FLUIDOTERAPIA EN PACIENTES CRITICOS

El agua resulta esencial para la sobrevida, mantenimiento y funcionamiento del organismo, por lo que en pacientes en condición crítica la terapia con fluidos es la piedra angular en el tratamiento de aquellos pacientes severamente deshidratados.

La terapia de fluidos permite tratar la deshidratación, la hipovolemia, los trastornos electrolíticos y algunas anormalidades de medio interno. Por medio de esta terapia se permite corregir el intercambio de agua desde el espacio vascular al espacio intersticial, la regulación de la presión sanguínea
y la hemodinamia en general, el equilibrio de electrolitos, pH sanguíneotisular, e incluso regular la temperatura corporal.

En la actualidad existe una gama y variedad enorme de fluidos a disposición de los clínicos, como también existe una gran gama de recomendaciones para efectuar la terapia de fluidos, tanto como en el tipo de fluido, el volumen a administrar, la velocidad de administración e incluso la vía de administración. Como regla general se recomienda hoy día realizar una terapia de fluidos individual basada en reglas generales, para luego monitorear cuidadosamente la evolución y respuesta del paciente a esa
terapia. En este apunte se aborda algunas de esas reglas generales en
relación a cuadros específicos que requieren terapia de fluidos como una
parte fundamental de la terapia medica.

Tipos de fluidos:

Los fluidos pueden clasificarse en cristaloides y coloides. En términos generales, las soluciones cristaloides contienen electrolitos capaces de entrar a todos los compartimentos corporales (vascular, intersticial e intracelular). Las soluciones coloidales contienen sustancias de alto peso molecular, que quedan restringidas al compartimento vascular; tienen influencia osmótica, lo que se traduce en entrada de agua a la red vascular, y consecuentemente, aumento de la presión y volemia.


Los coloides son los fluidos de elección, para ser administrados en shock hipotensivo, y en casos de severa hipoalbuminemia (< 1,5 g/dl). Dentro de las sustancias coloidales, las más utilizadas son: plasma (plasma congelado o plasma fresco congelado), gelatinas (Haemacell) y polisacáridos
(Dextran 40, Dextran 70, Hetastarch).
En nuestra práctica diaria, debemos tratar pacientes con distintos cuadros clínicos, que presentan necesidades individuales de reposición de fluidos. A continuación detallo brevemente, los sueros cristaloides de elección en el tratamiento de los principales signos y cuadros clínicos a los que nos vemos enfrentados.

Fluidoterapia en Enfermedades Gastrointestinales:


El tracto gastrointestinal es de vital importancia en la mantención del normal balance de fluidos y electrolitos corporales. Aproximadamente el 75% de los fluidos que ingresan al tracto gastrointestinal (GI) se derivan de secreciones gastrointestinales, más que de la ingesta diaria. Por lo tanto, cualquier patología del tracto digestivo que involucre la pérdida o secuestro de fluidos ricos en electrolitos, alterará rápidamente el balance corporal.

Vómitos:
Las consecuencias metabólicas varían dependiendo del volumen y composición de los fluidos eliminados, y de la frecuencia de su presentación. Usualmente, vómitos leves-moderados, de corta duración no producen
desbalances de ácido-base y/o electrolíticos importantes. La principal y más frecuente anormalidad, es la deshidratación debida a la pérdida de grandes volúmenes de fluidos; y a la incapacidad de beber agua en cantidad suficiente, para suplir las necesidades de mantención.

La hipokalemia es una de las anormalidades electrolíticas más importantes frente a vómitos severos y frecuentes, debido a que las secreciones gástricas son ricas en potasio (10-20 mEq/lt.).
Este cuadro puede verse agravado por anorexia (no ingesta de potasio), y por mecanismos renales que tienden a revertir la deshidratación. Por ejemplo: la aldosterona, liberada en respuesta a la deplesión de volumen, actúa sobre el túbulo distal promoviendo la reabsorción de sodio (intercambiándolo por potasio).

Hipocloremia ocurre secundario a vómitos, por la pérdida directa de secreciones ricas en cloro. Una severa hipokalemia, puede exacerbar la hipocloremia, debido a la reducción en la reabsorción de fosfato, a nivel del

túbulo distal.

Hiponatremia podría producirse, en forma secundaria, a la liberación de hormona antidiurética, la cual produce un aumento en la reabsorción de agua en los ductos colectores. El reemplazo de los déficits de fluidos, por agua de bebida (libre de electrolitos) puede aumenta la hiponatremia.
Los desbalances ácido-base que se producen en forma secundaria a
vómitos persistentes, pueden manifestarse como alcalosis metabólica o
acidosis metabólica.

La alcalosis metabólica se debería a la pérdida neta de ácido clorhídrico, y sería la consecuencia metabólica, teóricamente, más lógica. Sin embargo, lo más frecuente de observar es acidosis metabólica, debido
a una pérdida de iones bicarbonato (contenido duodenal), deshidratación, azotemia pre-renal y acidosis láctica (asociada a hipoperfusión e hipoxia). Para la elección de un suero a administrar, lo ideal sería medir las concentraciones séricas de potasio, sodio, cloro, pH, presión de dióxido de carbono (PCO2). En ausencia de esta información, los sueros de elección frente a vómitos profusos y frecuentes, son sueros Ringer-Lactato y Poliiónico; principalmente por suplir potasio.

Diarrea:
En cuadros de diarrea, el volumen fecal, tipo de electrolitos y alteraciones ácido-base, están influenciados por la duración, severidad y mecanismos que producen la diarrea. La deshidratación es una de las complicaciones metabólicas más frecuentes, y puede incluso llevar a falla circulatoria, shock y muerte. Los
mecanismos fisiopatológicos de la diarrea, influyen en el tipo de desbalance electrolítico. Por ejemplo, hipernatremia es más probable en cuadros de diarrea osmótica, más que secretoria.
La diarrea secretoria (por enterotoxinas bacterianas) se asocia a pérdidas isotónicas de volumen (sodio y potasio principalmente).


En diarrea osmótica, además del sodio, otros solutos atrapan agua en las fecas. Una desproporcionada pérdida de agua, con relación al sodio, puede producir hipernatremia. Las diarreas secretorias producen mayores pérdidas de fluidos y electrolitos, comparadas con otros tipos de diarrea.
Independientemente del tipo de diarrea, la hipokalemia es el disturbio electrolítico más común; por lo tanto los fluidos de elección son Ringer Lactato y Poliiónico.

Pancreatitis aguda:
Los desbalances electrolíticos presentes en cuadros de pancreatitis aguda se atribuyen a pérdidas asociadas a vómitos y secuestro de fluidos en las asas intestinales. Puede producirse hipokalemia e hiponatremia, e incluso en algunos casos, hipocalcemia leve o moderada.
El fluido de elección, en el tratamiento de pancreatitis aguda, es Ringer-Lactato porque proporciona ambos electrolitos y además, es un agente alcalinizante.

Insuficiencia hepática (aguda y crónica):
En falla hepática aguda, las concentraciones séricas de electrolitos tienden a mantenerse en rangos normales. En falla hepática crónica las alteraciones más comunes son hipokalemia e hipernatremia.
Los sueros de elección son isotónicos y limitados en el contenido de lactato. Es recomendable la suplementación con cloruro de potasio (20 - 30 mEq/lt), especialmente en los cuadros crónicos. Mantener los niveles de potasio dentro de los valores normales, contribuye a evitar la encefalopatía hepática; y especialmente en el caso de los gatos, las miopatías.
Es muy importante utilizar sueros glucosados (5% y/o 10%) para minimizar el trabajo hepático, con relación al metabolismo energético. En algunos casos puede presentarse hipoglicemia como reflejo de sepsis,
endotoxemia y/o incapacidad de movilizar reservas hepáticas de glicógeno.

Insuficiencia Renal Aguda o Crónica descompensada:

Aunque no es un signo patognomónico, los pacientes que cursan con daño renal masivo agudo o reagudizado, presentan anuria u oliguria. El realizar fluidoterapia adecuada y agresiva, además de intentar revertir el cuadro, en muchas ocasiones ayuda a diferenciar pacientes con falla prerenal (Ej deshidratación o hipotensión severa). Ante la posibilidad de que el paciente anúrico u oligúrico, presente hipernatremia concomitante, el suero de elección es el glucosalino (glucosa 2,5% y cloruro de sodio 0,45%), a un ritmo de 90 ml/kg/hr. Si es posible no utilice sueros Ringer-Lactato o Poliiónico, debido a que ambos contienen
potasio, y frecuentemente este tipo de pacientes presentan hiperkalemia. El paciente debe ser monitoreado constantemente, especialmente en su capacidad de producir orina. Lo anterior, con el objeto de evitar
sobrehidratación, edema pulmonar y sobrecarga cardíaca. Para cuantificar la producción de orina, inserte una sonda uretral y considere oliguria si la producción de orina es < 0.25 ml/kg/hr.

Si no se verifica micción dentro de la primera hora de rehidratación agresiva, emple diuréticos del tipo Furosemida (2 - 6 mg/kg/8 hrs) vía endovenosa. Si el paciente no aumenta su producción de orina por sobre los 2 ml/kg/hr; considere la administración conjunta de furosemida y dopamina.
La dosis de dopamina recomendada es de 5 ug/kg/min vía endovenosa. Al diluir 250 mg de dopamina en 500 ml de suero, se obtiene una concentración de 50 ug/ml, es decir la dosis para un paciente de 10 Kg de peso, en cada ml de suero que se administre. Ahora sólo restará, dependiendo del equipo de infusión utilizado (adulto o pediátrico), calcular el número de gotas que equivalen a 1 ml, e infundirlo en un minuto. Teniendo clara nuestra elección del suero a administrar a un paciente específico, en base a la fisiopatología de la enfermedad que presenta, debemos calcular la cantidad, frecuencia y velocidad de su administración.
Para calcular la cantidad diaria de fluidos que debe administrar a su
paciente considere: Porcentaje de deshidratación clínica:



Porcentaje Signos Clínicos
deshidratación
< 5 % No detectable
5 – 6 % Leve pérdida de elasticidad cutánea
6 – 8 % Claro retardo en el retorno del pliegue cutáneo

Leve aumento del tiempo de llene capilar
Ojos levemente hundidos en sus órbitas
Mucosas pueden estar secas
10 – 12 % Pliegue cutáneo no retorna a su posición

Marcado retardo en el tiempo de llene capilar
Ojos claramente hundidos en sus órbitas

Mucosas secas
Probables signos de shock (taquicardia, extremidades
frías, pulso rápido y leve)
12 – 15 % Signos marcados de shock
Muerte inminente



A) Deshidratación: Para calcular la cantidad de fluidos a reponer por concepto de deshidratación (reposición de pérdidas) aplique la siguiente fórmula:
% de deshidratación X Peso Paciente (kg) = litros
B) Mantención: Para el cálculo de los fluidos de mantención, que deben ser
suministrados diariamente, considere: 40 - 60 ml/kg/día
, asumiendo el valor inferior en pacientes adultos y de talla grande, y el
valor superior en cachorros y animales pequeños.
C) Pérdidas: Idealmente, para calcular la cantidad de fluidos a reponer por
concepto de pérdidas (Ej vómitos, diarrea, micción, etc.), estos debieran ser
medidos por algún sistema estandarizado. Un buen método, es cubrir el piso
de la jaula con material absorbente y al momento de cambiarlo, pesarlo
para calcular, en forma aproximada el volumen de pérdidas. De no ser
posible lo anterior, se puede asumir una pérdida promedio de 30 - 40
ml/kg/día.
Resumiendo, para calcular la cantidad total de fluidos a administrar a un
paciente, debemos sumar la cantidad de fluidos a reponer por concepto de
deshidratación que presenta, mantención y pérdidas. Posteriormente, en
forma diaria, será necesario reevaluar el grado de deshidratación clínica y
pérdidas, para modificar la cantidad de fluidos a entregar.
Cuando ya hemos calculado el volumen total de líquidos a reponer,
durante el primer día de tratamiento, debemos calcular la velocidad de
administración de estos fluidos en 24 horas. En el caso de un paciente en
estado de shock, la velocidad de administración de fluidos puede ser tan
rápida como 80 - 90 ml/kg/hora (perros) y 50 - 55 ml/kg/hora (gatos).
Sin embargo, en pacientes más estables la velocidad de infusión debe ser
menor para permitir una adecuada redistribución del líquido suministrado.
En promedio, la velocidad de administración de cristaloides ideal es 30 -
40 ml/kg/hora.

Los equipos de infusión de sueros, que se comercializan en nuestro país,
son de uso humano y tienen dos presentaciones:
- adulto: 10 - 20 gotas equivalen a 1 ml

- pediátrico: 60 gotas equivalen a 1 ml
En el Hospital de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad
de Chile, utilizamos los equipos de infusión pediátricos en la fluidoterapia de
gatos y perros < de 10 Kg de peso; y en forma obligatoria, en la
fluidoterapia de cachorros felinos y caninos.
Para llevar un buen control de los fluidos administrados y evitar errores
de sub o sobredosificación, es necesario realizar los cálculos de los fluidos a
administrar diariamente, expresando esa cantidad en ml/día; ml/hora y
gotas/minuto. Esto que pareciera ser engorroso inicialmente, con la práctica
se hace más fácil de calcular y les evitará el riesgo de producir edema
pulmonar por una administración excesiva y/o a alta velocidad; o en el caso
contrario, retardar el efecto terapeútico de la fluidoterapia, por una
subestimación de ella.
Una buena forma de controlar la velocidad de infusión es colocar una
cinta de papel adhesivo en la botella de suero, y marcar en ella la cantidad
de suero que debe ingresar cada 30 minutos o 60 minutos.
En la administración constante y frecuente de fluidos, es ideal la
utilización de bránulas intravenosas. Si estos dispositivos son
adecuadamente insertos y controlados pueden permanecer viables hasta por
tres días. Para lograr esto es conveniente revisar, al menos 3 veces al día,
los vendajes y la presencia de edema subcutáneo.
Para mantener la permeabilidad del catéter, este debe ser lavado con
una solución de heparina (1.000 UI/250 - 500 ml de suero fisiológico) 2 a 3
veces al día.

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

I. INTRODUCCIÓN.
La Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más
importantes y frecuentemente utilizada en Medicina de Urgencias y Emergencias. Su objetivo
primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado, hecho habitual
en pacientes críticos. Su utilización constituye un arsenal terapéutico de vital importancia en
Cuidados Críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el
manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución
de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidobásico.
El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en
cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de
administración adecuados para cada circunstancia.

II. DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO:
El agua y electrolítos del organismo se encuentran distribuidos en distintos
compartimentos en constante equilibrio (Fig 1). El agua corporal total es aproximadamente de
600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.
El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg),
mientras que el volumen de líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos,
60-65 mL/Kg representan el volumen sanguíneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema
arterial y el 85% en el sistema venoso (capacitancia) siendo el volumen plasmático alrededor
de 30-35 ml / Kg. El resto constituye el volumen del líquido intersticial (VLI) que se sitúa
entre 120-160 ml/Kg.
Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relación e
interdependencia, teniendo un vínculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio,
urinario y la piel, a través de los cuales se realizan los aportes y pérdidas fundamentales de
agua diariamente.

III. NECESIDADES Y PÉRDIDAS DIARIAS DE AGUA.
Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la
temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metabólica. El aporte
básico de agua al organismo se realiza mediante su ingesta a través del mecanismo de la sed.
Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por cada kilocaloría consumida. La tasa
metabólica está relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000
kcal/ m2/ día. En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la
regla 4-2-1, que está basada en la relación peso corporal/ tasa metabólica:
Peso Corporal Líquido mL/Kg/h
Entre 0-10 Kg 4
Entre 11-20 Kg 2
Más de 1 Kg 1
En un caso hipotético de un paciente de 65 Kg se derebrían administrar 40 mL/h por
los 10 primeros Kg de peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los
45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con
adultos esta fórmula se podría resumir: Se requieren 6 mL/Kg/h hasta 20 kg más 1 mL/Kg/h
por cada Kg de peso superior a 20.


Las pérdidas de agua se realizan a través de los sistemas digestivo, urinario, sudor (
pérdidas sensibles), y por el sistema respiratorio y la piel ( pérdidas insensibles). Por las heces
se pierden alrededor de 100 ml/día en condiciones normales, pudiendo alcanzar cifras muy
elevadas en caso de diarrea. Las pérdidas urinarias son la vía fundamental de eliminación de
agua, abarcando entre 1-2 mL/Kg/ h en condiciones normales. A través del sudor se pierde
una cantidad de agua variable, en un rango entre 1 a 2 L/día en la mayoría de los pacientes
ingresados, hasta 1 L/h en situaciones de ejercicio máximo. Las pérdidas insensibles de agua
son de un 25- 30 % de la total. Mediante la respiración se eliminan alrededor de 5mL/Kg/día,
variando según la humedad del gas inspirado, el volumen minuto y la temperatura corporal.
Las pérdidas cutáneas representan también un valor aproximado de 5mL/Kg/día.
Es conveniente señalar que en la fisiología del agua intervienen además innumerables
factores hormonales, nerviosos, vasculares, psicológicos, etc. cuya descripción en
profundidad excede los objetivos de este capítulo, pero que deben tenerse presente siempre en
la valoración integral del paciente que requiera fluidoterapia.

IV. MONITORIZACIÓN EN FLUIDOTERAPIA
El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se
requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando
especialmente la aparición de signos de sobreaporte de agua o electrolitos.
En la práctica, la monitorización puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos
clínicos, datos de Laboratorio y datos de monitorización invasiva.

     IV.1 SIGNOS CLÍNICOS
     Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del
     estado clínico (frecuencia horaria, cada 2 – 4 horas, etc.)
     - Diuresis
     - Frecuencia cardíaca
     - Presión arterial
     - Frecuencia respiratoria
     - Temperatura
     - Nivel del estado de alerta
     - Son signos de hipervolemia:
     - ingurgitación yugular
     - crepitantes basales
    - aparición de tercer ruido cardíaco
- edemas, etc.
- Son signos de hipovolemia:
- sequedad de piel y mucosas
- pliegue cutáneo (+)
- ausencia / debilidad pulsos distales, etc.





IV.2 DATOS DE LABORATORIO
- Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro
- Gasometría arterial
- Relación N ureico / creatinina
- Osmolaridad plasmática
Los datos de más valor son los iones séricos y la osmolaridad.

IV.3 MONITORIZACIÓN INVASIVA: PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Los más utilizados:
- Presión venosa central (PVC)
- Presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP)
- Saturación de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm
- Gasto cardiaco
- Aporte de oxígeno (DO2)
- Consumo de oxígeno (VO2), etc.

En la práctica clínica, el parámetro mas facil de obtener es la PVC. Este parámetro nos
informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 – 7 cm de H2O.
Para la medición de la PVC no se precisan grandes y sofisticados medios. Basta la
canalización con catéter tipo “drum” y un sistema de medición PVC. La determinación de la
precarga ventricular derecha va a ser de gran utilidad para tomar decisiones referentes a la
fluidoterapia intravenosa.

En líneas generales, podemos guiarnos por las recomendaciones que se exponen en la
siguiente tabla:



La descripción detallada de los parámetros hemodinámicos escapa de la finalidad de este
capítulo. Recordar, simplemente, la importancia de evaluar clínica, analítica y
hemodinámicamente a todo enfermo crítico que es subsidiario de fluidoterapia IV, tomando la
actitud necesaria en cada caso, con la correcta selección del fluido según su patología y estado
hemodinámico.

V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a ser todas aquellas situaciones en las que
existe una severa alteración de la volemia, del equilibrio hifroelectrolítico o ambos, y que
requieren medidas de actuación urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio H