Las enfermedades inflamatorias de la mama constituyen una
patología variada y algunas veces poco conocida; sin embargo, constituye un
motivo de consulta frecuente en los servicios especializados en patología
mamaria, comúnmente remitida de la consulta ginecológica. De manera general se pueden clasificar las
inflamaciones de la mama en agudas y crónicas, existiendo diferentes
etiologías, formas de presentación clínica y enfoques terapéuticos. Se revisan
patologías que presentan este signo.
MASTITIS
CRÓNICAS
1.
CON MANIFESTACIÓN TUMORAL
•
Galactocele
Es un pseudoquiste de retención debido a la oclusión de
un conducto galactóforo. Suele presentarse como tumor firme no hipersensible en
la mama, principalmente en cuadrantes superiores. De forma típica las pacientes
tienen masa dolorosa descubierta al suspender la lactancia.
El examen clínico
muestra una masa dominante que puede tener una forma linear, consistencia
blanda, de localización retroareolar y puede ser múltiple. La mamografía
muestra imagen de masa bien definida, circunscrita siendo patognomónico un
nivel de agua-grasa dentro de ella. La punción obtiene líquido de aspecto
lechoso y material acelular a la extensión.
El diagnóstico y tratamiento es la
citopunción mientras el contenido sea líquido, una vez este se espesa, debe ser
extirpada quirúrgicamente.
•
Mastitis crónica residual
La forma más frecuente de aparición es después de una
mastitis aguda o de un absceso no drenado. Al examen se puede palpar un área
indurada y dolorosa, se puede fijar a la piel, desarrollar fístulas y múltiples
adenopatías a nivel axilar. El cuadro clínico puede persistir por un período
prolongado, con períodos de exacerbación y remisión. Se debe excluir un
carcinoma ya que en la mastitis crónica también se puede encontrar un seno duro
e inflamado con piel de naranja en una paciente sin fiebre y leucocitosis. Se
puede requerir de biopsia para un diagnóstico definitivo. En el tratamiento es
importante obtener cultivo y antibiograma. En algunos casos se hace necesario
el desbridamiento de la zona del absceso.
•
Mastitis esclerosante
Se caracteriza por la presencia de una zona fibrosa,
firme e irregular. Clínicamente es indiferenciable del carcinoma escirro, lo
que determina la realización de una biopsia para llegar al diagnóstico. Se
trata con antibióticos y antiinflamatorios. Si no se resuelve, el tratamiento
de elección es la extirpación de la zona
•
Necrosis grasa o esteatonecrosis
Suele presentarse preferentemente en mujeres obesas, con
mamas péndulas, siendo frecuente el antecedente de traumatismo o intervención
quirúrgica. Se observa una zona dolorosa asociada con equimosis, posteriormente
puede aparecer retracción cutánea y atrofia. El tumor resulta palpable en la
mayoría de los casos siendo a veces blando hasta el punto de confundirlo con un
absceso. La mamografía, termografía, ecografía y citología pueden ayudar al
diagnóstico. La mamografía puede mostrar quistes de aceite, áreas de
infiltración no específica, a veces se aprecia una imagen nodular de centro
claro (aspecto de pompas de jabón) junto con una serie de líneas circulares densas,
en ocasiones calcificadas con sustancias transparentes entre ellas. A la
punción se obtiene material oleoso. Clínica y radiológicamente la necrosis
grasa puede ser indistinguible de un carcinoma principalmente si el tumor esta
adherido a la piel, dado que puede ser de una localización superficial,
frecuentemente en región areolar. Puede también representarse en la mamografía
por microcalcificaciones agrupadas, un área espiculada de densidad aumentada o
una masa focal. El diagnóstico diferencial con la neoplasia se establece por
citología y al no apreciarse radiológicamente la zona dura y nodular que se
palpa, pero en ocasiones se hace necesaria la biopsia. Cuando se realizan
proyecciones localizadas o aumentadas se pueden observar una serie de trabeculaciones
finas e irregulares que van de la dermis a la zona afectada. La ecografía
muestra todo un espectro de imágenes; sin embargo, si se sospecha necrosis
grasa y los hallazgos mamográficos son sospechosos, seguir la evolución de
estos patrones ecográficamente puede evitar una biopsia innecesaria. En la
evaluación patológica de la lesión se observa un tejido amarillo opaco,
necrótico, con vacuolas e infiltración por linfocitos, histiocitos de tipo
espumoso y celulas gigantes de cuerpo extraño. En la fase tardía se aprecia una
reacción fibroblástica, que a veces se acompaña de fibrosis e incluso de
calcificación.
Cuando se confirma el diagnóstico de necrosis grasa, el
tratamiento quirúrgico es innecesario. Con el tiempo la lesión disminuye de
tamaño hasta que desaparece.
•
Mastitis granulomatosas
Se pueden clasificar en:
Inespecíficas (sin causa conocida).
Específica (con agente etiológico conocido: Tuberculosis,
Sífilis, Actinomicosis, Sarcoidosis, parasitosis, micosis y cuerpo extraño).
•
Mastitis granulomatosa inespecífica o idiopática
Suele observarse en mujeres jóvenes que han tenido hijos,
a veces en relación con embarazos recientes. Es poco frecuente; sus
manifestaciones clínicas y mamográficas son semejantes a las de un carcinoma
mamario. En la ecografía, la presencia de múltiples lesiones hipoecoicas
agrupadas, a menudo contiguas y algunas veces asociadas con una masa grande
hipoecoica puede sugerir la posibilidad de mastitis granulomatosa. El
diagnóstico definitivo se hace con citología y mediante el estudio de la
biopsia excisional. Las lesiones son usualmente unilaterales y se presentan en
cualquier cuadrante, pero no en la región subareolar. Histológicamente, se
caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, integrados por
histiocitos y células gigantes multinucleadas (tipo Langhans y cuerpo extraño).
Pueden formarse microabscesos y se observan a veces fenómenos de metaplasia
escamosa. La excisión completa y el uso de corticosteroides son la terapia
recomendada. Puesto que alrededor de 40% de las pacientes experimenta
recurrencia, se recomienda su seguimiento
2.
DE LA PLACA MAMILAR
•
Ectasia ductal
La ectasia ductal tiende a afectar a mujeres perimenopaúsicas. Es un trastorno que resulta
de la dilatación de los conductos
galactóforos en la región subareolar
originando dilatación y distorsión de los
mismos, junto con cambios en los tejidos circundantes en forma de fibrosis e inflamación. A menudo el
primer síntoma es secreción por el pezón
generalmente tipo pasta de dientes o una
retracción reciente del pezón con o sin
presencia de costra. Se considera la causa más frecuente de descarga por
el pezón después de los 55 años de edad.
Con frecuencia es asintomática, las pacientes
consultan cuando la lesión progresa a un
estado de masa o está asociado a un seno
eritematoso que está difusamente duro.
La inflamación produce un tumor palpable que es
duro, redondeado y puede estar fijo al
tejido mamario con o sin adenopatías.
El tratamiento puede ser limpieza del pezón con sustancias antisépticas para evitar
reacciones inflamatorias en caso de que
esté umbilicado. Si estas ya se han dado, se usan antiinflamatorios. En caso de
mastitis crónica manifiesta o con exacerbaciones se pueden dar
antibióticos de amplio espectro. En el
evento de presentarse cuadros repetidos
de inflamación y mastitis cabe pensar en la
extirpación amplia y completa de la zona afectada (conductos dilatados
hasta llegar a tejido sano). Cuando la se extiende a la mayoría de los
conductos, la vía periareolar suele ser la más indicada.
La mastitis periductal se había sugerido como la entidad
que precedería a la ectasia ductal 21. Sin embargo, parecen ser dos entidades
diferentes que comprometen grupos de
edad y tienen etiologías diferentes. La
ectasia ductal se encuentra en mujeres de mayor edad y está caracterizada por la dilatación ductal
subareolar y cursar con menor
inflamación periductal. La mastitis
periductal se encuentra en mujeres jóvenes con una media de 32 años e
histológicamente hay inflamación activa alrededor de ductus subareolares no
dilatados. Se considera que fumar es un factor de riesgo importante dentro de
su etiología, alrededor del 90% de las mujeres con esta entidad o sus
complicaciones fuman cigarrillos, comparados con el 38% en la población general
del mismo grupo etáreo. Algunas sustancias en el humo del cigarrillo pueden
directa o indirectamente dañar la pared del ducto subareolar mamario que así
puede ser infectado por microorganismos aeróbicos o anaeróbicos. La
presentación inicial puede ser con infección periareolar (con o sin masa) o absceso establecido.
Aspectos adicionales pueden ser dolor en el centro del seno, retracción del
pezón en el sitio del ducto enfermo y secreción por el pezón. El tratamiento es
antibiótico y aspiración, incisión y drenaje de los abscesos. Se debe sospechar
neoplasia subyacente si la masa o inflamación no mejora después del
tratamiento. Hasta un tercio de las pacientes desarrollan una fístula ductal
después del drenaje de un absceso periareolar fuera de la lactancia.
•
Galactoforitis
Se trata de una enfermedad de causa desconocida. Es un proceso inflamatorio a nivel de los
conductos galactóforos que cursa con
retracción y fibrosis de los mismos. El signo clínico predominante es la
umbilicación del pezón. En el pezón se observa una sustancia blanca, espesa que
no es otra cosa que detritus celulares y sustancias lipídicas que pueden ser
responsables de irritación local. No presenta dilatación de los conductos
ni secreción por el pezón. El
tratamiento es parecido al de la ectasia ductal. Quirúrgicamente se practica la
eversión del pezón mediante una bolsa de tabaco previa liberación de los conductos
fibrosados
•
Absceso subareolar recurrente
Estas pacientes son enviadas a numerosos procedimientos quirúrgicos, muchas veces de
efectividad temporal. Generalmente el proceso comienza en pacientes jovenes de
edad media no lactantes y se localiza en la
región areolar. Comúnmente son el producto de infecciones retrógradas
como resultado de la ruptura de la interfase epitelial con el ulterior ingreso
de la flora bacteriana de la piel normal10. Otras causas son la inversión del pezón con obstrucción y maceración
de los conductos; presencia de metaplasia escamosa de los conductos lactíferos
predisponiendo a obstrucción distal; anomalías congénitas del epitelio que
colecciona el conducto galactóforo o del
seno lactífero. El tratamiento es quirúrgico especialmente si existe fístula;
mediante incisión periareolar se evacúa la cavidad del absceso y se proteje la
herida con apósito.
•
Fístula de ductos mamarios
Es una comunicación entre la piel usualmente de la región periareolar y un ducto
subareolar mayor. Puede seguir a la incisión y drenaje de una masa inflamatoria periareolar o puede resultar de
la biopsia de una masa inflamatoria periductal. Se ha descrito el papel del
tabaco, siendo las pacientes en general grandes
fumadoras. Es frecuente la bilateralidad. Después del cuadro inicial, se suceden crisis de
retención y fistulización. El cuadro
cursa con dolor en la fase de retención, sin fiebre ni compromiso general; la
mayoría de las veces la fistulización calma rapidamente el dolor dando salida a
cantidad de líquido de aspecto purulento con
rápida curación posterior. En los galactóforos subareolares se evidencia un revestimiento por epitelio
escamoso reforzando la interpretación de
la epidermización del conducto como
causa del proceso.
El tratamiento es la extirpación del trayecto fistuloso y del galactóforo afectado y eversión del
pezón, la mayoría de casos no requieren antibióticos.
3.
CON ALTERACIÓN CUTÁNEA
•
Eritema espontáneo o seudomastitis
Se presenta como una zona eritematosa, más frecuente en los cuadrantes supero externos,
que aparece espontáneamente y desaparece
a los pocos días. Se desconoce el origen, podría estar relacionada con la actividad
hormonal pues en muchos casos coincide con la
menstruación. También podría corresponder a un proceso alérgico. No precisa tratamiento.
•
Enfermedad de Mondor
Es la tromboflebitis de la vena superficial toraco_epigástrica. Se inicia sin síntomas y
evoluciona hasta una vena trombosada dolorosa que se convierte en un cordón fibroso fijo; posteriormente esta
estructura, a manera de cuerda de arco, forma una retracción en la línea axilar anterior. Es un trastorno raro, de
causa desconocida, en mujeres de 21 a 55
años. Como causas se han señalado los
traumatismos, la distención muscular, procedimientos quirúrgicos, carcinomas y trastornos febriles
previos.
Aunque el proceso cede espontanemente, hay
persistencia del dolor e hipersensibilidad
de una a seis semanas y el cordón puede
durar de uno a siete meses. La biopsia o
extirpación del cordón puede acelerar su desaparición.
•
Radiodermitis
Es una afección que se presenta después de radioterapia y asemeja una intensa quemadura
solar. A veces, permanece en la zona un cierto grado de hiperpigmentación,
sobre todo si se ha administrado radiación con bomba de cobalto
•
Mastitis actínica
Es una reacción patológica a los rayos del sol
(vasodilatación). Puede afectar a la glándula y el tejido graso, lo que la hace similar a otras
mastitis crónicas
