MÉTODOS DE RELAJACIÓN PARA EL PARTO.

La Relajación es nuestro estado natural, proporciona, principalmente, un estado de descanso profundo a la vez que se regula el metabolismo, ritmo cardíaco y respiración, nos libera de nuestras tensiones, tanto musculares como psíquicas que se han acumulado con el paso del tiempo.

La Relajación mejora el riego sanguíneo, armoniza la respiración, los latidos del corazón, distiende los músculos, etc., proporcionando una intensa sensación de bienestar, calma y tranquilidad, cercana a la del sueño profundo, pero en estado de vigilia. La persona se encuentra en un estado de sensibilidad y receptividad natural aumentada, atenta al más alto nivel, a través de cada una de las células de su cuerpo. En esos momentos se gasta el mínimo de energía, consiguiendo, como consecuencia, una respuesta muy positiva, esencialmente a un nivel psicológico.

Relajarse es indispensable para hacer frente a la vida diaria donde las prisas, los miedos y el estrés nos acechan en todo momento.

Quien practica la Relajación debe desconectar del exterior en ese momento por completo y centrarse en su interior, en su propio y auténtico ser, siendo esta forma la mejor manera de escucharse a sí mismo-a, observar sin crítica y tomar conciencia para que el cuerpo y la mente trabajen en perfecta sintonía. Luego en nuestra vida cotidiana, nuestro cuerpo y nuestra mente se sentirán notablemente rejuvenecidos, llenos de energía y vitalidad. (1)


MÉTODOS DE RELAJACIÓN PARA EL PARTO.

La relajación es un arma eficaz para lograr el equilibrio mental y el autodominio de la mujer ante una situación estresante como es el parto.

El conocimiento y dominio de alguna técnica de relajación permite reducir molestias, nerviosismo, tensión, cansancio y angustia durante el parto, pudiendo controlar de manera más adecuada el dolor.

Las técnicas de relajación tienen como objetivo oponerse a los mecanismos de estrés, ayudando al organismo a conseguir un estado más equilibrado.

A continuación se analizan algunas técnicas y medidas de relajación que pueden ser útiles en el parto:

Técnica de tensión-relajación.

Para esta técnica la mujer debe adoptar una postura cómoda (preferiblemente tumbada sobre el lado izquierdo). Consiste en ir contrayendo distintos grupos musculares dejando el resto del cuerpo relajado, para a continuación ir relajándolos tomando conciencia de las sensaciones que se van produciendo.

La contracción muscular debe durar unos 5-7 segundos y la relajación consecutiva unos 20-30 segundos. Se debe comenzar por los grupos musculares de pies y piernas, luego los brazos, a continuación el vientre y la vagina, el pecho, los hombros, la espalda, y por último los músculos faciales.

Estos ejercicios deben repetirse una o dos veces hasta que se consiga realizarlos, y son más eficaces si la mujer los practica con regularidad, sola o con una persona de apoyo.

Relajación por el tacto.

Esta técnica requiere la presencia de un ayudante que vaya colocando sus manos sobre los distintos grupos musculares del cuerpo de la mujer para que ésta vaya relajándolos con el contacto. A veces conviene que el tacto se convierta en un suave masaje sobre la parte del cuerpo que está tensa; este masaje debe ser muy lento. Es importante que la mujer comunique si la sensación es agradable, si prefiere más o menos presión o un cambio del lugar del contacto. Está técnica ayuda además a la mujer a reaccionar mejor ante las manipulaciones por parte del médico o de la matrona.

La relajación por el tacto también incluye el rozamiento abdominal, que consiste en dar un golpeteo ligero sobre el abdomen con la yema de los dedos comenzando desde la sínfisis del pubis y desplazando los dedos hacia arriba con un movimiento circular, o bien haciendo la figura de un 8 sobre el abdomen.

Yoga.

La combinación de las distintas prácticas que componen el yoga, es decir las

asanas (posturas) y el pranayama (respiración) junto con la meditación suponen un buen método de relajación.

Las asanas y la respiración proporcionan energías renovadas de las cuales se puede adquirir conciencia, manteniendo una actitud de escucha y atención.

Aprendiendo a estar presentes, sin tensiones, receptivos y despiertos, sin reacción ante los estímulos externos, se obtiene relajación.

Cerrar los ojos, sentir la respiración. En la relajación yóguica no se respira voluntariamente, sino que es la respiración la que conduce al abandono.

Los sentidos corporales se aislarán del entorno, la actividad mental se reducirá al mínimo, liberando en cada respiración tensión y rigidez.

Visualización (imaginación)- Concentración.

El hecho de visualizar imágenes mentalmente durante el parto puede ayudar a la mujer a sentir alivio del dolor. Concentrándose en imágenes que le resulten relajantes (las olas rompiendo en una playa desierta, un campo verde y florido, un cielo estrellado….) puede llegar a evadirse y sentir que las sensaciones dolorosas disminuyen.

Resulta interesante centrarse en imágenes creativas y revivirlas (p.ejem. imaginarse practicando deporte, escalando una montaña, pintando un cuadro…); esta medida permite recibir la contracción con una imagen mental vívida en armonía con el parto y no en lucha con el propio cuerpo.

Debemos enseñar a la mujer a usar la mente para influir positivamente sobre su cuerpo. La recreación de imágenes que establezcan un vínculo entre lo que sucede dentro de su cuerpo y lo que imagina la mujer puede ser de gran ayuda:

p.ejem imaginarse que el útero fuera un horno y las contracciones chorros de calor: ir abriendo progresivamente la puerta del útero para que se disipe el calor….; imaginarse que cuando la cabeza del bebé pasa por el canal del parto y por la vagina, todos los tejidos se abren como si fueran pétalos de una flor….

Dirigir el pensamiento a una sola cosa u objeto (una idea, un recuerdo, una imagen, un sonido o una parte de nuestro cuerpo) ayudará a la concentración durante las contracciones. Para ello, hay que mirar o visualizar el elemento elegido durante un minuto. Después, lentamente, darse el tiempo necesario para sentir la energía y el flujo del nacimiento.

Hipnosis.

La hipnosis es un estado de gran sugestión inducido por una intensa concentración, y que produce una profunda relajación. Para que la parturienta consiga una autohipnosis ha de estar muy entrenada previamente y debe encontrarse en un ambiente propicio carente de estímulos externos (condiciones que no siempre existen en un paritorio….). No obstante, existe mucha controversia con el uso de este método de relajación durante el parto, ya que se pretende que la mujer participe activamente en su proceso de parto, algo que no sería del todo posible en un estado hipnótico.

Vocalización-sonorización.

Muchas mujeres por vergüenza o temor a molestar, evitan gritar durante el parto. Sin embargo, gritar, gemir, cantar, constituyen un método excepcional para aliviar la tensión; por ello las matronas no debemos censurar estas manifestaciones ni reprender a la mujer por hacerlo, sino más bien animarlas para que se hagan de forma controlada y resulten productivas. No se trata de gritar descontroladamente, sino de utilizar la voz para hacer sonidos que a la mujer le ayuden durante las contracciones. Verbalizar las sensaciones, repetir determinadas frases, sílabas o sonidos permiten a la mujer concentrarse y relajarse.

Musicoterapia.

Los efectos beneficiosos de la música, a nivel mental y emocional son de sobra conocidos. Como método de evasión-distracción o como inductora de determinados estados anímicos (euforia, serenidad, goce...), la música puede ayudar a la mujer embarazada a conseguir relajación y una actitud mental positiva. Actualmente hay en marcha numerosos estudios que pretenden probar los beneficios que experimentan las parturientas cuando dilatan escuchando música.

Aromaterapia.

Consiste en respirar olores agradables que ayuden a la mujer a sentirse bien.

Estos olores originan la liberación de neurotransmisores y endorfinas, y estimulan determinadas zonas cerebrales produciendo sensaciones placenteras y bienestar. Algunas esencias tienen una gran fuerza vitalizante (naranja, romero, sándalo, neroli….) o bien relajante (lavanda, rosa, jazmín, melisa, geranio...). Estos aceites se aplican colocando unas gotitas en la almohada o en un pañuelo, también mediante un suave masaje sobre la piel.

La esencia de salvia, poleo, hinojo, albahaca no debe ser utilizada durante el embarazo ya que puede estimular las contracciones uterinas.

Hidroterapia.

El agua constituye un medio excelente para relajar y tonificar el cuerpo de la mujer embarazada. Masajea y reconforta los músculos y la piel, vigoriza y estimula la circulación sanguínea. Baños, duchas, zambullirse en una piscina, los jacuzzis, aplicación de compresas y envolturas húmedas, son algunas de las prácticas que proporcionan a la mujer embarazada sensaciones muy agradables y la llevan fácilmente a un estado de relax. Los vapores, tinas calientes y saunas no son recomendables en el embarazo, pues provocan una intensa vasodilatación periférica y por tanto el aporte sanguíneo al feto puede verse comprometido.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICION

Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22 semanas y antes del inicio del trabajo de parto.

 Etiología: Vaginosis bacteriana, infección del tracto urinario, infección intraamniótica, sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo múltiple y otros) alteraciones del colágeno, incompetencia cervical, traumatismo abdominal.

Fisiopatología: Menor resistencia de las membranas: membranas ovulares menos consistentes y con menor elasticidad. Efecto de proteasas bacterianas aumentadas y disminución de la alfa 1 antitripsina (A1, AT) en el líquido amniótico, lo cual indica participación fetal en la protección de integridad de las membranas. Existencia o coexistencia de los factores de riesgo, incompetencia cervical, exploraciones pélvicas repetidas, coito, etc.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

·         Medio ambiente: Infección Intrauterina, Metrorragia (2 y 3er T), Parto prematuro previo, enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana, infecciones vaginales, embarazo con DIU, IMC bajo, bajo nivel socioeconómico, ITU, amnioicentesis.

·         Estilos de vida: tabaquismo crónico, actividad sexual., ETS

·         Factores hereditarios: Sobredistención uterina: embarazo gemelar y polihidramnios, acortamiento patológico del cuello, raza negra. Trastornos del tejido conectivo

 CUADRO CLINICO:

Signos y Síntomas: Historia de pérdida de líquido claro con olor similar a lejía por vagina, se evidencia de pérdida de líquido con visión directa o al especulo. Disminución de altura uterina en relación a  controles previos, partes fetales se palpan con facilidad.

 Interacción cronológica y características asociadas:

*        RPM Prolongado: cuando pasa más de 24horas

*        RPM Pretérmino: cuando ocurre antes de 37 semanas de gestación

*        RPM A término: cuando ocurre después de las 37 semanas de gestación

*        RPM Precoz: ocurre durante el trabajo departo antes que la dilatación se complete

*        ROTURA  ALTA: cuando persiste la bolsa amniótica delante de la presentación.

*        ROTURA  BAJA: cuando no existe bolsa amniótica por delante

DIAGNÓSTICO:

·         Identificar factores de riesgo y antecedentes de pérdida de líquido por vía vaginal

·         Confirmar pérdida de líquido amniótico

·         Inspección directa de pérdida de líquido amniótico por vaginal, maniobra de Valsaba.

·         Especuloscopía: Ver sal ido de líquido amniótico por canal vaginal

·         Si hay duda realizar Test de Ferning o Test de Nitra cina.

·         Realizar Ecografía Obstétrica.

Diagnóstico diferencial: Leucorrea, incontinencia urinaria, hidrorrea, pérdida de tapón mucoso, rotura de quiste vaginal.

EXÁMENES AUXILIARES:

De Patología Clínica:

*        Pérdida de líquido claro por vagina con olor similar a lejía

*        Maniobra de Valsalva más especuloscopía

*        Disminución de altura uterina en relación a controles previos, las partes fetales se palpan con más facilidad.

De Imágenes:

Ecografía: presencia de oligoamnios, valorar bienestar fetal , certificar edad          gestacional

De Exámenes Especializados Complementarios:

*        Hemograma seriado

*        Proteína C reactivo

*        Test de Fern o de helecho (96% de efectividad)

*        Test de Nitrazina ( 95 % de exactitud)

*        Cultivo y frotis de líquido amniótico.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

Medidas generales y preventivas

*        Confirmar pérdida de líquido

*        Hospitalización y reposo absoluto

*        Determinar edad gestacional con mayor precisión

*        Tacto vaginal restringido en embarazo a término

*        Espéculos copia y tacto vaginal restringido en embarazo pretermito

*        Determinar presencia de infección intrauterina, solicitar hemograma, PCR, VSG, cultivo de líquido amniótico y urocultivo

*        Verificar presencia de fiebre o líquido amniótico con mal olor.

*        Verificar Bienestar Fetal (Ecografía y Monitoreo Electrónico Fetal)

*        Monitoreo de temperatura y pulso materno

SI EMBARAZO ES A TÉRMINO: Si no hay infección intraútero a las 6 horas de RPM iniciar antibiótico vía oral, si a las 12 horas de RPM no inicia trabajo de parto realizar inducción si no hay contraindicaciones obstétricas. Si la inducción es fallida terminar vía cesárea

• SI EMBARAZO ES PRE TÉRMINO

Considerar los siguientes casos

a) Gestación entre 34 y 36 semanas

*        Indicar maduración pulmonar con corticoides,

*        Antibiótico terapia de inicio.

*        Toco lisis solo para lograr efecto de corticoterapia

*        Si hay sospecha o diagnostico de corioamnionitis y/o compromiso fetal culminar gestación con aumento de cobertura antibiótica.

*        48 horas después de corticoterapia culminar gestación por vía vaginal si hay condiciones obstétricas para inducción de parto.

b) Gestación entre 28 y 33 semanas-manejo expectante

*        Solicitud seriada de Hemograma y PCR.

*        Si no hay signos de infección amniótica y no hay compromiso de bienestar fetal:

*        Realizar maduración pulmonar con corticoides ciclos únicos.

*        Iniciar antibiótico terapia por vía oral con céfalos porrinas de primera generación.

*        Si hay sospecha de corioamnionitis agregar amino glucósido.

*        Si hay corioamnionitis agregar al anterior clindamicina.

*        Realización seriada de pruebas de bienestar fetal.

*        Si hay indicios infección amniótica o alteración del bienestar fetal culminar gestación previa comunicación al servicio de Neonatología.

c) Gestación menor de 28 semanas

*        Realizar junta médica.

*        Si hay signos de infección amniótica culminar gestación.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Sin signos de infección intraamniótica: Cefalexina 500mg c/6h VO. cefalotina o Cefazolina de 500mg c/6 ó c/8 h EV

Con sospecha de infección amniótica: agregar aminoglucósido GTM 80 mg c/8 h EV ó Amikacina 500mg EV c/12 horas

Con diagnóstico de corioamnionitis cobertura triple : agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV

CORTICOTERAPIA

Betametasona 12mg IM c/24h por dos dosis

Opcional: Dexametasona 6mg EV c/12 horas por cuatro dosis

TOCÓLISIS: Sulfato de Magnesio, antagonistas de los canales de Calcio sólo para lograr maduración pulmonar

MONITOREO FETAL

El monitoreo  fetal  es el  registro continuo y simultáneo de variables biológicas, consideradas como buenos indicadores de salud fetal.

 Estas variables son los latidos cardíacos fetales y las variaciones que presentan ante la contracción uterina o  los movimientos fetales

El monitoreo fetal es generalmente realizado electrónicamente en las instalaciones del lugar de parto. Los Monitores Fetales Electrónicos se utilizan para detectar y seguir el ritmo cardiaco fetal y las contracciones uterinas. Estos generalmente son monitoreados al mismo tiempo; sin embargo, cada resultado se puede obtener por separado. En términos del Monitoreo Fetal Electrónico, éste puede ser realizado interna o externamente.

Monitoreo fetal externo

El Monitoreo Fetal Externo utiliza ultrasonido (ondas sonoras de alta velocidad) para detectar los latidos del corazón del bebé. Un pequeño disco de ultrasonido con una jalea especial es colocado en su abdomen y sostenido en su lugar con una banda o cinturón estirable de peso ligero. Un aparato sensible a la presión usado para registrar las contracciones uterinas es también colocado en su abdomen y sostenido en su lugar por una banda o cinturón estirable de peso ligero. El monitoreo externo de contracciones le informa qué tan seguido ocurren sus contracciones y qué tanto dura cada una, pero no su intensidad real.

Cuando usted llega al hospital o centro de partos, su evaluación inicial incluirá de 20 a 30 minutos de monitoreo fetal externo para controlar su patrón de contracciones y cómo responde el corazón del bebé a las contracciones. Si el patrón inicial del ritmo cardíaco fetal y las contracciones de la madre muestran que usted y su bebé están bien, el monitor es por lo general removido y utilizado de cuando en cuando. Si el monitoreo fetal continuo no es necesario, puede pedirle a la enfermera que remueva el monitor para que usted pueda caminar.

MATERIALES:

Se utiliza un aparato de registro denominado Monitor Fetal que consta de un cabezal de ultrasonido, que ubicado en el foco de máxima auscultación detecta los latidos cardiofetales.

Un toco transductor abdominal que detecta la actividad uterina.

El registro de los movimientos fetales se realiza a través de un pulsador materno.

 El papel de registro de los latidos cardifetales (L.C.F.), la actividad uterina (A. U.) y los movimientos activos fetales (M. F. A.) viene impreso y está dividido en dos extremos  de registro y numerado.

PREPARACION PREVIA:

·         Embarazada semisentada o en decúbito lateral.

·         Indicación previa de ingesta de alimento ( 30 min antes).

·         Toma de TA , pulso y temperatura.                            

PARAMETROS:

Frecuencia cardiaca basal

Representa el nivel en que se mantiene el ritmo cardiaco fetal entre las ascensos y descensos.

Mayor de 160 es Taquicardia, Leve si es menor de 180 y Severa si es mayor de 180. Causas de taquicardia: fiebre, infección ovular y fetal, hipoxia, fármacos (B miméticos), prematurez, arritmias fetales, tirotoxicosis, ansiedad materna.

Cuando la frecuencia cardiaca fetal es menor de 120 es Bradicardia, es Leve  hasta 100, es Severa si es menor de 100. Causas: Hipotermia, B bloqueantes, hipoxia, anestésicos, arritmias

Variabilidad

Oscilación o fluctuación de la línea de base (el ritmo cardíaco fetal es fluctuante). Se evalúa:

Amplitud: altura de la oscilación y se expresa en  Latidos / min.

Frecuencia: las oscilaciones se producen a una frecuencia de 2 á 6 ciclos por minuto.

Aceleraciones

Son ascensos de la F.C.F. que pueden ser espontáneos, por movimientos fetales o por actividad uterina, cambios posturales maternos, T.V., o por estimulación fúndica o sónica.

Desaceleraciones

Son descensos o caídas transitorias de la F.C.F. relacionado con las C.U. También se denominan DIP o retardos.

·         DIP 0: descenso precedido por un ascenso y correspondería a C.U. precedida por movimiento fetal (es la onda lambda de Aladjem). Es frecuente entre las 31 y 34 semanas de gestación y es signo de inmadurez.

·         DIP 1: o desaceleraciones precoces, caída transitoria de la FC.F. sincrónica con la C.U. El decalaje siempre es menor de 20” (generalmente 3”). Es por compresión desigual de la cabeza, por eso también se llama DIP cefálico; generalmente aparecen en el trabajo de parto. Se recupera rápidamente. (Decalage: tiempo que transcurre entre el vértice de la CU. y el fondo del descenso correspondiente).

·         DIP 2: desaceleraciones tardías por comenzar tardíamente respecto de la C.U., con un decalage mayor de 20”, (generalmente 45”), de recuperación lenta . Se produce por  hipoxia fetal, ante un sufrimiento fetal, por Hipertonía uterina, insuficiencia placentaria, DNP, Hipotensión marcada materna.

·         DIP 3: deceleraciones variables, por su forma, comienzo, amplitud, duración, decalage. Generalmente son productos de la comprensión funicular.

Movimientos Fetales

El registro de la percepción de los MF por la madre es el más económico y sencillo de todos los métodos para vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embarazo. Estudios realizados durante el tercer trimestre muestran una correlación positiva entre la percepción de los mismos y su confirmación por ecosonografía.

INTERPRETACION

Monitoreo fetal reactivo:

·         Línea basal: 120-160

·         Dos o más ascensos de la FCF asociados con movimientos.

·         variabilidad: amplitud 10 latidos/min.

·         frecuencia 2-6 ciclos/min.

·         ascensos: 1 tipo A

o   2 tipo B

o   3 tipo S

o   1 tipo B + 2 tipo S

·         descensos: no deben existir DIP tipo 2.

·         Estos criterios de reactividad se esperan en 20’, si no aparecen realizar estimulación fúndica y repetir en 20’más.

Monitoreo fetal no reactivo:

·         Es cuando el trazado, luego de 40’, y habiendo intentado estimulación, no alcanza los patrones de reactividad.

·         Los trazados no reactivos no deben ser utilizados para decidir una conducta obstétrica, sino para indicar otros estudios complementarios para la evaluación de salud fetal.

Monitoreo insatisfactorio:

Es cuando en el trazado la señal fetal fue deficitaria, no permitiendo la lectura de la misma. Se da en obesidad materna, fetos de < de 30 semanas, polihidramnios, etc.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA GESTACION

Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infección urinaria.

Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (éstasis urinaria). 

Obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal.

FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Bacteriuria asintomática: 2 a 7 %

Cistitis: 1 a 2 %

Pielonefritis aguda: 1 a 2 %

Las infecciones del tracto de las vías urinarias como grupo constituyen la complicación medica más frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 %.

Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomáticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la gestación y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a un 3%.

Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria asintomática y una correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación reduce en un 80% la evolución a pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio.

Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomática tratadas correctamente tendrán una recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia.

DIAGNÓSTICO

La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo.

Diagnóstico de BA: el Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo.

En caso de un urocultivo negativo, el control se hará mensualmente con examen general de orina. Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre, desarrollen una infección sintomática.

En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico y se realizará control con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuará con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal.

Para el examen físico en el diagnóstico de la ITU, se describen cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral.

A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritación vaginal, Evidencia al examen genital de flujo vaginal.

El análisis de orina suele mostrar:

- Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos)

- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)

Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, tambien puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hematíes

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Bacteriuria asintomática:

Manejo en forma ambulatoria

Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.

Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días

·         Nitrofurantoina 50 – 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y  durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa 13 ó

·         Cefalexina 250 – 500 mg c/6 horas ó

·         Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horas ó

·         Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó

·         Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el metabolismo del acido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus 8.

La terapia antibiótica de tres días ha demostrado ser tan efectiva como la de siete días en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente.

Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento.

Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo.

Cistitis:

Manejo ambulatorio

Iniciar tratamiento empírico

Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomática

Urocultivo de control y supresión continúa de antibióticos si hay recurrencia.

Pielonefritis:

Manejo en hospitalización

Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de dinámica uterina.

Evaluar estado general de la paciente y monitorización periódica de las funciones vitales.

Solicitar: ecografía obstétrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de función renal, examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibiótico.

Hidratación parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.

Balance hidro-electrolitico o control de diuresis.

Antipiréticos si temperatura es mayor de 38.5°c, uso medios físicos para bajar la temperatura.

Iniciar tratamiento empírico

·         Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días

·         Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas ó

·         Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas ó

·         Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8. Ó

·         Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.

Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografía renal.

Si paciente permanece afebril por más de 48 horas cambiar antibióticos endovenosos a vía oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibióticos vía oral por 14 días.

Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2

Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo

SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO

La maternidad es una opción y un compromiso para toda la vida. Es importante que toda mujer embarazada asista periódicamente a sus controles prenatales, como mínimo deben realizarse un control por mes, con el fin de identificar riesgos y prevenir complicaciones obstétricas futuras que puedan presentarse

El embarazo no es una enfermedad y cada organismo reacciona diferente, las mujeres deben cuidar su estado porque existen factores que pueden complicar la gestación y ponen en riesgo la salud de la madre y el niño

Cáncer de mama y embarazo

Concepto
Se considera cáncer de mama y embarazo aquel que se diagnostica durante el mismo o en el año siguiente al parto.

Incidencia
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor del 9 % de las mujeres desarrollarán un cáncer de mama a lo largo de su vida, lo que convierte a este tipo de cáncer en uno de los más frecuentes en este segmento de la población, donde se diagnostican más de 1 000 000 nuevos casos en el mundo. Estudios internacionales demuestran que el cáncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer después de los 25 años.6,7 En Cuba, constituye la primera causa de incidencia de cáncer en la mujer, se notifican cada año como promedio 2100-2200 casos nuevos.8
El 13 % de los cánceres en la mujer se diagnostican durante la edad reproductiva, el cáncer de mama se presenta en uno de cada 1000 a 3000 embarazos, entre 1 y 3 % de los cánceres de mama son diagnosticados durante la gestación o el puerperio,3,9,10 con un rango de edad de aproximadamente 32-38 años. Según estos datos se estima entre 17 y 52 pacientes con cáncer de mama y embarazo anual que no se registran en nuestro país. Esta asociación tiene cada vez más importancia en el mundo pues existe un aumento progresivo en la incidencia de cáncer de mama y embarazo en mujeres entre 30 y 40 años. Aproximadamente, el 11 % de la población femenina cubana se encuentra en ese rango de edad.4,5,8

Historia natural
Las hormonas desempeñan un papel fundamental en la etiología del cáncer de mama; se plantea que la exposición a altos niveles hormonales, como ocurre en el embarazo, puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad. Durante esta etapa en la vida de la mujer el riesgo de estimulación y crecimiento de un tumor está incrementado como consecuencia del medio hormonal: estrógenos, progesterona, hormona del crecimiento y otos factores de crecimiento tumoral como la insulina están elevados. Todos estos receptores hormonales están presentes en las células de un tumor de mama, pero sólo el estado hormonal no justifica la aparición de un cáncer de mama durante el embarazo, sino cuando se asocia a mujeres que tienen su primer embarazo después de los 35 años.2,5,11
Está bien establecido que en las mujeres con un primer embarazo en edad temprana el riesgo de cáncer de mama disminuye, pero no hay consenso en cuanto a los embarazos ulteriores. En las mujeres de mayor edad hay un gran aumento del riesgo de cáncer de mama en el momento de su primer embarazo,5,11,12 puede suponerse que es una consecuencia de que el parénquima mamario estuvo expuesto a estimulación carcinogénica durante un tiempo prolongado antes de ese embarazo.

Biología e historia natural

El conocimiento de la biología del tumor permite establecer estrategias terapéuticas y pronóstico. El análisis del tumor por métodos inmunocitoquímicos es más sensible y ofrece las características biológicas de estos,5,10 permite establecer la historia natural y determinar la agresividad del mismo, de esta forma se plantea que el cáncer de mama relacionado con el embarazo tiene las siguientes características:

RE positivo 28-58 %. p53 positiva (>10 %) 28 %.
 RP positivo 24 %. Ki-67-bajo (>10 %) 24 %.
 RE-RP positivo 16 %. Ki-67-intermedio (10 % a 35 %) 16 %.
HER-2 positivo 28 %. Ki-67-alto (>35 %).

(RE: receptor de estrógenos; RP: de progesterona; RE-RP: receptor de estrógeno-progesterona, HER-2: receptores tirosina-quinasa; p53: proteína 53; ki-67: marcador de proliferación del tumor).

El HER2/neu y p53 así como los RE negativos están normalmente asociados con la agresividad del tumor.

El cáncer de mama HER2 positivo se caracteriza por una mayor cantidad de la proteína HER2 en la superficie de las células tumorales, hecho que se denomina “positividad HER2” o sobre expresión de HER2.
Esta condición se asocia a una forma especialmente agresiva de la enfermedad que responde mal a la quimioterapia. Un Ki alto y una p53 constituyen marcadores que reflejan una alta proliferación del tumor.

No está demostrado el valor real de RE negativo pues pudiera estar en relación con los niveles elevados de estrógeno por el embarazo. Los efectos de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 sobre la incidencia de cáncer de mama y embarazo no están claros, pero las pacientes con estas mutaciones pudieran tener un riesgo incrementado cuando se embarazan.5,11,13

Manejo terapéutico
El tratamiento del cáncer de mama asociado con la gestación debe seguir los mismos criterios que en el resto de las mujeres con cáncer de mama.10,14 Para tratar estas pacientes de forma adecuada es necesario un diagnóstico y estadiamiento correctos.

Diagnóstico
La primera visita obstétrica es de gran importancia, pues luego el examen físico se dificulta con los cambios fisiológicos de la mama durante el desarrollo del embarazo. Se realizará segundo examen de mama en la semana 30, un tercer, cuarto examen a los 3 y 6 meses del parto respectivamente y por último al año de parida.3,9,12 Cuando se encuentra una anomalía, se recomienda que los obstetras busquen la ayuda de especialistas que habitualmente manejen la patología mamaria.

Exámenes complementarios específicos de la mama:
• Ultrasonido: Se realiza ante un examen físico o un interrogatorio positivo, es la técnica por imágenes de elección por su seguridad, incouidad y alta sensibilidad (93 % de sensibilidad).1,2,9,11 Permite estudiar dimensiones y estructura de la tumoración encontrada (sólido, quístico, mixto).


• Mamografía: Raramente debe ser necesaria en la investigación de cáncer de mama en la mujer embarazada. Tiene una utilidad relativa (68 % de sensibilidad), pero si existe un US positivo o fuerte sospecha clínica de cáncer de mama, se indica en busca de microcalcificaciones y masas o multicentricidad.1,2,11,12 Se realiza con protección abdominal. Se ha estimado que una mamografía estándar con dos vistas de cada mama somete al feto a sólo 4-5 mGy de radiación, bien por debajo de los 10 rad (100 mGy), considerado como nivel de daño fetal, pero el aumento en la densidad de la mama en mujeres premenopáusicas, junto a los cambios fisiológicos que ocurren en la mama durante el embarazo, hacen que la mamografía sea difícil de interpretar y la sensibilidad sea baja.10,15
• Citología y biopsia: Están indicadas para complementar el estudio de un nódulo palpable. Con estas técnicas se ha identificado que entre un 40 % y un 84 % de las pacientes presentan tumores pobremente diferenciados y un 56-67 % de ganglios linfáticos positivos, entre el 54 y el 80 % de los cánceres de mama y embarazo son RE-negativos,3,11debido a la alta concentración de estrógeno sérico relacionado con el embarazo y la unión de estos al receptor. Sin embargo, los análisis de receptores enzimáticos inmunocitoquímicos son más sensibles,3,5 pues no dependen de los niveles circulantes de hormona. Cualquier estudio cito-patológico practicado a una mujer con cáncer de mama y embarazo implica un riesgo de formación de una fístula láctea, mayores posibilidades de sangrar o de infección. La punción aspirativa con aguja fina es menos específica1,2,3 que en las no embarazadas. Se prefiere practicarla con aguja gruesa bajo visión por imágenes para determinar RE, expresión de HER2 y tipo histológico. Para realizar una biopsia durante la lactancia, se suspende primero esta con vendaje compresivo y bromocriptina. En mastitis y abscesos de la mama se debe tomar biopsia o estudio citológico para evitar que pase por alto una lesión maligna. La confirmación histológica es obligatoria. Si se palpa una masa puede practicarse una biopsia abierta.

Estadificación
Es indispensable para un tratamiento adecuado. Las radiaciones ionizantes representan un riesgo potencial al feto. Las consecuencias de la exposición prenatal a la radiación dependen de la dosis de radiación, su distribución y la edad gestacional en el momento de la exposición.10 Durante la organogénesis (hasta las 8 semanas) puede llevar al embrión a la muerte y el feto es más sensible a las malformaciones inducidas por radiaciones, las cuales pueden ocurrir con exposición a más de 0,05 Gy. Cuando tiene entre 8-15 semanas con un umbral entre 0,06-0,31 Gy, existe riesgo de retraso mental severo, microcefalia y crecimiento intrauterino retardado, entre 16-25 semanas el riesgo ocurre a 0,28 Gy. Se ha estimado que la tomografía computarizada (TAC) para examinar el hígado y la pelvis puede exponer al feto a dosis medias de 0,0036 y 0,089 Gy, respectivamente. Por consiguiente, la TAC normalmente debe ser evitada, se recomienda evitar la RMN durante el primer trimestre hasta que exista más información disponible,2,10 el agente de contraste gadolinium debe evitarse pues atraviesa la barrera placentaria. Es importante resaltar que sólo deben usarse tales investigaciones donde un resultado positivo pudiera alterar o variar el manejo o la conducta inmediata de la paciente.

En relación con los estudios imagenológicos, pudiera resumirse su indicación de la siguiente forma:




• Rx de tórax con protección abdominal, en el tercer trimestre puede realizarse sin esta. Las dosis de exposición del feto son menores que las descritas anteriormente
• Ecografía y RMN de pelvis para buscar metástasis a ese nivel.
• RMN cerebral para detectar metástasis en esta localización.
• No se recomienda la ganmagrafia ósea, pues sólo es positiva en el 3-27 % de los estadíos I, II y III, además generalmente no modifica la conducta.
Luego de todos los exámenes anteriores, se procederá a estadiar el paciente por el Sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadíos más vigente de la AJCC del 2002.

Tratamiento
Pueden plantearse los siguientes principios generales para el tratamiento del carcinoma de la mama:
1. No debe iniciarse el tratamiento oncoespecífico hasta que exista la confirmación histológica, o al menos, citológica, de carcinoma mamario y hasta que no se haya completado el estadiamiento del caso.
2. El tratamiento se realizará en estrecha coordinación con el paciente y bajo su pleno consentimiento.
3. El tiempo transcurrido entre la primera consulta en el centro y el inicio del tratamiento no debe exceder las 3 (tres) semanas, si desde el punto de vista obstétrico es posible.
La calidad del tratamiento es mayor cuando las pacientes con esta afección se tratan por un grupo cooperativo interdisciplinario, que incluya ginecólogo-obstetra, oncólogo, imagenólogo, patólogo, entre otros.

Cirugía: Es comúnmente considerado el primer tratamiento para las pacientes con cáncer de mama. La mastectomía radical modificada es la técnica utilizada por la mayoría de los autores, por la necesidad de posponer la radioterapia hasta después del parto. La anestesia general con adecuada posición materna, oxigenación y monitorización fetal, es segura. Se podría realizar cirugía conservadora, si el cáncer se diagnostica en el tercer trimestre.14 La tumorectomía y linfadenectomía seguida de quimioterapia y administrar la radioterapia después del parto sería la conducta para ese caso. EL estudio del ganglio centinela y su seguridad en las pacientes embarazadas no es conocida.5,16
Radioterapia: La radioterapia adyuvante, normalmente se pospone hasta después del parto,5 pues la dosis estándar de aplicación es 5000 cGy, y con esta el feto siempre recibe radiaciones mayores que su tolerancia en cualquier trimestre. Desafortunadamente, retrasos en la radioterapia adyuvante que excede 8 semanas en mujeres que no reciben la terapia sistémica pueden cambiar o afectar los resultados maternos.
Quimioterapia: Los efectos de la quimioterapia sobre la madre y los cambios fisiológicos observados en el embarazo pueden alterar la farmacocinética y la farmacodinámica de la quimioterapia en la gestante, ocurren alteraciones en el metabolismo hepático, el flujo plasmático renal y la unión a proteínas plasmáticas todos

ACCESIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD PARA ACUDIR A LOS CENTROS DE SALUD

El personal de salud privilegia el seguimiento como estrategia para institucionalizar el parto, seguida de la oferta de alimentos, sin embargo la cobertura de parto institucional o en domicilio por profesional de salud es insuficiente todavía para garantizar a todas las mujeres un parto seguro y feliz. Es necesario que se tome en cuenta las preferencias culturales de la gestante y su familia y se respete su cultura, para que puedan acceder con libertad a los servicios de salud.

No obstante que las gestantes reconocen que la atención en los establecimientos de salud está mejorando, expresan su preferencia por el parto domiciliario y por partera tradicional. Las razones por las que las mujeres no utilizan los servicios de salud aún los que están a su disposición es por la distancia, la falta de información, el trato y las preferencias culturales.

Dentro de los determinantes más importantes que limitan el acceso de las gestantes, en especial las que sufren complicaciones obstétricas mayores, al sistema de salud y en particular a los establecimientos con capacidad resolutiva tenemos la dispersión geográfica poblacional que encarece el costo del transporte, los escasos recursos económicos familiares, la limitada responsabilidad social desde el nivel local y la situación de género y machismo en las familias rurales, las mujeres con bajo nivel educativo y por tanto con poco conocimiento y ejercicio en salud, además de las barreras culturales.

Sistemas de Transporte 

El paciente debe ser dirigido hacia el centro que resulte más apropiado tanto para él (ella) como para la comunidad; esto no es forzosamente el más cercano, ya que depende de la gravedad de la situación y de las limitaciones su red de establecimientos, por lo tanto se debe coordinar la llegada a un centro idóneo para la situación que se presenta.

Una prioridad para las redes de salud que se quieran consolidar en la entrega de servicios de calidad, vinculados a emergencias obstétricas y neonatales, es dotándose del número preciso de unidades de transporte para el área de influencia, de acuerdo a la densidad poblacional y los establecimientos con que se cuente, de este modo se evitarán desenlaces fatales

Sistemas de Comunicación

 Existen múltiples ejemplos en diversas actividades del hombre donde es trascendente mantener una comunicación permanente, pero en salud puede ser la diferencia entre la vida y la muerte, ya que las Emergencias no respetan horarios. Los medios de comunicación en paralelo con un sistema de transporte adecuado conforman un dueto básico. La comunicación previa, durante e incluso después del traslado con el centro de mayor complejidad puede representar una ayuda invaluable para el sistema en su objetivo de reducir morbilidad mayor y/o mortalidad

Adecuación cultural:
Es necesario considerar que los elementos culturales deben incorporase como elementos vinculantes con los establecimientos de salud y estos, a su vez, se vean reflejados en el accionar del personal de salud. El proceso de adecuación cultural no solamente debe ser comprendido desde los elementos materiales sino también debemos incorporar a los recursos humanos como soporte en el proceso de atención del parto. Con relación a los elementos materiales que la población considera como importante, es necesario tomarlos en cuenta a fin de lograr un acercamiento de la población hacia el establecimiento de salud y lo considere como un espacio más familiar, adaptado al proceso del parto.

Las indicaciones que se les da a los usuarios deben ser entendibles y, en lo posible, no usar la terminología médica ya que el poblador no logra comprender lo que se le está indicando, sin embargo, atribuyen a la explicación como un mecanismo mucho más asertivo