Durante el embarazo se producen
modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una
infección urinaria.
Entre ellas se destacan: la
hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que
produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección
desde la vejiga al riñón, disminución del tono ureteral y vesical que se asocia
a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical
y disminuyendo su vaciamiento (éstasis urinaria).
Obstrucción parcial del
uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la
orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la
multiplicación bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del
uréter, aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de
glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, aumento del
reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato
urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente
hipertónico de la médula renal.
FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
Bacteriuria asintomática: 2 a 7 %
Cistitis: 1 a 2 %
Pielonefritis aguda: 1 a 2 %
Las infecciones del tracto de las
vías urinarias como grupo constituyen la complicación medica más frecuente
durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 %.
Un 20 a 40 % de las bacteriurias
asintomáticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la
gestación y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a un
3%.
Hasta un 70% de las pielonefritis
agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria asintomática y una
correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación
reduce en un 80% la evolución a pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es
más frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer
trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio.
Aproximadamente el 33% de la
pacientes con bacteriuria asintomática tratadas correctamente tendrán una
recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con
cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán
una recurrencia.
DIAGNÓSTICO
La sospecha de infección se
sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el
sedimento urinario y el urocultivo.
Diagnóstico de BA: el Urocultivo al principio del embarazo es el
procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del
primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela
más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es
suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie
bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de
contaminación. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe
repetirse el cultivo.
En caso de un urocultivo
negativo, el control se hará mensualmente con examen general de orina. Es
infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del
primer trimestre, desarrollen una infección sintomática.
En caso de urocultivo positivo se
dará el tratamiento antibiótico y se realizará control con urocultivo y examen
general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuará con
urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo.
La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere
infección del parénquima renal.
Para el examen físico en el
diagnóstico de la ITU, se describen cuatro síntomas y un signo que incrementan
significativamente la probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor
lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral.
A
su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU: Ausencia
de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritación vaginal,
Evidencia al examen genital de flujo vaginal.
El análisis de orina suele
mostrar:
- Sedimento: piuria ( en general
> 3 leucocitos por campo de 40 aumentos)
- Urocultivo positivo (>
100.000 UFC/ ml)
Diagnóstico
de Pielonefritis aguda: la
clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el
sedimento se encuentra leucosituria, tambien puede haber cilindros leucositarios,
proteinuria y hematíes
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Bacteriuria asintomática:
Manejo en forma ambulatoria
Tratamiento según resultado de
urocultivo y sensibilidad del antibiograma.
Antibioticoterapia: Tratamiento
por 7 días
·
Nitrofurantoina 50 – 100 mg c/6 horas, evitar el
uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y
durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién
nacido con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa 13 ó
·
Cefalexina 250 – 500 mg c/6 horas ó
·
Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8
horas ó
·
Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó
·
Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no
se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de
teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el metabolismo
del acido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de
hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus 8.
La terapia antibiótica de tres
días ha demostrado ser tan efectiva como la de siete días en mujeres no
gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente.
Urocultivo de control 1 a 2
semanas de terminado el tratamiento.
Pacientes que presentan episodios
recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de
antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del
embarazo.
Cistitis:
Manejo ambulatorio
Iniciar tratamiento empírico
Antibioticoterapia : similar al
indicado para Bacteriuria asintomática
Urocultivo de control y supresión
continúa de antibióticos si hay recurrencia.
Pielonefritis:
Manejo en hospitalización
Exploración obstétrica: tacto
vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de dinámica
uterina.
Evaluar estado general de la
paciente y monitorización periódica de las funciones vitales.
Solicitar: ecografía obstétrica,
hemograma, hemoglobina, pruebas de función renal, examen completo de orina,
urocultivo previo al tratamiento antibiótico.
Hidratación parenteral con
cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.
Balance hidro-electrolitico o
control de diuresis.
Antipiréticos si temperatura es
mayor de 38.5°c, uso medios físicos para bajar la temperatura.
Iniciar tratamiento empírico
·
Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días
·
Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas ó
·
Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas ó
·
Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar
riesgo-beneficio por riesgo teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8.
Ó
·
Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina
3 mg/kg/dia ev.
Si fiebre o síntomas persisten
más de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso
perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografía
renal.
Si paciente permanece afebril por
más de 48 horas cambiar antibióticos endovenosos a vía oral, valorar posibilidad
de alta y continuar antibióticos vía oral por 14 días.
Urocultivo de control 1 a 2
semanas de terminado el tratamiento2
Pacientes que presentan episodios
recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de
antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del
embarazo
