Introducción
La lactancia es el mejor método de alimentación para neonatos. Su popularidad
se ha incrementado en los últimos años. Las recomendaciones actuales
sugieren que en ausencia de contraindicaciones, las mujeres deben dar de mamar
a sus hijos al menos durante los primeros 12 meses de vida. Sin embargo, como
contrapartida, las estrategias de fomento de la lactancia natural, pueden aumentar
la preocupación en cuanto a posibles riesgos derivados de la exposición indirecta
de los lactantes a sustancias químicas –terapéuticas o de otra procedencia– ingeridas
por la madre, que puede recibir a través de la leche. El aumento de la lactancia
natural conduce a una considerable demanda de información a médicos y otros
profesionales de la salud, ya que muchas de esas mujeres deben tomar medicación
en algún momento durante ese tiempo.
Para evaluar el riesgo inducido por fármacos sobre los lactantes, se necesita
contestar a dos preguntas clave:
1. ¿Qué cantidad de fármaco se excreta en la leche?
2. ¿Cuál es el riesgo de efectos adversos a esta concentración?
La cantidad de fármacos excretados en la leche materna depende de las
características del fármaco (unión a proteínas, ionización, grado de lipofilia, peso
molecular y cinética). Los mecanismos de excreción en la leche materna incluyen
la difusión pasiva y mediada por transportadores.
En realidad, en mayor o menor medida, todos los fármacos se excretan en la
leche materna, lo cual no implica necesariamente toxicidad para el lactante, ya
que depende de las concentraciones plasmáticas que el fármaco pueda alcanzar.
En este sentido, el criterio general es considerar seguros, en principio, a los fármacos
en los que la dosis que recibe el lactante es <10% de la que recibe la madre
(en mg/kg). Sin embargo, no se deben descartar reacciones de hipersensibilidad
que puedan presentarse aunque las concentraciones del fármaco sean bajas para
producir efectos farmacológicos. La exposición del lactante al fármaco está condicionada
por:
1. La transferencia del fármaco desde el plasma a la leche materna.
2. Ingesta diaria de leche que depende de la edad y el sexo del lactante.
3. Biodisponibilidad del fármaco en el niño: la fracción de fármaco libre
(no unido a proteínas plasmáticas) es mayor en el lactante, y el metabolismo
hepático y la excreción renal son menores, hasta pasadas unas
semanas de vida, en las que estos sistemas alcanzan su madurez.
Cuestiones al administrar fármacos durante la lactancia
1. Madre: ¿Es necesario realmente el tratamiento farmacológico?
2. Medicamento:
— Seleccionar fármacos que hayan demostrado su seguridad en la
lactancia o en uso pediátrico.
— Seleccionar fármacos que no se excreten por la leche.
— Utilizar la mínima dosis eficaz.
— Seleccionar fármacos que no tengan metabolitos activos.
— Evitar las asociaciones.
— Usar preferiblemente fármacos tópicos frente a sistémicos.
3. Niño:
Los prematuros presentan un especial riesgo de padecer reacciones adversas
a medicamentos, dada su inmadurez metabólica y escasa excreción tubular
renal.
Los niños alimentados exclusivamente con leche materna reciben con su alimentación
más cantidad de fármaco que los que reciben suplemento de leche artificial.
Las situaciones individuales de algunos niños pueden contraindicar el uso
de ciertos fármacos.
Estrategia de lactancia
1. Evitar la lactancia en el momento de concentración máxima del fármaco
en leche: administrar la dosis de medicamento después de cada toma
de leche y/o justo antes del periodo de sueño más largo del niño.
2. Si se sospecha que un medicamento que ha de utilizarse a dosis única o
en un tratamiento a corto plazo puede ser perjudicial para el niño, debe
recomendarse la lactancia artificial durante ese periodo de tiempo. Otra
alternativa es la extracción de la leche materna antes de comenzar a
administrar el medicamento y su refrigeración o congelación para su
uso posterior durante los periodos en los que es necesaria la abstinencia
de la lactancia.
3. Suspender la lactancia materna si el fármaco es potencialmente tóxico
para el niño, pero realmente necesario para la salud de la madre.
Minimizar el riesgo potencial
1. Consideraciones generales
— Evitar el uso de fármacos cuando sea posible.
— Utilizar medicación tópica cuando sea posible.
— Los fármacos que son seguros para su uso en niños y lactantes, generalmente
son seguros para las madres en periodo de lactancia.
— Los fármacos que son seguros en el embarazo, no siempre son seguros
en la lactancia.
— Utilizar referencias fiables para la información sobre fármacos en la
lactancia.
2. Selección del fármaco
— Seleccionar fármacos con vida media corta y elevada unión a proteínas.
— Seleccionar fármacos bien estudiados en niños.
— Seleccionar fármacos con pobre absorción oral.
— Seleccionar fármacos con baja liposolubilidad.
3. Dosificación
— Administrar, siempre que sea posible, fármacos de dosis única diaria,
justo antes del periodo de sueño más largo del niño.
— Dar la leche inmediatamente antes de la dosis de fármaco cuando se
trate de pautas de administración en dosis múltiple.
2.5. Contraindicaciones de la lactancia
Selección de fármacos durante la lactancia
Véanse las tablas 30.5. y 30.6. para conocer los fármacos recomendados y
compatibles con la lactancia, respectivamente.
