las mujeres con algún signo de amenaza de parto prematuro.

2-      No se recomienda administrar antibióticos de rutina en las mujeres con amenaza de parto pematuro y bolsa íntegra. En cambio si se ha demostrado beneficio en caso de rotura prematura de membranas

3-      En caso de rotura prematura de membranas evitar el tacto vaginal . El cérvix puede visualizarse con espéculo

4-       Realizar a todas las embarazadas screening para bacteriuria asintomática mediante cultivo (cultivo cuantitativo de una muestra de orina limpia) y tratar adecuadamente

5-      Hay insuficiente evidencia para evaluar si es mejor una dosis única o varias dosis de mayor duración para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en la embarazada (Villar, 2001).

6-      No hay evidencia para realizar screening rutinario para vaginosis bacteriana en mujeres con bajo riesgo de parto prematuro. En las de alto riesgo  si se debería realizar.

7-       Realizar profilaxis antibióticafrente al estreptococo B durante el parto          (<37 semanas): Ampicilina 2 g endovenosos inicialmente, seguidos de 1 gr cada 6 h hasta el parto. Como alternativa la Penicilina G. En caso de alergia utilizar Eritromicina 500 mg/6h o Clindamicina 900 mg iv /8h.

En caso de realizar cesárea, si no ha habido trabajo de parto y las membranas están íntegras no es necesario realizar profilaxis frente al estreptococo B.

8-      En caso de traslado de una paciente con amenaza de parto prematuro a un centro hospitalario la primera dosis de corticoides debería ser administrada antes del transporte.     

9-      Hay poca evidencia de que las siguientes prácticas obstétricas sean eficaces para prevenir o tratar un parto prematuro por lo que deben abandonarse:

-          El reposo absoluto en cama.

-          Hidratación y Sedación.

-          Administrar tocolíticos sin el uso concomitante de corticoides

-          Dar dosis de recuerdo de corticoides después del curso inicial

-          Administrar betamiméticos por via oral después de la tocolisisev.

-    Monitorización de la actividad uterina en casa.