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miércoles, 12 de marzo de 2014

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA MAMA




Las enfermedades inflamatorias de la mama constituyen una patología variada y algunas veces poco conocida; sin embargo, constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios especializados en patología mamaria, comúnmente remitida de la consulta ginecológica. De manera  general se pueden clasificar las inflamaciones de la mama en agudas y crónicas, existiendo diferentes etiologías, formas de presentación clínica y enfoques terapéuticos. Se revisan patologías que presentan este signo.






MASTITIS CRÓNICAS



1. CON MANIFESTACIÓN TUMORAL

• Galactocele

Es un pseudoquiste de retención debido a la oclusión de un conducto galactóforo. Suele presentarse como tumor firme no hipersensible en la mama, principalmente en cuadrantes superiores. De forma típica las pacientes tienen masa dolorosa descubierta al suspender la lactancia.
El examen clínico muestra una masa dominante que puede tener una forma linear, consistencia blanda, de localización retroareolar y puede ser múltiple. La mamografía muestra imagen de masa bien definida, circunscrita siendo patognomónico un nivel de agua-grasa dentro de ella. La punción obtiene líquido de aspecto lechoso y material acelular a la extensión.
El diagnóstico y tratamiento es la citopunción mientras el contenido sea líquido, una vez este se espesa, debe ser extirpada quirúrgicamente.


• Mastitis crónica residual

La forma más frecuente de aparición es después de una mastitis aguda o de un absceso no drenado. Al examen se puede palpar un área indurada y dolorosa, se puede fijar a la piel, desarrollar fístulas y múltiples adenopatías a nivel axilar. El cuadro clínico puede persistir por un período prolongado, con períodos de exacerbación y remisión. Se debe excluir un carcinoma ya que en la mastitis crónica también se puede encontrar un seno duro e inflamado con piel de naranja en una paciente sin fiebre y leucocitosis. Se puede requerir de biopsia para un diagnóstico definitivo. En el tratamiento es importante obtener cultivo y antibiograma. En algunos casos se hace necesario el desbridamiento de la zona del absceso.


• Mastitis esclerosante

Se caracteriza por la presencia de una zona fibrosa, firme e irregular. Clínicamente es indiferenciable del carcinoma escirro, lo que determina la realización de una biopsia para llegar al diagnóstico. Se trata con antibióticos y antiinflamatorios. Si no se resuelve, el tratamiento de elección es la extirpación de la zona


• Necrosis grasa o esteatonecrosis

Suele presentarse preferentemente en mujeres obesas, con mamas péndulas, siendo frecuente el antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica. Se observa una zona dolorosa asociada con equimosis, posteriormente puede aparecer retracción cutánea y atrofia. El tumor resulta palpable en la mayoría de los casos siendo a veces blando hasta el punto de confundirlo con un absceso. La mamografía, termografía, ecografía y citología pueden ayudar al diagnóstico. La mamografía puede mostrar quistes de aceite, áreas de infiltración no específica, a veces se aprecia una imagen nodular de centro claro (aspecto de pompas de jabón) junto con una serie de líneas circulares densas, en ocasiones calcificadas con sustancias transparentes entre ellas. A la punción se obtiene material oleoso. Clínica y radiológicamente la necrosis grasa puede ser indistinguible de un carcinoma principalmente si el tumor esta adherido a la piel, dado que puede ser de una localización superficial, frecuentemente en región areolar. Puede también representarse en la mamografía por microcalcificaciones agrupadas, un área espiculada de densidad aumentada o una masa focal. El diagnóstico diferencial con la neoplasia se establece por citología y al no apreciarse radiológicamente la zona dura y nodular que se palpa, pero en ocasiones se hace necesaria la biopsia. Cuando se realizan proyecciones localizadas o aumentadas se pueden observar una serie de trabeculaciones finas e irregulares que van de la dermis a la zona afectada. La ecografía muestra todo un espectro de imágenes; sin embargo, si se sospecha necrosis grasa y los hallazgos mamográficos son sospechosos, seguir la evolución de estos patrones ecográficamente puede evitar una biopsia innecesaria. En la evaluación patológica de la lesión se observa un tejido amarillo opaco, necrótico, con vacuolas e infiltración por linfocitos, histiocitos de tipo espumoso y celulas gigantes de cuerpo extraño. En la fase tardía se aprecia una reacción fibroblástica, que a veces se acompaña de fibrosis e incluso de calcificación.
Cuando se confirma el diagnóstico de necrosis grasa, el tratamiento quirúrgico es innecesario. Con el tiempo la lesión disminuye de tamaño hasta que desaparece.



• Mastitis granulomatosas

Se pueden clasificar en:
Inespecíficas (sin causa conocida).
Específica (con agente etiológico conocido: Tuberculosis, Sífilis, Actinomicosis, Sarcoidosis, parasitosis, micosis y cuerpo extraño).



• Mastitis granulomatosa inespecífica o idiopática

Suele observarse en mujeres jóvenes que han tenido hijos, a veces en relación con embarazos recientes. Es poco frecuente; sus manifestaciones clínicas y mamográficas son semejantes a las de un carcinoma mamario. En la ecografía, la presencia de múltiples lesiones hipoecoicas agrupadas, a menudo contiguas y algunas veces asociadas con una masa grande hipoecoica puede sugerir la posibilidad de mastitis granulomatosa. El diagnóstico definitivo se hace con citología y mediante el estudio de la biopsia excisional. Las lesiones son usualmente unilaterales y se presentan en cualquier cuadrante, pero no en la región subareolar. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, integrados por histiocitos y células gigantes multinucleadas (tipo Langhans y cuerpo extraño). Pueden formarse microabscesos y se observan a veces fenómenos de metaplasia escamosa. La excisión completa y el uso de corticosteroides son la terapia recomendada. Puesto que alrededor de 40% de las pacientes experimenta recurrencia, se recomienda su seguimiento



2. DE LA PLACA MAMILAR

• Ectasia ductal
La ectasia ductal tiende a afectar a mujeres  perimenopaúsicas. Es un trastorno que resulta de la  dilatación de los conductos galactóforos en la región  subareolar originando dilatación y distorsión de los  mismos, junto con cambios en los tejidos circundantes en  forma de fibrosis e inflamación. A menudo el primer  síntoma es secreción por el pezón generalmente tipo pasta  de dientes o una retracción reciente del pezón con o sin  presencia de costra. Se considera la causa más frecuente de descarga por el pezón después de los 55 años de edad.
Con frecuencia es asintomática, las pacientes consultan  cuando la lesión progresa a un estado de masa o está  asociado a un seno eritematoso que está difusamente duro.
La inflamación produce un tumor palpable que es duro,  redondeado y puede estar fijo al tejido mamario con o sin  adenopatías.
El tratamiento puede ser limpieza del pezón con  sustancias antisépticas para evitar reacciones inflamatorias  en caso de que esté umbilicado. Si estas ya se han dado, se usan antiinflamatorios. En caso de mastitis crónica manifiesta o con exacerbaciones se pueden dar antibióticos  de amplio espectro. En el evento de presentarse cuadros  repetidos de inflamación y mastitis cabe pensar en la  extirpación amplia y completa de la zona afectada (conductos dilatados hasta llegar a tejido sano). Cuando la se extiende a la mayoría de los conductos, la vía periareolar suele ser la más indicada.
La mastitis periductal se había sugerido como la entidad que precedería a la ectasia ductal 21. Sin embargo, parecen ser dos entidades diferentes que comprometen  grupos de edad y tienen etiologías diferentes. La  ectasia ductal se encuentra en mujeres de mayor edad y  está caracterizada por la dilatación ductal subareolar y  cursar con menor inflamación periductal. La mastitis  periductal se encuentra en mujeres jóvenes con una media de 32 años e histológicamente hay inflamación activa alrededor de ductus subareolares no dilatados. Se considera que fumar es un factor de riesgo importante dentro de su etiología, alrededor del 90% de las mujeres con esta entidad o sus complicaciones fuman cigarrillos, comparados con el 38% en la población general del mismo grupo etáreo. Algunas sustancias en el humo del cigarrillo pueden directa o indirectamente dañar la pared del ducto subareolar mamario que así puede ser infectado por microorganismos aeróbicos o anaeróbicos. La presentación inicial puede ser con infección periareolar  (con o sin masa) o absceso establecido. Aspectos adicionales pueden ser dolor en el centro del seno, retracción del pezón en el sitio del ducto enfermo y secreción por el pezón. El tratamiento es antibiótico y aspiración, incisión y drenaje de los abscesos. Se debe sospechar neoplasia subyacente si la masa o inflamación no mejora después del tratamiento. Hasta un tercio de las pacientes desarrollan una fístula ductal después del drenaje de un absceso periareolar fuera de la lactancia.

• Galactoforitis
Se trata de una enfermedad de causa desconocida. Es  un proceso inflamatorio a nivel de los conductos  galactóforos que cursa con retracción y fibrosis de los mismos. El signo clínico predominante es la umbilicación del pezón. En el pezón se observa una sustancia blanca, espesa que no es otra cosa que detritus celulares y sustancias lipídicas que pueden ser responsables de irritación local. No presenta dilatación de los conductos ni  secreción por el pezón. El tratamiento es parecido al de la ectasia ductal. Quirúrgicamente se practica la eversión del pezón mediante una bolsa de tabaco previa liberación de los conductos fibrosados


• Absceso subareolar recurrente
Estas pacientes son enviadas a numerosos  procedimientos quirúrgicos, muchas veces de efectividad temporal. Generalmente el proceso comienza en pacientes jovenes de edad media no lactantes y se localiza en la  región areolar. Comúnmente son el producto de infecciones retrógradas como resultado de la ruptura de la interfase epitelial con el ulterior ingreso de la flora bacteriana de la piel normal10. Otras causas son la  inversión del pezón con obstrucción y maceración de los conductos; presencia de metaplasia escamosa de los conductos lactíferos predisponiendo a obstrucción distal; anomalías congénitas del epitelio que colecciona el  conducto galactóforo o del seno lactífero. El tratamiento es quirúrgico especialmente si existe fístula; mediante incisión periareolar se evacúa la cavidad del absceso y se proteje la herida con apósito.


• Fístula de ductos mamarios
Es una comunicación entre la piel usualmente  de la región periareolar y un ducto subareolar mayor. Puede seguir a la incisión y drenaje de una masa  inflamatoria periareolar o puede resultar de la biopsia de una masa inflamatoria periductal. Se ha descrito el papel del tabaco, siendo las pacientes en general grandes  fumadoras. Es frecuente la bilateralidad. Después del  cuadro inicial, se suceden crisis de retención y  fistulización. El cuadro cursa con dolor en la fase de retención, sin fiebre ni compromiso general; la mayoría de las veces la fistulización calma rapidamente el dolor dando salida a cantidad de líquido de aspecto purulento con  rápida curación posterior. En los galactóforos subareolares  se evidencia un revestimiento por epitelio escamoso  reforzando la interpretación de la epidermización del  conducto como causa del proceso.
El tratamiento es la extirpación del trayecto fistuloso  y del galactóforo afectado y eversión del pezón, la mayoría de casos no requieren antibióticos.


3. CON ALTERACIÓN CUTÁNEA

• Eritema espontáneo o seudomastitis
Se presenta como una zona eritematosa, más  frecuente en los cuadrantes supero externos, que aparece  espontáneamente y desaparece a los pocos días. Se desconoce el origen, podría estar relacionada con la actividad hormonal pues en muchos casos coincide con la  menstruación. También podría corresponder a un proceso  alérgico. No precisa tratamiento.

• Enfermedad de Mondor
Es la tromboflebitis de la vena superficial  toraco_epigástrica. Se inicia sin síntomas y evoluciona hasta una vena trombosada dolorosa que se convierte en  un cordón fibroso fijo; posteriormente esta estructura, a manera de cuerda de arco, forma una retracción en la línea  axilar anterior. Es un trastorno raro, de causa desconocida,  en mujeres de 21 a 55 años. Como causas se han señalado  los traumatismos, la distención muscular, procedimientos  quirúrgicos, carcinomas y trastornos febriles previos.
Aunque el proceso cede espontanemente, hay persistencia  del dolor e hipersensibilidad de una a seis semanas y el  cordón puede durar de uno a siete meses. La biopsia o  extirpación del cordón puede acelerar su desaparición.

• Radiodermitis
Es una afección que se presenta después de  radioterapia y asemeja una intensa quemadura solar. A veces, permanece en la zona un cierto grado de hiperpigmentación, sobre todo si se ha administrado radiación con bomba de cobalto

• Mastitis actínica
Es una reacción patológica a los rayos del sol (vasodilatación). Puede afectar a la glándula y el tejido  graso, lo que la hace similar a otras mastitis crónicas












lunes, 11 de junio de 2012

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO


Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(3)
Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Cáncer de mama y embarazo


Dr. Roberto Rodríguez López,1 Dr. Jorge L. Soriano García2 y Dr.Orlando Díaz Mitjans.3

RESUMEN
La asociación de cáncer de mama y embarazo es infrecuente, menos de 3 casos por 1000 embarazos. El cáncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer después de los 25 años. Existe actualmente una tendencia al retraso en la maternidad, por lo que se espera un incremento de este problema de salud a nivel mundial. En Cuba se estima que se presentan anualmente entre 17 y 52 embarazadas con cáncer de mama. Este cáncer se diagnostica durante el embarazo o al año siguiente. El conocimiento de la historia natural y la biología del tumor son importantes para establecer el pronóstico y la terapéutica. Durante el embarazo, el estadiamiento tiene peculiaridades, la cirugía generalmente está indicada, mientras que la quimioterapia del segundo y tercer trimestres no están contraindicadas. En estos momentos se prepara en Cuba protocolo nacional para el manejo de estas pacientes.
Palabras clave: Cáncer de mama y embarazo.

La asociación de cáncer y embarazo es poco frecuente, 1-3 casos por cada 1000 embarazos.1-3 Estudios internacionales demuestran que el cáncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer después de los 25 años.3,4 Actualmente existe una tendencia al retraso de la maternidad por motivos sociales y profesionales. Estos dos elementos hacen que a nivel mundial exista preocupación, pues se estima que en los próximos años ocurra un incremento de las gestantes con cáncer de mama.5 Es necesario que ginecólogos, oncólogos y mastólogos, se preparen para este problema de salud que se avecina. Cómo diagnosticar y tratar a estas pacientes, qué riesgo materno fetal existe, qué posibilidades tiene una mujer de enfrentar un embarazo después del tratamiento de un cáncer de mama constituyen algunas de las interrogantes por responder para el personal médico que se relaciona con este tipo de pacientes.

MÉTODOS
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las Bases de Datos Bibliográficas PUBMED y EMBASE del año1999 hasta la fecha, se obtuvieron 20 artículos de los grupos de trabajo principales de cáncer de mama con el mayor número de pacientes con esta afección. Además nos comunicamos con el Grupo Germánico de Cáncer de Mama que es el responsable de un protocolo internacional a través del Breast International Group (BIG) para hacer compatibles nuestros criterios diagnósticos y terapéuticos con el mismo, e integrarnos a la red internacional de grupos de cáncer de mama y embarazo. Los datos para esta revisión fueron identificados por búsquedas en PubMed usando las palabras claves “breast cancer and pregnancy”, “chemotherapy and pregnancy” y “radiotherapy and pregnancy”. El período usado fue entre 1966 y 2006 y se restringieron las búsquedas al idioma inglés. Las referencias de los artículos relevantes también se seleccionaron. Los artículos fueron escogidos de acuerdo a su tamaño y diseño. También se revisó la bibliografía del curso Cancer and Pregnancy 16-18 Noviembre del 2006, Orta San Guilio-Italia.


Concepto
Se considera cáncer de mama y embarazo aquel que se diagnostica durante el mismo o en el año siguiente al parto.
Incidencia
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor del 9 % de las mujeres desarrollarán un cáncer de mama a lo largo de su vida, lo que convierte a este tipo de cáncer en uno de los más frecuentes en este segmento de la población, donde se diagnostican más de 1 000 000 nuevos casos en el mundo. Estudios internacionales demuestran que el cáncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer después de los 25 años.6,7 En Cuba, constituye la primera causa de incidencia de cáncer en la mujer, se notifican cada año como promedio 2100-2200 casos nuevos.8
El 13 % de los cánceres en la mujer se diagnostican durante la edad reproductiva, el cáncer de mama se presenta en uno de cada 1000 a 3000 embarazos, entre 1 y 3 % de los cánceres de mama son diagnosticados durante la gestación o el puerperio,3,9,10 con un rango de edad de aproximadamente 32-38 años. Según estos datos se estima entre 17 y 52 pacientes con cáncer de mama y embarazo anual que no se registran en nuestro país. Esta asociación tiene cada vez más importancia en el mundo pues existe un aumento progresivo en la incidencia de cáncer de mama y embarazo en mujeres entre 30 y 40 años. Aproximadamente, el 11 % de la población femenina cubana se encuentra en ese rango de edad.

Historia natural
Las hormonas desempeñan un papel fundamental en la etiología del cáncer de mama; se plantea que la exposición a altos niveles hormonales, como ocurre en el embarazo, puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad. Durante esta etapa en la vida de la mujer el riesgo de estimulación y crecimiento de un tumor está incrementado como consecuencia del medio hormonal: estrógenos, progesterona, hormona del crecimiento y otos factores de crecimiento tumoral como la insulina están elevados. Todos estos receptores hormonales están presentes en las células de un tumor de mama, pero sólo el estado hormonal no justifica la aparición de un cáncer de mama durante el embarazo, sino cuando se asocia a mujeres que tienen su primer embarazo después de los 35 años.

Está bien establecido que en las mujeres con un primer embarazo en edad temprana el riesgo de cáncer de mama disminuye, pero no hay consenso en cuanto a los embarazos ulteriores. En las mujeres de mayor edad hay un gran aumento del riesgo de cáncer de mama en el momento de su primer embarazo, puede suponerse que es una consecuencia de que el parénquima mamario estuvo expuesto a estimulación carcinogénica durante un tiempo prolongado antes de ese embarazo.




El conocimiento de la biología del tumor permite establecer estrategias terapéuticas y pronóstico. El análisis del tumor por métodos inmunocitoquímicos es más sensible y ofrece las características biológicas de estos,5,10 permite establecer la historia natural y determinar la agresividad del mismo, de esta forma se plantea que el cáncer de mama relacionado con el embarazo tiene las siguientes características:
RE positivo 28-58 %. p53 positiva (>10 %) 28 %. RP positivo 24 %. Ki-67-bajo (>10 %) 24 %. RE-RP positivo 16 %. Ki-67-intermedio (10 % a 35 %) 16 %. HER-2 positivo 28 %. Ki-67-alto (>35 %). (RE: receptor de estrógenos; RP: de progesterona; RE-RP: receptor de estrógeno-progesterona, HER-2: receptores tirosina-quinasa; p53: proteína 53; ki-67: marcador de proliferación del tumor).
El HER2/neu y p53 así como los RE negativos están normalmente asociados con la agresividad del tumor.
El cáncer de mama HER2 positivo se caracteriza por una mayor cantidad de la proteína HER2 en la superficie de las células tumorales, hecho que se denomina “positividad HER2” o sobre expresión de HER2. Esta condición se asocia a una forma especialmente agresiva de la enfermedad que responde mal a la quimioterapia. Un Ki alto y una p53 constituyen marcadores que reflejan una alta proliferación del tumor. No está demostrado el valor real de RE negativo pues pudiera estar en relación con los niveles elevados de estrógeno por el embarazo. Los efectos de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 sobre la incidencia de cáncer de mama y embarazo no están claros, pero las pacientes con estas mutaciones pudieran tener un riesgo incrementado cuando se embarazan.

Manejo terapéutico
El tratamiento del cáncer de mama asociado con la gestación debe seguir los mismos criterios que en el resto de las mujeres con cáncer de mama.10,14 Para tratar estas pacientes de forma adecuada es necesario un diagnóstico y estadiamiento correctos.

Diagnóstico
La primera visita obstétrica es de gran importancia, pues luego el examen físico se dificulta con los cambios fisiológicos de la mama durante el desarrollo del embarazo. Se realizará segundo examen de mama en la semana 30, un tercer, cuarto examen a los 3 y 6 meses del parto respectivamente y por último al año de parida.3,9,12 Cuando se encuentra una anomalía, se recomienda que los obstetras busquen la ayuda de especialistas que habitualmente manejen la patología mamaria.
Exámenes complementarios específicos de la mama:
Ultrasonido: Se realiza ante un examen físico o un interrogatorio positivo, es la técnica por imágenes de elección por su seguridad, incouidad y alta sensibilidad (93 % de sensibilidad).1,2,9,11 Permite estudiar dimensiones y estructura de la tumoración encontrada (sólido, quístico, mixto).


Mamografía: Raramente debe ser necesaria en la investigación de cáncer de mama en la mujer embarazada. Tiene una utilidad relativa (68 % de sensibilidad), pero si existe un US positivo o fuerte sospecha clínica de cáncer de mama, se indica en busca de microcalcificaciones y masas o multicentricidad.1,2,11,12 Se realiza con protección abdominal. Se ha estimado que una mamografía estándar con dos vistas de cada mama somete al feto a sólo 4-5 mGy de radiación, bien por debajo de los 10 rad (100 mGy), considerado como nivel de daño fetal, pero el aumento en la densidad de la mama en mujeres premenopáusicas, junto a los cambios fisiológicos que ocurren en la mama durante el embarazo, hacen que la mamografía sea difícil de interpretar y la sensibilidad sea baja.10,15
Citología y biopsia: Están indicadas para complementar el estudio de un nódulo palpable. Con estas técnicas se ha identificado que entre un 40 % y un 84 % de las pacientes presentan tumores pobremente diferenciados y un 56-67 % de ganglios linfáticos positivos, entre el 54 y el 80 % de los cánceres de mama y embarazo son RE-negativos,3,11debido a la alta concentración de estrógeno sérico relacionado con el embarazo y la unión de estos al receptor. Sin embargo, los análisis de receptores enzimáticos inmunocitoquímicos son más sensibles,3,5 pues no dependen de los niveles circulantes de hormona. Cualquier estudio cito-patológico practicado a una mujer con cáncer de mama y embarazo implica un riesgo de formación de una fístula láctea, mayores posibilidades de sangrar o de infección. La punción aspirativa con aguja fina es menos específica1,2,3 que en las no embarazadas. Se prefiere practicarla con aguja gruesa bajo visión por imágenes para determinar RE, expresión de HER2 y tipo histológico. Para realizar una biopsia durante la lactancia, se suspende primero esta con vendaje compresivo y bromocriptina. En mastitis y abscesos de la mama se debe tomar biopsia o estudio citológico para evitar que pase por alto una lesión maligna. La confirmación histológica es obligatoria. Si se palpa una masa puede practicarse una biopsia abierta.

Estadificación
Es indispensable para un tratamiento adecuado. Las radiaciones ionizantes representan un riesgo potencial al feto. Las consecuencias de la exposición prenatal a la radiación dependen de la dosis de radiación, su distribución y la edad gestacional en el momento de la exposición.10 Durante la organogénesis (hasta las 8 semanas) puede llevar al embrión a la muerte y el feto es más sensible a las malformaciones inducidas por radiaciones, las cuales pueden ocurrir con exposición a más de 0,05 Gy. Cuando tiene entre 8-15 semanas con un umbral entre 0,06-0,31 Gy, existe riesgo de retraso mental severo, microcefalia y crecimiento intrauterino retardado, entre 16-25 semanas el riesgo ocurre a 0,28 Gy. Se ha estimado que la tomografía computarizada (TAC) para examinar el hígado y la pelvis puede exponer al feto a dosis medias de 0,0036 y 0,089 Gy, respectivamente. Por consiguiente, la TAC normalmente debe ser evitada, se recomienda evitar la RMN durante el primer trimestre hasta que exista más información disponible,2,10 el agente de contraste gadolinium debe evitarse pues atraviesa la barrera placentaria. Es importante resaltar que sólo deben usarse tales investigaciones donde un resultado positivo pudiera alterar o variar el manejo o la conducta inmediata de la paciente.
En relación con los estudios imagenológicos, pudiera resumirse su indicación de la siguiente forma:



• Rx de tórax con protección abdominal, en el tercer trimestre puede realizarse sin esta. Las dosis de exposición del feto son menores que las descritas anteriormente
• Ecografía y RMN de pelvis para buscar metástasis a ese nivel.
• RMN cerebral para detectar metástasis en esta localización.
• No se recomienda la ganmagrafia ósea, pues sólo es positiva en el 3-27 % de los estadíos I, II y III, además generalmente no modifica la conducta.
Luego de todos los exámenes anteriores, se procederá a estadiar el paciente por el Sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadíos más vigente de la AJCC del 2002.

Tratamiento
Pueden plantearse los siguientes principios generales para el tratamiento del carcinoma de la mama:
1. No debe iniciarse el tratamiento oncoespecífico hasta que exista la confirmación histológica, o al menos, citológica, de carcinoma mamario y hasta que no se haya completado el estadiamiento del caso.
2. El tratamiento se realizará en estrecha coordinación con el paciente y bajo su pleno consentimiento.
3. El tiempo transcurrido entre la primera consulta en el centro y el inicio del tratamiento no debe exceder las 3 (tres) semanas, si desde el punto de vista obstétrico es posible.
La calidad del tratamiento es mayor cuando las pacientes con esta afección se tratan por un grupo cooperativo interdisciplinario, que incluya ginecólogo-obstetra, oncólogo, imagenólogo, patólogo, entre otros.
Cirugía: Es comúnmente considerado el primer tratamiento para las pacientes con cáncer de mama. La mastectomía radical modificada es la técnica utilizada por la mayoría de los autores, por la necesidad de posponer la radioterapia hasta después del parto. La anestesia general con adecuada posición materna, oxigenación y monitorización fetal, es segura. Se podría realizar cirugía conservadora, si el cáncer se diagnostica en el tercer trimestre.14 La tumorectomía y linfadenectomía seguida de quimioterapia y administrar la radioterapia después del parto sería la conducta para ese caso. EL estudio del ganglio centinela y su seguridad en las pacientes embarazadas no es conocida.5,16
Radioterapia: La radioterapia adyuvante, normalmente se pospone hasta después del parto,5 pues la dosis estándar de aplicación es 5000 cGy, y con esta el feto siempre recibe radiaciones mayores que su tolerancia en cualquier trimestre. Desafortunadamente, retrasos en la radioterapia adyuvante que excede 8 semanas en mujeres que no reciben la terapia sistémica pueden cambiar o afectar los resultados maternos.
Quimioterapia: Los efectos de la quimioterapia sobre la madre y los cambios fisiológicos observados en el embarazo pueden alterar la farmacocinética y la farmacodinámica de la quimioterapia en la gestante, ocurren alteraciones en el metabolismo hepático, el flujo plasmático renal y la unión a proteínas plasmáticas todos


puede actuar como un tercer espacio farmacológico y retardar la eliminación de los distintos esquemas de quimioterapia.

Todos los quimioterápicos atraviesan la barrera placentaria, pero la magnitud del traspaso depende considerablemente de las propiedades físicas y químicas del agente. La quimioterapia anteparto recomendada tanto primaria como adyuvante es 6 ciclos de AC y en el postparto completar el esquema iniciado ante parto hasta 6 ciclos de AC (doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida) y en el postparto completar el esquema iniciado anteparto hasta 6 ciclos o AC x 4/ Paclitaxel x 4.13 Cuando la quimioterapia se da en las primeras semanas de embarazo hay un riesgo significativo de aborto espontáneo en el resto del trimestre, además un riesgo de malformaciones fetales. El riesgo estimado de malformaciones es de un 17 %17 y aumenta con la terapia combinada. En el segundo y tercer trimestres las malformaciones fetales son poco probables y en el periparto la míelosupresión que ocurre puede poner a ambos, a la madre y al niño en riesgo de sepsis y hemorragia. Se recomienda por consiguiente, que se evite la quimioterapia por lo menos 3 semanas previas al parto,17 para que los conteos de sangre materna sean óptimos.

El tratamiento preferido para una mujer diagnosticada con cáncer de mama local avanzado o con nódulos positivos durante el embarazo es quimioterapia después del primer trimestre, seguido por cirugía, usualmente después del parto. La radioterapia típicamente no se usa hasta el puerperio. La quimioterapia usada es una combinación estándar de 5-fluorouracil, doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida (FAC). De la misma manera y las mismas dosis que a una mujer no embarazada. Los taxanos no han sido aprobados para ser usados en mujeres embarazadas,5 porque las pacientes con nódulos positivos reciben FAC durante el embarazo y un taxano en el postparto.

No está demostrado el uso de otras terapias durante el embarazo como Factores de crecimiento, anticuerpos monoclonales, terapia endocrina y bisphosphonatos, pues atraviesan la barrera placentaria y en otros se reportan efectos teratogénicos.18
Aspectos obstétricos: En el momento que se diagnostique bulto mamario o se sospeche cáncer de mama y embarazo, realizar US obstétrico para confirmar tiempo de gestación desarrollo fetal, vitalidad fetal y momento de la interrupción del embarazo lo cual es imprescindible para la estrategia de tratamiento La interrupción del embarazo no mejora el pronóstico de la enfermedad,5,11 en el orden práctico es prudente interrumpir gestaciones del primer trimestre y continuar con el tratamiento estándar pues faltarían muchas semanas para poder cumplir con todos los escalones de tratamiento y de esta forma permite realizar a continuación un tratamiento quirúrgico conservador complementado con radio y/o quimioterapia desde su inicio. El obstetra debe controlar el crecimiento fetal cada 3 semanas y perfil biofísico desde las 28 semanas hasta el término. De igual forma la maduración pulmonar es un elemento a tener en cuenta por la posibilidad de interrupción del embarazo antes del término.19 El parto transpelviano no está contraindicado. No se justifica la lactancia materna, se recomienda el seguimiento de estos niños en consultas de neurodesarrollo y en su etapa reproductiva.

Implicaciones sobre la madre y el feto
El cáncer de mama y embarazo se consideró por mucho tiempo de muy mal pronóstico, con reportes iniciales que describían tasas de supervivencia a 5 años de <20 %, esta en mujeres jóvenes (< 45 años). Hoy existen tasas por estadios, similares a las no embarazadas.9 Los cambios endocrinos asociados al embarazo no parecen estimular el crecimiento del cáncer por sí solo,11 pero el diagnóstico de un cáncer de mama durante la gestación ocurre generalmente en estadíos avanzados como consecuencia de un diagnóstico demorado lo que unido a limitaciones terapéuticas denota un aparente mal pronóstico. No obstante, si el tumor se halla precozmente, esa agresividad histológica puede estar a favor del paciente, pues en realidad responde mejor a la quimioterapia debido al rápido recambio de las células tumorales.


No se ha demostrado que el cáncer ensombrezca el embarazo, se reportan metástasis en placenta pero no en el neonato.1,19 Es el tratamiento con sus distintas modalidades el que pudiera aumentar el riesgo del embarazo de no realizarlo bajo criterios establecidos.

Embarazo después del tratamiento del cáncer de mama
A las mujeres con control de la enfermedad y que culminaron el tratamiento hace dos años o más, no se les niega la posibilidad de un embarazo.4,11 No existe evidencia de incremento de un segundo cáncer, no está demostrado riesgo en la descendencia. La fertilidad puede estar dañada luego del tratamiento de un cáncer. El médico tiene la responsabilidad de asegurar una calidad de vida según el estadío de la enfermedad antes de aceptar un embarazo.

Protocolo Nacional en Cuba
Los servicios de Oncología Médica y Anatomía Patológica del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, y el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro” en coordinación con el Programa de Atención Materno-Infantil Nacional (PAMI); desarrollan un protocolo nacional para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con cáncer de mama y embarazo. En el pasado XIII Congreso de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología, en abril del 2007, se dio a conocer su próxima puesta en marcha. Es necesario implementar un sistema de vigilancia de cáncer de mama y embarazo en nuestro país 5,7,12 y crear un protocolo de trabajo, un centro de referencia nacional, con el objetivo de detectar y tratar de forma estandarizada a las gestantes con esta compleja asociación y planificar mejor los recursos, así como crear una red nacional para el manejo de estas pacientes.
La ejecución de este protocolo puede incrementar la calidad de la atención de la gestante en Cuba, desde la atención primaria hasta la atención secundaria o terciaria en hospitales de excelencia, independientemente de la región del país en que se encuentre la paciente.





lunes, 30 de abril de 2012

TOMOGRAFÍA ESPIRAL MULTICORTE AL PULMÓN


Es un método de diagnóstico por imágenes, basada en un equipo especial de rayos X. Se utiliza desde fines de la década de los setenta para obtener información de los órganos y estructuras internas del cuerpo humano sin necesidad de intervenirlo.


Evidentemente, por ser un equipamiento relacionado al desarrollo de la electrónica e informática, ha progresado rápidamente en el tiempo transcurrido. Los primeros equipos de tomografía mostraban imágenes de pobre calidad que se obtenían en tiempos muy largos. Sin embargo, estas limitaciones no opacaron a uno de los más grandes saltos tecnológicos realizados en el campo de la medicina.
Progresivamente la Tomografía Computada fue evolucionando, desarrollándose equipos más rápidos y con mejor calidad de imagen. De esta forma se desarrolló la Tomografía Helicoidal, la que permitió obtener hasta una imagen por segundo sincronizándose con el movimiento de la mesa, lográndose mejores imágenes, más rápidas y permitiendo reconstrucciones de mayor calidad en otros planos.
La Tomografía Espiral Multicorte (TEM) es la evolución de esta técnica. En vez de obtener una imagen por segundo, se consiguió obtener dos, cuatro, ocho, dieciséis imágenes y más por segundo.
La TEM es una máquina grande con un agujero en el centro, similar a una donut. El paciente se recuesta en una camilla que puede moverse hacia arriba o abajo y se desliza hacia dentro o hacia fuera del agujero. Dentro de la máquina, un tubo de rayos X gira alrededor del paciente para producir las imágenes. Este movimiento puede generar leves ruidos o zumbidos. Aunque el tecnólogo podrá verle y hablarle, usted estará solo en el cuarto durante el examen.
El examen de TEM no causa ningún dolor y la incomodidad de no moverse por largo tiempo durante la prueba no existe. La preparación del paciente es diferente para cada segmento del cuerpo. Para los exámenes del abdomen y del tracto gastrointestinal bajo, puede pedírsele al paciente beber agua o un material de contraste saborizado, que es un líquido que le permite al radiólogo ver adecuadamente el estómago, el intestino delgado y el colon.
Por lo general el material de contraste se inyecta a través de una vena en el brazo para definir mejor los vasos sanguíneos y riñones, y para acentuar la diferencia entre el tejido normal y anormal en órganos como el hígado, páncreas y bazo.
Beneficios• La TEM, a diferencia de otros métodos por imagen, ofrece imágenes detalladas de diversos tipos de tejido como los pulmones, huesos, tejidos blandos y vasos sanguíneos.
• La TEM es un examen no invasivo, no doloroso y de gran precisión.
• Los exámenes de TEM son rápidos. Por ejemplo, en los casos de emergencia pueden revelar lesiones internas y sangrado lo bastante rápido para salvar vidas.
• El diagnóstico realizado con TEM en algunos casos puede eliminar la necesidad de una cirugía exploratoria o de una biopsia quirúrgica.
• La TEM puede identificar tanto las estructuras normales como anormales, siendo una herramienta útil para guiar la radioterapia, biopsias con aguja y otros procedimientos mínimamente invasivos.
• La TEM ha mostrado ser un método de diagnóstico por imagen de costo-beneficio para una amplia gama de problemas clínicos.
Riesgos• La TEM involucra la exposición a la radiación, pero el beneficio de un diagnóstico exacto sobrepasa el riesgo de lejos. La dosis de radiación eficaz de este procedimiento es aproximadamente 10 mSv, que es igual a lo que una persona promedio recibe de la radiación del suelo en tres años.
• Se tiene cuidado especial durante los exámenes con rayos X para asegurar la máxima seguridad del paciente protegiendo áreas que no están siendo evaluadas. Las mujeres siempre deben informar al doctor o tecnólogo si existe cualquier posibilidad de estar embarazadas.
• Las madres lactantes deben esperar 24 horas después de la inyección del contraste antes de volver a lactar.
El riesgo de reacción alérgica seria al material de contraste yodado es raro, más aún con los contrastes no iónicos, utilizados por RESOMASA, que aunque un poco más costosos, son más seguros. El uso de contraste endovenoso no está indicado en pacientes con insuficiencia renal.
Pulmo TEMEs una Tomografía Espiral Multicorte (TEM) que se realiza al pulmón cuyas imágenes son procesadas por un software especializado (*) que asiste al médico en el análisis de las lesiones pulmonares. Este software, en forma paralela al médico, detecta las posibles lesiones y las señala. Al mismo tiempo tiene la capacidad de evaluar su estructura interna. El software determina con gran precisión el volumen de estos nódulos, lo que permite en controles futuros medir su crecimiento. La velocidad de crecimiento es un rasgo esencial para determinar la malignidad de un tumor. (*) Syngo Lung Care con NEV de Siemens
La mayoría de los cánceres de pulmón comienzan en la superficie interna de los bronquios. Pero el cáncer de pulmón puede también comenzar en otras áreas tales como la tráquea, los bronquiolos o los alvéolos. El cáncer de pulmón toma generalmente muchos años para desarrollarse, cuanto más joven la persona, más rápido su crecimiento y cuanto más viejo, el avance del tumor maligno tiende a ser más lento. No existe ningún síntoma cuando se inicia el cáncer de pulmón, cuando el tumor crece alrededor de 4 cm. en el pulmón, es cuando comienzan a presentar síntomas (tos, expectoración con rasgos de sangre, etc.). Cuando el tumor crece en la cara interna de los bronquios, al principio tampoco hay síntomas. Sin embargo, es posible que el enfermo tenga manifestaciones de tos rebelde a tratamiento o respiración con silbidos o dificultad respiratoria por obstrucción tumoral de la vía respiratoria y refleje enfermedad avanzada.
Información EstadísticaEstudios realizados en Estados Unidos han determinado que el cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por cáncer en hombres y mujeres en ese país, matando a más gente que los cánceres de mama, del cuello uterino y de la próstata juntos.
El cáncer de pulmón tiene uno de los peores pronósticos entre todos los cánceres, con solo un índice de curación del 5%. Los factores de riesgo importantes para el cáncer de pulmón incluyen uso del tabaco y ciertas exposiciones cancerígenas ambientales como los productos de la combustión de motores de vehículos, humos industriales, exposición ocupacional a tóxicos y cancerígenos, hidrocarburos, radiación, pesticidas, pinturas, partículas de metal, etc. El tabaco se asocia al 87% de todos los casos de cáncer del pulmón, de la tráquea y del bronquio.
“Programa de Detección Temprana de Cáncer a Pulmón (DTCP)”
Con la detección temprana más del 80% de los cánceres de pulmón son descubiertos en su etapa inicial con una alta tasa de curación.
Ahora hay una esperanza renovada en la detección del cáncer de pulmón cuando está en su etapa temprana, etapa curable en la mayoría de los casos. Evidencias reportadas en la literatura médica señalan que el estudio de despistaje por Tomografía Espiral Multicortre (TEM) conduciría a altos índices de curación del cáncer de pulmón.
Resomasa ha desarrollado un producto destinado a la detección temprana (Estadio IA) del cáncer a pulmón (PulmoTEM). Con la implementación de este programa se busca reducir los índices de mortalidad por esta enfermedad. Este programa está dirigido a aquellas personas con riesgo para desarrollar cáncer de pulmón: fumadores activos y pasivos, expuestos a tóxicos, cancerígenos, con antecedente familiar de cáncer, entre otros.