MONITOREO FETAL

El monitoreo  fetal  es el  registro continuo y simultáneo de variables biológicas, consideradas como buenos indicadores de salud fetal.

 Estas variables son los latidos cardíacos fetales y las variaciones que presentan ante la contracción uterina o  los movimientos fetales

El monitoreo fetal es generalmente realizado electrónicamente en las instalaciones del lugar de parto. Los Monitores Fetales Electrónicos se utilizan para detectar y seguir el ritmo cardiaco fetal y las contracciones uterinas. Estos generalmente son monitoreados al mismo tiempo; sin embargo, cada resultado se puede obtener por separado. En términos del Monitoreo Fetal Electrónico, éste puede ser realizado interna o externamente.

Monitoreo fetal externo

El Monitoreo Fetal Externo utiliza ultrasonido (ondas sonoras de alta velocidad) para detectar los latidos del corazón del bebé. Un pequeño disco de ultrasonido con una jalea especial es colocado en su abdomen y sostenido en su lugar con una banda o cinturón estirable de peso ligero. Un aparato sensible a la presión usado para registrar las contracciones uterinas es también colocado en su abdomen y sostenido en su lugar por una banda o cinturón estirable de peso ligero. El monitoreo externo de contracciones le informa qué tan seguido ocurren sus contracciones y qué tanto dura cada una, pero no su intensidad real.

Cuando usted llega al hospital o centro de partos, su evaluación inicial incluirá de 20 a 30 minutos de monitoreo fetal externo para controlar su patrón de contracciones y cómo responde el corazón del bebé a las contracciones. Si el patrón inicial del ritmo cardíaco fetal y las contracciones de la madre muestran que usted y su bebé están bien, el monitor es por lo general removido y utilizado de cuando en cuando. Si el monitoreo fetal continuo no es necesario, puede pedirle a la enfermera que remueva el monitor para que usted pueda caminar.

MATERIALES:

Se utiliza un aparato de registro denominado Monitor Fetal que consta de un cabezal de ultrasonido, que ubicado en el foco de máxima auscultación detecta los latidos cardiofetales.

Un toco transductor abdominal que detecta la actividad uterina.

El registro de los movimientos fetales se realiza a través de un pulsador materno.

 El papel de registro de los latidos cardifetales (L.C.F.), la actividad uterina (A. U.) y los movimientos activos fetales (M. F. A.) viene impreso y está dividido en dos extremos  de registro y numerado.

PREPARACION PREVIA:

·         Embarazada semisentada o en decúbito lateral.

·         Indicación previa de ingesta de alimento ( 30 min antes).

·         Toma de TA , pulso y temperatura.                            

PARAMETROS:

Frecuencia cardiaca basal

Representa el nivel en que se mantiene el ritmo cardiaco fetal entre las ascensos y descensos.

Mayor de 160 es Taquicardia, Leve si es menor de 180 y Severa si es mayor de 180. Causas de taquicardia: fiebre, infección ovular y fetal, hipoxia, fármacos (B miméticos), prematurez, arritmias fetales, tirotoxicosis, ansiedad materna.

Cuando la frecuencia cardiaca fetal es menor de 120 es Bradicardia, es Leve  hasta 100, es Severa si es menor de 100. Causas: Hipotermia, B bloqueantes, hipoxia, anestésicos, arritmias

Variabilidad

Oscilación o fluctuación de la línea de base (el ritmo cardíaco fetal es fluctuante). Se evalúa:

Amplitud: altura de la oscilación y se expresa en  Latidos / min.

Frecuencia: las oscilaciones se producen a una frecuencia de 2 á 6 ciclos por minuto.

Aceleraciones

Son ascensos de la F.C.F. que pueden ser espontáneos, por movimientos fetales o por actividad uterina, cambios posturales maternos, T.V., o por estimulación fúndica o sónica.

Desaceleraciones

Son descensos o caídas transitorias de la F.C.F. relacionado con las C.U. También se denominan DIP o retardos.

·         DIP 0: descenso precedido por un ascenso y correspondería a C.U. precedida por movimiento fetal (es la onda lambda de Aladjem). Es frecuente entre las 31 y 34 semanas de gestación y es signo de inmadurez.

·         DIP 1: o desaceleraciones precoces, caída transitoria de la FC.F. sincrónica con la C.U. El decalaje siempre es menor de 20” (generalmente 3”). Es por compresión desigual de la cabeza, por eso también se llama DIP cefálico; generalmente aparecen en el trabajo de parto. Se recupera rápidamente. (Decalage: tiempo que transcurre entre el vértice de la CU. y el fondo del descenso correspondiente).

·         DIP 2: desaceleraciones tardías por comenzar tardíamente respecto de la C.U., con un decalage mayor de 20”, (generalmente 45”), de recuperación lenta . Se produce por  hipoxia fetal, ante un sufrimiento fetal, por Hipertonía uterina, insuficiencia placentaria, DNP, Hipotensión marcada materna.

·         DIP 3: deceleraciones variables, por su forma, comienzo, amplitud, duración, decalage. Generalmente son productos de la comprensión funicular.

Movimientos Fetales

El registro de la percepción de los MF por la madre es el más económico y sencillo de todos los métodos para vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embarazo. Estudios realizados durante el tercer trimestre muestran una correlación positiva entre la percepción de los mismos y su confirmación por ecosonografía.

INTERPRETACION

Monitoreo fetal reactivo:

·         Línea basal: 120-160

·         Dos o más ascensos de la FCF asociados con movimientos.

·         variabilidad: amplitud 10 latidos/min.

·         frecuencia 2-6 ciclos/min.

·         ascensos: 1 tipo A

o   2 tipo B

o   3 tipo S

o   1 tipo B + 2 tipo S

·         descensos: no deben existir DIP tipo 2.

·         Estos criterios de reactividad se esperan en 20’, si no aparecen realizar estimulación fúndica y repetir en 20’más.

Monitoreo fetal no reactivo:

·         Es cuando el trazado, luego de 40’, y habiendo intentado estimulación, no alcanza los patrones de reactividad.

·         Los trazados no reactivos no deben ser utilizados para decidir una conducta obstétrica, sino para indicar otros estudios complementarios para la evaluación de salud fetal.

Monitoreo insatisfactorio:

Es cuando en el trazado la señal fetal fue deficitaria, no permitiendo la lectura de la misma. Se da en obesidad materna, fetos de < de 30 semanas, polihidramnios, etc.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA GESTACION

Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infección urinaria.

Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (éstasis urinaria). 

Obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal.

FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Bacteriuria asintomática: 2 a 7 %

Cistitis: 1 a 2 %

Pielonefritis aguda: 1 a 2 %

Las infecciones del tracto de las vías urinarias como grupo constituyen la complicación medica más frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 %.

Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomáticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la gestación y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a un 3%.

Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria asintomática y una correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación reduce en un 80% la evolución a pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio.

Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomática tratadas correctamente tendrán una recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia.

DIAGNÓSTICO

La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo.

Diagnóstico de BA: el Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo.

En caso de un urocultivo negativo, el control se hará mensualmente con examen general de orina. Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre, desarrollen una infección sintomática.

En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico y se realizará control con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuará con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal.

Para el examen físico en el diagnóstico de la ITU, se describen cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral.

A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritación vaginal, Evidencia al examen genital de flujo vaginal.

El análisis de orina suele mostrar:

- Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos)

- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)

Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, tambien puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hematíes

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Bacteriuria asintomática:

Manejo en forma ambulatoria

Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.

Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días

·         Nitrofurantoina 50 – 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y  durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa 13 ó

·         Cefalexina 250 – 500 mg c/6 horas ó

·         Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horas ó

·         Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó

·         Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el metabolismo del acido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus 8.

La terapia antibiótica de tres días ha demostrado ser tan efectiva como la de siete días en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente.

Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento.

Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo.

Cistitis:

Manejo ambulatorio

Iniciar tratamiento empírico

Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomática

Urocultivo de control y supresión continúa de antibióticos si hay recurrencia.

Pielonefritis:

Manejo en hospitalización

Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de dinámica uterina.

Evaluar estado general de la paciente y monitorización periódica de las funciones vitales.

Solicitar: ecografía obstétrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de función renal, examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibiótico.

Hidratación parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.

Balance hidro-electrolitico o control de diuresis.

Antipiréticos si temperatura es mayor de 38.5°c, uso medios físicos para bajar la temperatura.

Iniciar tratamiento empírico

·         Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días

·         Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas ó

·         Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas ó

·         Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8. Ó

·         Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.

Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografía renal.

Si paciente permanece afebril por más de 48 horas cambiar antibióticos endovenosos a vía oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibióticos vía oral por 14 días.

Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2

Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo

TECNICA DE RELAJACIÓN PROGRESIVA DE JACOBSON

Se trata, para Jacobson, de una relajación científica que se apoya en los trabajos de neurofisiología muscular y eventualmente en la psicofisiología.

Esta tiende a reducir el tono muscular y, en consecuencia, a disminuir la excitabilidad cerebral y a poner el córtex en reposo. De esta manera, se conseguirá evitar la pérdida de energía y se actuará, además, sobre la personalidad del sujeto sin jamás intentar interpretar las manifestaciones afectivas que eventualmente pueden surgir. En efecto, además del elemento de calma, de disminución de la tensión y de la ansiedad, este método también puede liberar algunos problemas afectivos más o menos inconscientes.

Esta técnica consiste en tensar deliberadamente los músculos que se tensan en una situación de ansiedad o temor para posteriormente relajarlos conscientemente. Es muy buena para que con el tiempo y mucho entrenamiento lleguemos a estar completamente seguros de que podemos relajarnos cuando queramos, incluso en situaciones que ahora consideremos imposibles o a evitar a toda costa.

Por lo general, el procedimiento básico de relajación incluye quince grupos de músculos. Cada grupo es tratado en sesiones que van de una a tres horas a la semana, hasta completar un total de 56 sesiones de entrenamiento sistemático. Tensar y relajar los grupos de músculos se utiliza para conseguir la relajación profunda. El terapeuta dirige todos los aspectos del procedimiento a través de instrucciones verbales presentadas durante las sesiones de entrenamiento.

PROCEDIMIENTO

"Empezaremos entrenando la mano y el antebrazo. Le pediré que tense los músculos de la mano y antebrazo derechos apretando el puño. Ahora debe ser capaz de sentir la tensión en su mano, en los nudillos, en el antebrazo. ¿Puede sentir esa tensión? De acuerdo, bien. Después de que hemos relajado ese grupo de músculos iremos al del bíceps derecho y le pediré que lo tense empujando el codo contra el brazo del sillón. Debe ser capaz de obtener una sensación de tensión en el bíceps sin incluir los músculos del antebrazo y la mano. ¿Puede sentir la tensión ahí, ahora?

Después que hemos completado la relajación de la mano, del antebrazo y del bíceps derecho, nos trasladaremos a los músculos de la mano y antebrazo izquierdos, tensándolos y relajándolos de la misma manera que en el brazo derecho. También, tensaremos y relajaremos los músculos de bíceps izquierdo igual que hicimos con el derecho".

"Después que hemos relajado los brazos y las manos, relajaremos los músculos de la cara y, con fines conceptuales, vamos a dividirlos en tres grupos, primero, los músculos del área de la frente (parte superior de la cara), luego los de la parte central (parte superior de las mejillas y la nariz), y finalmente la parte inferior (mandíbulas y parte inferior de las mejillas)".

Empezaremos con los músculos de la parte superior y le pediré que los tense levantando las cejas tan alto como pueda, generando tensión en la frente y hacia arriba, en la región del cuero cabelludo. ¿Puede sentir esa tensión ahora?

“Muy bien. Ahora bajaremos a los músculos de la parte central de la cara. Para tensar estos músculos le pediré que bizquee y que a la vez arrugue la nariz, obteniendo tensión en la parte central de la cara. ¿Puede sentir la tensión aquí, ahora?

Vale muy bien. Seguidamente le tensaremos los músculos de la parte inferior y para hacer esto le pediré que apriete los dientes y que lleve las comisuras de la boca hacia atrás. Debe sentir tensión en la parte inferior de la cara y las mandíbulas. ¿Siente la tensión en esta área de su cara, ahora?”

"Bien. Después que hemos completado los músculos faciales iremos a relajar los del cuello y, para lograr esto, voy a pedirle que empuje la barbilla hacia abajo, contra el pecho, y a la vez intente realmente evitar que toque el pecho. Es decir, quiero que contraponga los músculos de la parte frontal del cuello con los de la parte posterior. Debe sentir un poco de temblor o sacudida en estos músculos cuando los tensa. ¿Puede sentir eso, ahora?".

"De acuerdo, bien Pasaremos a los músculos del pecho, los hombros y la espalda. Vamos a combinar aquí unos cuantos músculos y le pediré que los tense haciendo una respiración profunda, manteniéndola y al mismo tiempo colocando los omoplatos de los hombros juntos, es decir, lleve los hombros hacia atrás e intente que los omoplatos se toquen. Debe sentir tensión significativa en el pecho, los hombros y la parte superior de la espalda. ¿Puede sentir esa tensión, ahora? De acuerdo, bien".

"Nos trasladaremos a los músculos del abdomen y para tensarlos le voy a pedir que ponga su estómago duro, póngalo tenso como si pensara que le van a golpear en él. Debe sentir una gran tensión y tirantez en el área del estómago. ¿Puede sentir esa tensión, ahora? Muy bien".

"Después de relajar los músculos del estómago, pasaremos a los de las piernas y pies y comenzaremos con la parte superior de la pierna y muslo derechos. Le voy a pedir que ponga en tensión la parte superior de la pierna derecha contraponiendo el músculo largo encima de la pierna con los más pequeños de la parte de atrás. Debe sentir que el gran músculo de la parte superior está duro. ¿Lo puede sentir, ahora? Muy bien".

"Ahora vamos a pasar a los músculos de la pantorrilla derecha, la parte inferior de la pierna y le pediré que tense aquí los músculos tirando de los dedos hacia arriba, en dirección a la cabeza. Tiene que sentir la tensión a través de toda el área de la pantorrilla. ¿Puede sentir esa tensión, ahora? Vale, muy bien. Ahora, va a poner en tensión los músculos del pie derecho y para hacer esto tiene que estirar la punta del pie, girándolo hacia dentro y curvando, al mismo tiempo, los dedos. No tense los músculos demasiado, sólo lo suficiente para sentir la tirante debajo del arco y en el empeine del pie. ¿Siente la tensión, ahora? Muy bien".

"Vamos a dirigirnos a los músculos de la parte superior de la pierna izquierda tensándolos y relajándolos tal y como lo hicimos en el lado derecho. Luego seguiremos con los músculos de la parte inferior utilizando igualmente los mismo procedimientos que empleamos en el lado derecho y finalmente el pie izquierdo, tensándolo y relajándolo del mismo modo".

"Otro punto importante a recordar es que espero que elimine inmediatamente la tensión que acumula en esos grupos de músculos cuando se lo indique. Por favor, no deje que la tensión se disipe gradualmente. Por ejemplo, cuando ha estado tensando los músculos de la mano y del antebrazo derechos, le pediré que se relaje, y cuando lo pida me gustaría que usted completa o inmediatamente, descargue toda la tensión que tiene en estos músculos. No abra gradualmente la mano, deje que toda la tensión se vaya al mismo tiempo".

"Una vez que hemos relajado un grupo de músculos es mejor que estos no se muevan. No tema moverse, pero no haga movimientos innecesarios durante la sesión. También le voy a pedir que no hable durante la sesión, se comunicará conmigo por medio de señales con la mano. .".

Grupos musculares para el Entrenamiento Básico

1.      Mano y antebrazo dominante

2.      Bíceps dominante

3.      Mano y antebrazo no dominante

4.      Bíceps no dominante

5.      Frente

6.      Parte superior de las mejillas y nariz

7.      Parte inferior de las mejillas y mandíbulas

8.      Cuello y garganta

9.      Pecho, hombros y parte superior de la espalda

10.  Región abdominal o estomacal

11.  Muslo dominante

12.  Pantorrilla dominante

13.  Pie dominante

14.  Muslo dominante

15.  Pantorrilla no dominante

16.  Pie no dominante

Grupos musculares para el Entrenamiento Intermedio.

1.      Mano y brazo dominantes

2.      Mano y brazo dominantes

3.      Cara

4.      Cuello y garganta

5.      Tórax, hombros, espalda y abdomen

6.      Pie y pierna dominantes

7.      Pie y pierna no dominantes

Grupos musculares para el Entrenamiento Avanzado

1.      Mano y brazos

2.      Cara y cuello

3.      Tórax, hombros, espalda y abdomen

4.      Pies y piernas