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miércoles, 12 de marzo de 2014

CASO CLÍNICO : HIPEREMESIS GRAVÍDICA


FILIACIÓN:
¢  Sexo: femenino; Instrucción: Superior incompleta
¢  Edad: 17 años
¢  F.U.R. = 28 de julio de 2013
¢  No tiene hijos
¢  M.A.C. : (-); Ingesta medicamentos: (-); Hábitos nocivos (alcohol, drogas, etc.): (-)
¢  Antecedentes patológicos, familiares, quirúrgicos, R.A.M. : No contributorios
¢  No tiene atención medica previa reciente
¢  Procedencia: distrito de Surquillo
¢  Acude acompañada por padres y enamorado.
¢  Acude al hospital ingresando por emergencia de medicina interna

CUADRO CLÍNICO:
¢  Duración: Desde hace 10 días
¢  Inicio insidioso y Curso progresivo
¢  Caracterizado por:
                - vómitos de hasta 7 episodios por día
                - hiporexia y no tolera vía oral
                - sialorrea
                - dolor abdominal tipo cólico a predominio de  epigastrio
                - astenia, cefalea leve
                - coluria
                - deterioro progresivo del estado general 
                - baja de peso (su peso habitual era 60 Kg)
¢  Se decide internarla para estudio






EXAMEN FÍSICO:
¢  P.A.= 90/60, Pulso = 98 x ‘, T°= 36, 9 °C, P: 56 Kg
¢  Piel: Tibia, seca, poco elástica y leve palidez
¢  Mucosas: Secas
¢  T.C.S.C.: No edemas
¢  Abdomen: RHA (+), blando, depresible, levemente doloroso de manera difusa, no signos peritoneales, no visceromegalia.
¢  Pulmones y Cardiovascular: Normal
¢  Neurológico: LOTEP, languidez, no déficit motor ni sensitivo, nistagmo (-), marcha conservada
¢  Genitourinario: P.P.L. (-), P.R.U. (-), ausencia sangrado vaginal

EXAMENES AUXILIARES GENERALES:
¢  Hemoglobina: 10,5 gr/dl
¢  Leucocitos: 8800, Bastones:0%, segmentados:61%
¢  Plaquetas: 190000
¢  Glicemia: 83 mg/dl
¢  Creatinina: 0,8 mg/dl
¢  Grupo y factor: O (+)
¢  TGO : 190 mg/dl, TGP : 178 mg/dl
¢  Bilirrubinas Totales: 2,04 mg/dl, BD 1,6 , BI 0,44
¢  Perfil coagulación: Normal
¢  Sodio : 130 , Potasio : 3 , Cloro : 100
¢  Examen de orina: Leucocitos 1 – 2 / campo


OTROS EXAMENES:
¢  Examen de orina: leucocitos 1 – 2 / campo, hematíes 0 -1 / campo, células epiteliales 5 / campo, microorganismos (-), nitritos (-), cilindros (-), cristales (-), proteínas (-), cetonas (++), glucosa (-), hemoglobina (-), urobilinógeno (-), densidad 1,026, color ámbar oscuro, pH = 7.
¢  Ecografía abdominal: Normal
¢  pH = 7,44, HCO3 = 34, CO2 = 47
¢  β – HCG (+)
¢  Ecografía transvaginal: Gestación gemelar de 9 semanas por L.C.N.

¢  TSH, T4 libre: Normales






jueves, 6 de marzo de 2014

BARTONELOSIS


Bartonelosis es una enfermedad infecciosa producida por la bacteria del género Bartonella. Las especies del género Bartonella causan enfermedades tales como la enfermedad de Carrión, fiebre de las trincheras y enfermedad por arañazo de gato, así como otras enfermedades tales como la angiomatosis bacilar, peliosis hepatis, bacteremia crónica, endocarditis, linfadenopatía crónica y enfermedades neurológicas.







HISTORIA

Enfermedad de Carrión

La enfermedad fue llamada después de que un estudiante de medicina Daniel Alcides Carrión, natural de Cerro de Pasco- Perú, describiera la enfermedad después de inocularse con la secreción de un paciente afectado(Carmen Paredes) de verruga peruana, en 1885. El Doctor Evaristo M. Chávez, un colega del Hospital Dos de Mayo, ayudó en la inoculación y aproximadamente a los 21 días de la inoculación Carrión inició los primeros síntomas de la enfermedad. El mismo describió de foma meticulosa todos los pasos y síntomas hasta cuando no pudo hacerlo por la gravedad de la enfermedad. Gracias al sacrificio de Carrión se pudo probar que la fiebre de la Oroya y la Verruga Peruana eran dos fases de la misma enfermedad. En su honor, el día de su muerte se conmemora el día de la medicina peruana (5 de octubre).

Posteriormente, en 1905, el microbiólogo peruano Alberto Barton in 1905 descubrió unos cuerpos endoglobulares en pacientes afectados de fiebre de la Oroya y publicó sus hallazgos en 1909. Barton originalmente identificó las estructuras endoglobulares en pacientes en fase aguda, los cuales correspondían a las bacterias parasitando los glóbulos rojos. Hasta 1993, el género Bartonella contenía solo una especie. En la actualidad hay más de 23 especies identificada dentro de la familia Bartonellaceae.










domingo, 30 de diciembre de 2012

MÉTODOS DE RELAJACIÓN PARA EL PARTO.



La Relajación es nuestro estado natural, proporciona, principalmente, un estado de descanso profundo a la vez que se regula el metabolismo, ritmo cardíaco y respiración, nos libera de nuestras tensiones, tanto musculares como psíquicas que se han acumulado con el paso del tiempo.

La Relajación mejora el riego sanguíneo, armoniza la respiración, los latidos del corazón, distiende los músculos, etc., proporcionando una intensa sensación de bienestar, calma y tranquilidad, cercana a la del sueño profundo, pero en estado de vigilia. La persona se encuentra en un estado de sensibilidad y receptividad natural aumentada, atenta al más alto nivel, a través de cada una de las células de su cuerpo. En esos momentos se gasta el mínimo de energía, consiguiendo, como consecuencia, una respuesta muy positiva, esencialmente a un nivel psicológico.

Relajarse es indispensable para hacer frente a la vida diaria donde las prisas, los miedos y el estrés nos acechan en todo momento.

Quien practica la Relajación debe desconectar del exterior en ese momento por completo y centrarse en su interior, en su propio y auténtico ser, siendo esta forma la mejor manera de escucharse a sí mismo-a, observar sin crítica y tomar conciencia para que el cuerpo y la mente trabajen en perfecta sintonía. Luego en nuestra vida cotidiana, nuestro cuerpo y nuestra mente se sentirán notablemente rejuvenecidos, llenos de energía y vitalidad. (1)


MÉTODOS DE RELAJACIÓN PARA EL PARTO.

La relajación es un arma eficaz para lograr el equilibrio mental y el autodominio de la mujer ante una situación estresante como es el parto.

El conocimiento y dominio de alguna técnica de relajación permite reducir molestias, nerviosismo, tensión, cansancio y angustia durante el parto, pudiendo controlar de manera más adecuada el dolor.

Las técnicas de relajación tienen como objetivo oponerse a los mecanismos de estrés, ayudando al organismo a conseguir un estado más equilibrado.

A continuación se analizan algunas técnicas y medidas de relajación que pueden ser útiles en el parto:

Técnica de tensión-relajación.

Para esta técnica la mujer debe adoptar una postura cómoda (preferiblemente tumbada sobre el lado izquierdo). Consiste en ir contrayendo distintos grupos musculares dejando el resto del cuerpo relajado, para a continuación ir relajándolos tomando conciencia de las sensaciones que se van produciendo.

La contracción muscular debe durar unos 5-7 segundos y la relajación consecutiva unos 20-30 segundos. Se debe comenzar por los grupos musculares de pies y piernas, luego los brazos, a continuación el vientre y la vagina, el pecho, los hombros, la espalda, y por último los músculos faciales.

Estos ejercicios deben repetirse una o dos veces hasta que se consiga realizarlos, y son más eficaces si la mujer los practica con regularidad, sola o con una persona de apoyo.

Relajación por el tacto.

Esta técnica requiere la presencia de un ayudante que vaya colocando sus manos sobre los distintos grupos musculares del cuerpo de la mujer para que ésta vaya relajándolos con el contacto. A veces conviene que el tacto se convierta en un suave masaje sobre la parte del cuerpo que está tensa; este masaje debe ser muy lento. Es importante que la mujer comunique si la sensación es agradable, si prefiere más o menos presión o un cambio del lugar del contacto. Está técnica ayuda además a la mujer a reaccionar mejor ante las manipulaciones por parte del médico o de la matrona.

La relajación por el tacto también incluye el rozamiento abdominal, que consiste en dar un golpeteo ligero sobre el abdomen con la yema de los dedos comenzando desde la sínfisis del pubis y desplazando los dedos hacia arriba con un movimiento circular, o bien haciendo la figura de un 8 sobre el abdomen.

Yoga.

La combinación de las distintas prácticas que componen el yoga, es decir las

asanas (posturas) y el pranayama (respiración) junto con la meditación suponen un buen método de relajación.

Las asanas y la respiración proporcionan energías renovadas de las cuales se puede adquirir conciencia, manteniendo una actitud de escucha y atención.

Aprendiendo a estar presentes, sin tensiones, receptivos y despiertos, sin reacción ante los estímulos externos, se obtiene relajación.

Cerrar los ojos, sentir la respiración. En la relajación yóguica no se respira voluntariamente, sino que es la respiración la que conduce al abandono.

Los sentidos corporales se aislarán del entorno, la actividad mental se reducirá al mínimo, liberando en cada respiración tensión y rigidez.

Visualización (imaginación)- Concentración.

El hecho de visualizar imágenes mentalmente durante el parto puede ayudar a la mujer a sentir alivio del dolor. Concentrándose en imágenes que le resulten relajantes (las olas rompiendo en una playa desierta, un campo verde y florido, un cielo estrellado….) puede llegar a evadirse y sentir que las sensaciones dolorosas disminuyen.

Resulta interesante centrarse en imágenes creativas y revivirlas (p.ejem. imaginarse practicando deporte, escalando una montaña, pintando un cuadro…); esta medida permite recibir la contracción con una imagen mental vívida en armonía con el parto y no en lucha con el propio cuerpo.

Debemos enseñar a la mujer a usar la mente para influir positivamente sobre su cuerpo. La recreación de imágenes que establezcan un vínculo entre lo que sucede dentro de su cuerpo y lo que imagina la mujer puede ser de gran ayuda:

p.ejem imaginarse que el útero fuera un horno y las contracciones chorros de calor: ir abriendo progresivamente la puerta del útero para que se disipe el calor….; imaginarse que cuando la cabeza del bebé pasa por el canal del parto y por la vagina, todos los tejidos se abren como si fueran pétalos de una flor….

Dirigir el pensamiento a una sola cosa u objeto (una idea, un recuerdo, una imagen, un sonido o una parte de nuestro cuerpo) ayudará a la concentración durante las contracciones. Para ello, hay que mirar o visualizar el elemento elegido durante un minuto. Después, lentamente, darse el tiempo necesario para sentir la energía y el flujo del nacimiento.

Hipnosis.

La hipnosis es un estado de gran sugestión inducido por una intensa concentración, y que produce una profunda relajación. Para que la parturienta consiga una autohipnosis ha de estar muy entrenada previamente y debe encontrarse en un ambiente propicio carente de estímulos externos (condiciones que no siempre existen en un paritorio….). No obstante, existe mucha controversia con el uso de este método de relajación durante el parto, ya que se pretende que la mujer participe activamente en su proceso de parto, algo que no sería del todo posible en un estado hipnótico.

Vocalización-sonorización.

Muchas mujeres por vergüenza o temor a molestar, evitan gritar durante el parto. Sin embargo, gritar, gemir, cantar, constituyen un método excepcional para aliviar la tensión; por ello las matronas no debemos censurar estas manifestaciones ni reprender a la mujer por hacerlo, sino más bien animarlas para que se hagan de forma controlada y resulten productivas. No se trata de gritar descontroladamente, sino de utilizar la voz para hacer sonidos que a la mujer le ayuden durante las contracciones. Verbalizar las sensaciones, repetir determinadas frases, sílabas o sonidos permiten a la mujer concentrarse y relajarse.

Musicoterapia.

Los efectos beneficiosos de la música, a nivel mental y emocional son de sobra conocidos. Como método de evasión-distracción o como inductora de determinados estados anímicos (euforia, serenidad, goce...), la música puede ayudar a la mujer embarazada a conseguir relajación y una actitud mental positiva. Actualmente hay en marcha numerosos estudios que pretenden probar los beneficios que experimentan las parturientas cuando dilatan escuchando música.

Aromaterapia.

Consiste en respirar olores agradables que ayuden a la mujer a sentirse bien.

Estos olores originan la liberación de neurotransmisores y endorfinas, y estimulan determinadas zonas cerebrales produciendo sensaciones placenteras y bienestar. Algunas esencias tienen una gran fuerza vitalizante (naranja, romero, sándalo, neroli….) o bien relajante (lavanda, rosa, jazmín, melisa, geranio...). Estos aceites se aplican colocando unas gotitas en la almohada o en un pañuelo, también mediante un suave masaje sobre la piel.

La esencia de salvia, poleo, hinojo, albahaca no debe ser utilizada durante el embarazo ya que puede estimular las contracciones uterinas.

Hidroterapia.

El agua constituye un medio excelente para relajar y tonificar el cuerpo de la mujer embarazada. Masajea y reconforta los músculos y la piel, vigoriza y estimula la circulación sanguínea. Baños, duchas, zambullirse en una piscina, los jacuzzis, aplicación de compresas y envolturas húmedas, son algunas de las prácticas que proporcionan a la mujer embarazada sensaciones muy agradables y la llevan fácilmente a un estado de relax. Los vapores, tinas calientes y saunas no son recomendables en el embarazo, pues provocan una intensa vasodilatación periférica y por tanto el aporte sanguíneo al feto puede verse comprometido.

OBITO FETAL



DEFINICIÓN:

Se define como la ausencia de: latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre desde las 22 semanas de gestación hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.

· Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas de gestación (peso de menos de 500 g).

· Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o más semanas completas de gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).

· Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más (el peso fetal es mayor de 1000 g).


ETIOLOGIA:

· Causas fetales (10%)

· Causas Placentarias y del cordón umbilical (40%)

· Causas de Origen Materno (15%)

· Causas Varias (10%)

· Causa Desconocida (25%)

CUADRO CLINICO:

* La embarazada deja de percibir movimientos fetales.

* La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.

* Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

* El peso materno se mantiene o disminuye.

* La altura uterina detiene su crecimiento o aún disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante.

* “Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.

* El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.

* ”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.

* Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal.

* Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.







MANEJO:

Hospitalización

1. Evaluación del estado de coagulación (Por el ingreso a la circulación materna de sustancias tromboplásticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopatía por consumo. El fibrinógeno comienza a disminuir a los 20 días de muerte fetal).

2. Evacuación del útero:

Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal o vía oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo.

Requisitos para la inducción:

· Confirmación del óbito fetal.

· Hemograma, perfil de coagulación.

· Valoración de las características del cuello úterIno.

· Información y autorización de la paciente.

Contraindicaciones:

• Contraindicaciones para inducir el parto:

ü Desproporción feto pélvica.

ü Placenta previa (central o parcial).

ü Presentación anormal.

ü Carcinoma cervicouterino.

• Contraindicaciones para el uso del misoprostol:

ü Cicatriz uterina previa.

ü Cesárea anterior.

ü Enfermedad Vascular cerebra

Dosis y vías de administración:

· La forma de administración más recomendada es la vía vaginal.

· La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.

· Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.

2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

- Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol

- Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.


3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

· Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.

· Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente a 50 μg cada 6 horas.

· No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 μg).

· El misoprostol no se debe usar para aceleración del parto.

· No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contráctil uterina, aunque esta sea leve (2 ó mas contracciones en 10’).


· Si se decide usar ocitocina en infusión continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administración de misoprostol.

· En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor número de casos.

· Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de:

a) La urgencia en completar la evacuación uterina.

b) De la decisión de la mujer.

· Si no hay urgencia y la mujer está dispuesta a aceptar:

c) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma mínimo antes del segundo intento.

· Si hay urgencia en completar la evacuación del útero o la mujer no está dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la cesárea.



lunes, 17 de diciembre de 2012

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS



DEFINICION
Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22 semanas y antes del inicio del trabajo de parto.
 Etiología: Vaginosis bacteriana, infección del tracto urinario, infección intraamniótica, sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo múltiple y otros) alteraciones del colágeno, incompetencia cervical, traumatismo abdominal.
Fisiopatología: Menor resistencia de las membranas: membranas ovulares menos consistentes y con menor elasticidad. Efecto de proteasas bacterianas aumentadas y disminución de la alfa 1 antitripsina (A1, AT) en el líquido amniótico, lo cual indica participación fetal en la protección de integridad de las membranas. Existencia o coexistencia de los factores de riesgo, incompetencia cervical, exploraciones pélvicas repetidas, coito, etc.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
·         Medio ambiente: Infección Intrauterina, Metrorragia (2 y 3er T), Parto prematuro previo, enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana, infecciones vaginales, embarazo con DIU, IMC bajo, bajo nivel socioeconómico, ITU, amnioicentesis.
·         Estilos de vida: tabaquismo crónico, actividad sexual., ETS
·         Factores hereditarios: Sobredistención uterina: embarazo gemelar y polihidramnios, acortamiento patológico del cuello, raza negra. Trastornos del tejido conectivo
 CUADRO CLINICO:
Signos y Síntomas: Historia de pérdida de líquido claro con olor similar a lejía por vagina, se evidencia de pérdida de líquido con visión directa o al especulo. Disminución de altura uterina en relación a  controles previos, partes fetales se palpan con facilidad.
 Interacción cronológica y características asociadas:
*        RPM Prolongado: cuando pasa más de 24horas
*        RPM Pretérmino: cuando ocurre antes de 37 semanas de gestación
*        RPM A término: cuando ocurre después de las 37 semanas de gestación
*        RPM Precoz: ocurre durante el trabajo departo antes que la dilatación se complete
*        ROTURA  ALTA: cuando persiste la bolsa amniótica delante de la presentación.
*        ROTURA  BAJA: cuando no existe bolsa amniótica por delante

DIAGNÓSTICO:
·         Identificar factores de riesgo y antecedentes de pérdida de líquido por vía vaginal
·         Confirmar pérdida de líquido amniótico
·         Inspección directa de pérdida de líquido amniótico por vaginal, maniobra de Valsaba.
·         Especuloscopía: Ver sal ido de líquido amniótico por canal vaginal
·         Si hay duda realizar Test de Ferning o Test de Nitra cina.
·         Realizar Ecografía Obstétrica.
Diagnóstico diferencial: Leucorrea, incontinencia urinaria, hidrorrea, pérdida de tapón mucoso, rotura de quiste vaginal.

EXÁMENES AUXILIARES:
De Patología Clínica:
*        Pérdida de líquido claro por vagina con olor similar a lejía
*        Maniobra de Valsalva más especuloscopía
*        Disminución de altura uterina en relación a controles previos, las partes fetales se palpan con más facilidad.
De Imágenes:
Ecografía: presencia de oligoamnios, valorar bienestar fetal , certificar edad          gestacional
De Exámenes Especializados Complementarios:
*        Hemograma seriado
*        Proteína C reactivo
*        Test de Fern o de helecho (96% de efectividad)
*        Test de Nitrazina ( 95 % de exactitud)
*        Cultivo y frotis de líquido amniótico.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
Medidas generales y preventivas
*        Confirmar pérdida de líquido
*        Hospitalización y reposo absoluto
*        Determinar edad gestacional con mayor precisión
*        Tacto vaginal restringido en embarazo a término
*        Espéculos copia y tacto vaginal restringido en embarazo pretermito
*        Determinar presencia de infección intrauterina, solicitar hemograma, PCR, VSG, cultivo de líquido amniótico y urocultivo
*        Verificar presencia de fiebre o líquido amniótico con mal olor.
*        Verificar Bienestar Fetal (Ecografía y Monitoreo Electrónico Fetal)
*        Monitoreo de temperatura y pulso materno


SI EMBARAZO ES A TÉRMINO: Si no hay infección intraútero a las 6 horas de RPM iniciar antibiótico vía oral, si a las 12 horas de RPM no inicia trabajo de parto realizar inducción si no hay contraindicaciones obstétricas. Si la inducción es fallida terminar vía cesárea
• SI EMBARAZO ES PRE TÉRMINO
Considerar los siguientes casos
a) Gestación entre 34 y 36 semanas
*        Indicar maduración pulmonar con corticoides,
*        Antibiótico terapia de inicio.
*        Toco lisis solo para lograr efecto de corticoterapia
*        Si hay sospecha o diagnostico de corioamnionitis y/o compromiso fetal culminar gestación con aumento de cobertura antibiótica.
*        48 horas después de corticoterapia culminar gestación por vía vaginal si hay condiciones obstétricas para inducción de parto.

b) Gestación entre 28 y 33 semanas-manejo expectante
*        Solicitud seriada de Hemograma y PCR.
*        Si no hay signos de infección amniótica y no hay compromiso de bienestar fetal:
*        Realizar maduración pulmonar con corticoides ciclos únicos.
*        Iniciar antibiótico terapia por vía oral con céfalos porrinas de primera generación.
*        Si hay sospecha de corioamnionitis agregar amino glucósido.
*        Si hay corioamnionitis agregar al anterior clindamicina.
*        Realización seriada de pruebas de bienestar fetal.
*        Si hay indicios infección amniótica o alteración del bienestar fetal culminar gestación previa comunicación al servicio de Neonatología.

c) Gestación menor de 28 semanas
*        Realizar junta médica.
*        Si hay signos de infección amniótica culminar gestación.



ANTIBIOTICOTERAPIA
Sin signos de infección intraamniótica: Cefalexina 500mg c/6h VO. cefalotina o Cefazolina de 500mg c/6 ó c/8 h EV
Con sospecha de infección amniótica: agregar aminoglucósido GTM 80 mg c/8 h EV ó Amikacina 500mg EV c/12 horas
Con diagnóstico de corioamnionitis cobertura triple : agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV

CORTICOTERAPIA
Betametasona 12mg IM c/24h por dos dosis
Opcional: Dexametasona 6mg EV c/12 horas por cuatro dosis
TOCÓLISIS: Sulfato de Magnesio, antagonistas de los canales de Calcio sólo para lograr maduración pulmonar

MONITOREO FETAL



El monitoreo  fetal  es el  registro continuo y simultáneo de variables biológicas, consideradas como buenos indicadores de salud fetal.
 Estas variables son los latidos cardíacos fetales y las variaciones que presentan ante la contracción uterina o  los movimientos fetales
El monitoreo fetal es generalmente realizado electrónicamente en las instalaciones del lugar de parto. Los Monitores Fetales Electrónicos se utilizan para detectar y seguir el ritmo cardiaco fetal y las contracciones uterinas. Estos generalmente son monitoreados al mismo tiempo; sin embargo, cada resultado se puede obtener por separado. En términos del Monitoreo Fetal Electrónico, éste puede ser realizado interna o externamente.
Monitoreo fetal externo
El Monitoreo Fetal Externo utiliza ultrasonido (ondas sonoras de alta velocidad) para detectar los latidos del corazón del bebé. Un pequeño disco de ultrasonido con una jalea especial es colocado en su abdomen y sostenido en su lugar con una banda o cinturón estirable de peso ligero. Un aparato sensible a la presión usado para registrar las contracciones uterinas es también colocado en su abdomen y sostenido en su lugar por una banda o cinturón estirable de peso ligero. El monitoreo externo de contracciones le informa qué tan seguido ocurren sus contracciones y qué tanto dura cada una, pero no su intensidad real.

Cuando usted llega al hospital o centro de partos, su evaluación inicial incluirá de 20 a 30 minutos de monitoreo fetal externo para controlar su patrón de contracciones y cómo responde el corazón del bebé a las contracciones. Si el patrón inicial del ritmo cardíaco fetal y las contracciones de la madre muestran que usted y su bebé están bien, el monitor es por lo general removido y utilizado de cuando en cuando. Si el monitoreo fetal continuo no es necesario, puede pedirle a la enfermera que remueva el monitor para que usted pueda caminar.

MATERIALES:
Se utiliza un aparato de registro denominado Monitor Fetal que consta de un cabezal de ultrasonido, que ubicado en el foco de máxima auscultación detecta los latidos cardiofetales.
Un toco transductor abdominal que detecta la actividad uterina.
El registro de los movimientos fetales se realiza a través de un pulsador materno.
 El papel de registro de los latidos cardifetales (L.C.F.), la actividad uterina (A. U.) y los movimientos activos fetales (M. F. A.) viene impreso y está dividido en dos extremos  de registro y numerado.

PREPARACION PREVIA:
·         Embarazada semisentada o en decúbito lateral.
·         Indicación previa de ingesta de alimento ( 30 min antes).
·         Toma de TA , pulso y temperatura.                            


PARAMETROS:
Frecuencia cardiaca basal
Representa el nivel en que se mantiene el ritmo cardiaco fetal entre las ascensos y descensos.
Mayor de 160 es Taquicardia, Leve si es menor de 180 y Severa si es mayor de 180. Causas de taquicardia: fiebre, infección ovular y fetal, hipoxia, fármacos (B miméticos), prematurez, arritmias fetales, tirotoxicosis, ansiedad materna.
Cuando la frecuencia cardiaca fetal es menor de 120 es Bradicardia, es Leve  hasta 100, es Severa si es menor de 100. Causas: Hipotermia, B bloqueantes, hipoxia, anestésicos, arritmias
Variabilidad
Oscilación o fluctuación de la línea de base (el ritmo cardíaco fetal es fluctuante). Se evalúa:
Amplitud: altura de la oscilación y se expresa en  Latidos / min.
Frecuencia: las oscilaciones se producen a una frecuencia de 2 á 6 ciclos por minuto.
Aceleraciones
Son ascensos de la F.C.F. que pueden ser espontáneos, por movimientos fetales o por actividad uterina, cambios posturales maternos, T.V., o por estimulación fúndica o sónica.

Desaceleraciones
Son descensos o caídas transitorias de la F.C.F. relacionado con las C.U. También se denominan DIP o retardos.
·         DIP 0: descenso precedido por un ascenso y correspondería a C.U. precedida por movimiento fetal (es la onda lambda de Aladjem). Es frecuente entre las 31 y 34 semanas de gestación y es signo de inmadurez.
·         DIP 1: o desaceleraciones precoces, caída transitoria de la FC.F. sincrónica con la C.U. El decalaje siempre es menor de 20” (generalmente 3”). Es por compresión desigual de la cabeza, por eso también se llama DIP cefálico; generalmente aparecen en el trabajo de parto. Se recupera rápidamente. (Decalage: tiempo que transcurre entre el vértice de la CU. y el fondo del descenso correspondiente).
·         DIP 2: desaceleraciones tardías por comenzar tardíamente respecto de la C.U., con un decalage mayor de 20”, (generalmente 45”), de recuperación lenta . Se produce por  hipoxia fetal, ante un sufrimiento fetal, por Hipertonía uterina, insuficiencia placentaria, DNP, Hipotensión marcada materna.
·         DIP 3: deceleraciones variables, por su forma, comienzo, amplitud, duración, decalage. Generalmente son productos de la comprensión funicular.
Movimientos Fetales
El registro de la percepción de los MF por la madre es el más económico y sencillo de todos los métodos para vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embarazo. Estudios realizados durante el tercer trimestre muestran una correlación positiva entre la percepción de los mismos y su confirmación por ecosonografía.

INTERPRETACION
Monitoreo fetal reactivo:
·         Línea basal: 120-160
·         Dos o más ascensos de la FCF asociados con movimientos.
·         variabilidad: amplitud 10 latidos/min.
·         frecuencia 2-6 ciclos/min.
·         ascensos: 1 tipo A
o   2 tipo B
o   3 tipo S
o   1 tipo B + 2 tipo S
·         descensos: no deben existir DIP tipo 2.
·         Estos criterios de reactividad se esperan en 20’, si no aparecen realizar estimulación fúndica y repetir en 20’más.
Monitoreo fetal no reactivo:
·         Es cuando el trazado, luego de 40’, y habiendo intentado estimulación, no alcanza los patrones de reactividad.
·         Los trazados no reactivos no deben ser utilizados para decidir una conducta obstétrica, sino para indicar otros estudios complementarios para la evaluación de salud fetal.
Monitoreo insatisfactorio:
Es cuando en el trazado la señal fetal fue deficitaria, no permitiendo la lectura de la misma. Se da en obesidad materna, fetos de < de 30 semanas, polihidramnios, etc.