FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

I. INTRODUCCIÓN.
La Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más
importantes y frecuentemente utilizada en Medicina de Urgencias y Emergencias. Su objetivo
primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado, hecho habitual
en pacientes críticos. Su utilización constituye un arsenal terapéutico de vital importancia en
Cuidados Críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el
manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución
de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidobásico.
El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en
cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de
administración adecuados para cada circunstancia.

II. DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO:
El agua y electrolítos del organismo se encuentran distribuidos en distintos
compartimentos en constante equilibrio (Fig 1). El agua corporal total es aproximadamente de
600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.
El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg),
mientras que el volumen de líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos,
60-65 mL/Kg representan el volumen sanguíneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema
arterial y el 85% en el sistema venoso (capacitancia) siendo el volumen plasmático alrededor
de 30-35 ml / Kg. El resto constituye el volumen del líquido intersticial (VLI) que se sitúa
entre 120-160 ml/Kg.
Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relación e
interdependencia, teniendo un vínculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio,
urinario y la piel, a través de los cuales se realizan los aportes y pérdidas fundamentales de
agua diariamente.

III. NECESIDADES Y PÉRDIDAS DIARIAS DE AGUA.
Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la
temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metabólica. El aporte
básico de agua al organismo se realiza mediante su ingesta a través del mecanismo de la sed.
Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por cada kilocaloría consumida. La tasa
metabólica está relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000
kcal/ m2/ día. En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la
regla 4-2-1, que está basada en la relación peso corporal/ tasa metabólica:
Peso Corporal Líquido mL/Kg/h
Entre 0-10 Kg 4
Entre 11-20 Kg 2
Más de 1 Kg 1
En un caso hipotético de un paciente de 65 Kg se derebrían administrar 40 mL/h por
los 10 primeros Kg de peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los
45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con
adultos esta fórmula se podría resumir: Se requieren 6 mL/Kg/h hasta 20 kg más 1 mL/Kg/h
por cada Kg de peso superior a 20.


Las pérdidas de agua se realizan a través de los sistemas digestivo, urinario, sudor (
pérdidas sensibles), y por el sistema respiratorio y la piel ( pérdidas insensibles). Por las heces
se pierden alrededor de 100 ml/día en condiciones normales, pudiendo alcanzar cifras muy
elevadas en caso de diarrea. Las pérdidas urinarias son la vía fundamental de eliminación de
agua, abarcando entre 1-2 mL/Kg/ h en condiciones normales. A través del sudor se pierde
una cantidad de agua variable, en un rango entre 1 a 2 L/día en la mayoría de los pacientes
ingresados, hasta 1 L/h en situaciones de ejercicio máximo. Las pérdidas insensibles de agua
son de un 25- 30 % de la total. Mediante la respiración se eliminan alrededor de 5mL/Kg/día,
variando según la humedad del gas inspirado, el volumen minuto y la temperatura corporal.
Las pérdidas cutáneas representan también un valor aproximado de 5mL/Kg/día.
Es conveniente señalar que en la fisiología del agua intervienen además innumerables
factores hormonales, nerviosos, vasculares, psicológicos, etc. cuya descripción en
profundidad excede los objetivos de este capítulo, pero que deben tenerse presente siempre en
la valoración integral del paciente que requiera fluidoterapia.

IV. MONITORIZACIÓN EN FLUIDOTERAPIA
El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se
requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando
especialmente la aparición de signos de sobreaporte de agua o electrolitos.
En la práctica, la monitorización puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos
clínicos, datos de Laboratorio y datos de monitorización invasiva.

     IV.1 SIGNOS CLÍNICOS
     Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del
     estado clínico (frecuencia horaria, cada 2 – 4 horas, etc.)
     - Diuresis
     - Frecuencia cardíaca
     - Presión arterial
     - Frecuencia respiratoria
     - Temperatura
     - Nivel del estado de alerta
     - Son signos de hipervolemia:
     - ingurgitación yugular
     - crepitantes basales
    - aparición de tercer ruido cardíaco
- edemas, etc.
- Son signos de hipovolemia:
- sequedad de piel y mucosas
- pliegue cutáneo (+)
- ausencia / debilidad pulsos distales, etc.





IV.2 DATOS DE LABORATORIO
- Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro
- Gasometría arterial
- Relación N ureico / creatinina
- Osmolaridad plasmática
Los datos de más valor son los iones séricos y la osmolaridad.

IV.3 MONITORIZACIÓN INVASIVA: PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Los más utilizados:
- Presión venosa central (PVC)
- Presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP)
- Saturación de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm
- Gasto cardiaco
- Aporte de oxígeno (DO2)
- Consumo de oxígeno (VO2), etc.

En la práctica clínica, el parámetro mas facil de obtener es la PVC. Este parámetro nos
informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 – 7 cm de H2O.
Para la medición de la PVC no se precisan grandes y sofisticados medios. Basta la
canalización con catéter tipo “drum” y un sistema de medición PVC. La determinación de la
precarga ventricular derecha va a ser de gran utilidad para tomar decisiones referentes a la
fluidoterapia intravenosa.

En líneas generales, podemos guiarnos por las recomendaciones que se exponen en la
siguiente tabla:



La descripción detallada de los parámetros hemodinámicos escapa de la finalidad de este
capítulo. Recordar, simplemente, la importancia de evaluar clínica, analítica y
hemodinámicamente a todo enfermo crítico que es subsidiario de fluidoterapia IV, tomando la
actitud necesaria en cada caso, con la correcta selección del fluido según su patología y estado
hemodinámico.

V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a ser todas aquellas situaciones en las que
existe una severa alteración de la volemia, del equilibrio hifroelectrolítico o ambos, y que
requieren medidas de actuación urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio H