SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO

La maternidad es una opción y un compromiso para toda la vida. Es importante que toda mujer embarazada asista periódicamente a sus controles prenatales, como mínimo deben realizarse un control por mes, con el fin de identificar riesgos y prevenir complicaciones obstétricas futuras que puedan presentarse

El embarazo no es una enfermedad y cada organismo reacciona diferente, las mujeres deben cuidar su estado porque existen factores que pueden complicar la gestación y ponen en riesgo la salud de la madre y el niño

EJERCICIOS PARA LOS MÚSCULOS DE LA PELVIS

Los ejercicios de los músculos del piso de la pelvis son parte importante de las técnicas de tratamiento por
modificación de la conducta que contribuyen a aumentar el control de la vejiga urinaria y
disminuir la pérdida de orina.
Estas técnicas requieren de Ud. un esfuerzo consciente y una participación cosistente y/ó rutinaria.


Los ejercicios de los músculos del piso de la pelvis, también llamados ejercicios de Kegel (el nombre deriva
del del Dr. Arnold Kegel) han demostrado ser capaces de mejorar la incontinencia de urgencia o de esfuerzo de grado leve o moderado. Cuando se llevan a cabo en forma correcta, estos ejercicios contribuyen a fortalecer los músculos de la salida de la vejiga.
Por medio de los ejercicios efectuados en forma regular Ud. puede aumentar la fuerza y la resistencia para contribuir a mejorar, recuperar o mantener el control de la vejiga y del intestino.


Los músculos del piso de la pelvis se encuentran en la base de la pelvis, entre el hueso pubis y el coxis.  Estos músculos tiene tres funciones principales:
(1) Contribuyen a sostener el contenido del abdomen y la pelvis;
(2) participan en el control del funcionamiento del intestino y la vejiga.
(3) participan en el acto sexual. A semejanza de los demás músculos del cuerpo, si estos músculos se            debilitan no pueden cumplir su función en forma eficiente.

EJERCICIOS SUGERIDOS 
Hay dos tipos de ejercicios que Ud. debe efectuar para mejorar la continencia.

El primer ejercicio, Tipo 1, 
Afecta la capacidad de los músculos de detener la salida de orina. Consisten en
– lentamente — contraer, elevar y atraer hacia adentro los músculos del piso de la pelvis, y mantenerlos así
mientras se cuenta hasta cinco. Al principio, notará posiblemente que los músculos se niegan a permanecer
contraídos por mucho tiempo.
Es posible que solamente pueda mantener la contracción por 1 ó 2 segundos.
Avance lentamente a lo largo de varias semanas para alcanzar la meta de una contracción de 10 segundos.
Descanse por 10 segundo entre cada contracción.

El segundo ejercicio, Tipo 2, 
Es una contracción rápida. Los músculos se contraen y elevan rápidamente y luego se relajan. Esto ejercita los músculos que detienen rápidamente el flujo de orina (como si fuese
una canilla) para evitar accidentes.



Ahora estamos listos para comenzar:
1. Recuerde que es importante ejercitar
solamente los músculos del piso de la pelvis
(entre el hueso pubis y el coxis).
No ponga tensos ni contraiga los
muslos, las nalgas ni la barriga.

2. Debe contraer los músculos del piso
de la pelvis mientras respira hacia
afuera (exhala); luego continúe respirando normalmente mientras hace
los ejercicios.

3. No olvide relajar el cuerpo antes y después  de losejercicios.

4. Al principio, es mejor hacer los ejercicios estando
acostado/a, de manera que haya poca carga sobre los
músculos. Doble las rodillas o ponga las piernas sobre


una almohada o banco para adoptar una posición
cómoda con las piernas relajadas.

PLACENTACION EN MAMÍFEROS

Concepto de placenta:
 la placenta de los mamíferos domésticos es un órgano
fundamental para la gestación. Se forma por aposición de membranas fetales y tejidos
maternos. Su principal función consiste en regular el intercambio fisiológico entre el feto
y la madre, aunque también actúa como importante órgano endocrino. Los tejidos
placentarios, en especial los de origen fetal, establecen una barrera para evitar la mezcla
de sangres fetal y materna.

De forma esquemática, hay que considerar que la placenta se compone de dos partes:
- Porción materna (mucosa uterina más o menos modificada).
- Porción fetal (corion –corioalantoides o ammniocorion- provisto de vellosidades)



- Tipos de placentas.
Los mamíferos presentan diversos tipos de placentas, que varían según la cantidad y
características de las capas celulares que se interponen entre la sangre de la madre y la del
embrión.
En algunos mamíferos, como el cerdo, el corion del saco embrionario y el epitelio de la
mucosa uterina contactan entre sí, lo que constituye una placenta de contacto (no
decidual). Sin embargo, en la mayor parte de los mamíferos, incluidos los seres humanos,
las porciones fetal (coriónica) y materna (mucosa uterina) de la placenta, crecen
fusionadas, de modo que no se las puede separar sin producir hemorragia. De hecho, el
grado de fusión es tan íntimo, que gran parte de la mucosa uterina se extrae cuando, al
poco tiempo de nacer el feto, las membranas extraembrionarias se expulsan como
secundinas. Este tipo de placenta recibe el nombre de placenta decidual.

- Clasificación morfológica (Strahl).
Se establece en función del modo de distribución de las vellosidades del corion. Esta
distribución no es siempre uniforme, por lo que distinguimos: partes con vellosidades
(corion frondoso o velloso) y partes sin vellosidades (corion liso).



• Placenta difusa (es completa en équidos e incompleta en suidos). Todo o casi
todo el corion se halla provisto de vellosidades, y todo, o casi todo el corion
participa en la unión materno-fetal.

• Placenta múltiple o cotiledonaria: Vellosidades agrupadas en pequeñas zonas
del corion, constituyendo cotiledones. Típica de los rumiantes (bóvidos, óvidos y
cápridos).

• Placenta zonal: Vellosidades coriales distribuidas en una zona, a modo de
cinturón o faja. Propia de los carnívoros (perro y gato).

• Placenta discoidal: Vellosidades agrupadas en un área circular u ovalada. Propia
de primates (mujer), roedores y lagomorfos (conejo).

El término semiplacenta puede ser empleado en aquellas especies donde la mucosa uterina
se conserva casi intacta durante el parto, y por lo tanto, no hay pérdida tisular. Las
vellosidades coriales están unidas a la mucosa por simple contacto, como los dedos a un
guante; y se desprenden en el parto por simple tracción.

El término placenta completa se utiliza cuando durante el parto, la mucosa uterina sufre
una destrucción amplia, al ser la unión vellosidades-útero muy íntima.

AMEBIASIS

Definición

Es la infección parasitaria producida por la Entamoeba histolytica (Eh). El hombre es el único hospedero, puede vivir como comensal en el colon, invadir la mucosa intestinal (ulceraciones) y tener localización extraintestinal.

Etiología y patogenia

El trofozoito de la Eh (20-50μ) tiene capacidad de invadir tejidos y producir enfermedad, mientras la Entamoeba dispar (Ed) no es patógena. No se diferencian morfológicamente.

El quiste (10-18μ) es la forma infectante del parásito, se transmite en forma directa a través del agua y alimentos (fecalismo); también por transmisión ano-boca (contacto homosexual) o ano-mano-boca (malos hábitos higiénicos).
Los trofozoitos que se encuentran en el intestino grueso:

a) se quedan en la luz sin producir lesiones;
b) acción citolítica del epitelio de la mucosa intestinal (úlceras);
c) alcanzan los vasos sanguíneos de la pared intestinal, pueden llegar a todos los órganos y formar abscesos;
d) respuesta inflamatoria→tejido granulomatoso de la pared intestinal → lesión tumoral: ameboma.

Características clínicas

I. Amebiasis intestinal
1. Amebiasis intestinal aguda:
a) Rectocolitis aguda;
b) Colitis fulminante o megacolon tóxico;
c) Apendicitis amebiana.

2. Amebiasis intestinal crónica:
a) Colitis crónica: Portadores crónicos.
b) Ameboma: obstructivo o semiobstructivo. Masa tumoral flanco o FID.

II. Amebiasis extraintestinal
1. Absceso hepático amebiano: 1-4 semanas, fiebre y dolor abdominal 84-
    90%, pérdida de peso 33-50%, hepatomegalia dolorosa 30-50%, diarrea 20-33%. Mayor frecuencia en
    lóbulo derecho. Leucocitosis, ‘! F. alcalina, ‘! moderado de transaminasas.

    También en otras localizaciones.  

III. Amebiasis asintomática o portador sano.
No invasiva.

Diagnóstico
Trofozoitos en heces frescas, observar dentro de 30´ de emitidas o fijarlas • Coloración Tricrómica de Gommorri • Técnicas de concentración para los quistes • Serología 7 días después de síntomas: ELISA contra antígeno galactosa-lecitina de Eh, Hemaglutinación indirecta (+) persiste > un año,

Contrainmunoelectroforesis (-) postcura • Biopsia en amebiasis invasiva • TAC • RMN.

Diagnóstico diferencial
• Balantidiosis
• Disentería bacilar
• Trichurosis
• Schistomiosis
• Diarreas por intoxicación alimenticia
• Colitis ulcerativa
• Colon irritable
• Diverticulitis
• Poliposis
• Adenocarcinoma.

Tratamiento
1. Amebiasis crónica y asintomáticos: metronidazol (MNZ) 500-750mg tid x10d; niños 30- 50mg/Kg ÷ 3 dosis x10d • secnidazol (SCN) tinidazol (TNZ): 2g/d x2d; niños 30-50mg/Kg ÷ 3 dosis x2d. Asintomáticos: agentes intraluminales: Iodoniquinol 650mg tid x20d • Furoato de diloxanida 500mg tid x10d • paramo-micina 30mg/Kg/d ÷ 3 dosis x7d.

2. Amebiasis intestinal aguda: 

a) Rectocolitis aguda: MNZ 750mg tid x7-10d; niños 30- 50mg/Kg/d ÷ 3 dosis x7-10d • SCN 2g/d x1-2d; niños 30mg/Kg/d ÷ 3 dosis x1-2d • TNZ 2g/d; niños 30-50mg/Kg/d x2-3d;
b) Colitis fulminante invasiva: MNZ 750mg tid x10d ó 500mg qid x10d EV • SCN 2g/ d x3d VO • TNZ 2g/d x3d VO • Tetraciclina 250mg tid x10d VO + agente intraluminal.

3. Amebiasis extraintestinal (absceso): drenaje en grandes abscesos que no responden a tratamiento médico puede ser benéfico. MNZ 750mg tid x10d VO ó 500mg qid x10d EV • SCN 2g/d x3d VO • TNZ 2g/d x3d VO.

Estado de conciencia y el examen mental

El estado de conciencia es el conocimiento completo de
sí mismo y del ambiente que lo rodea y se mide por la
manera como se responde a estímulos externos. Se empieza
por preguntarle al paciente su nombre, edad, oficio
actual y anteriores y la fecha actual.
Se distinguen los siguientes estados de conciencia:
1. Alerta: un paciente está en estado de alerta cuando
se muestra como una persona consciente, capaz de entrar
en contacto con su medio externo y consigo mismo.
2. Somnolencia: una persona somnolienta es la que
tiene menos contacto con su medio externo; se despierta
fácilmente con estímulos verbales menores, aunque puede
rechazar o ignorar otros.
3. En este estado el paciente muestra un mayor deterioro
de conciencia y responde únicamente a estímulos
más intensos y repetitivos, como hablarle en voz alta en
forma repetida o dirigirse a él mediante movimientos; en
estos casos la respuesta del paciente puede ser verbal y
los movimientos con los cuales se expresa siempre son
normales.
4. Coma superficial: el paciente en coma superficial
no responde a estímulos verbales y sí a estímulos dolorosos,
con movimiento.
5. Coma profundo: un paciente en este estado no presenta
respuesta frente a un estímulo, sea verbal o doloroso.
Existe una forma práctica de aplicación cada día más
común para cuantificar semiológicamente el estado de
conciencia y para determinar la evolución del compromiso
mental, ya sea hacia la mejoría o hacia el empeoramiento.
La escala de Glasgow permite una cuantificación objetiva
del coma, unifica el lenguaje de los médicos e indica,
según su valor, si el paciente va mejorando o empeorando;
además es un parámetro importante cuando se va a
remitir un paciente.
Su escala va de 3 a 15, valora toda la función neurológica,
evaluando tres esferas claves como la respuesta ocular, la
respuesta motora y la respuesta verbal (véase tabal 1.2).
El examen del estado mental se realiza mediante el
interrogatorio y la conversación durante todo el examen
físico. Su evaluación comprende los siguientes parámetros




atención, conciencia, orientación, memoria, pensamiento.
afectividad, raciocinio, lenguaje y cálculo.
Atención. Se explora como la habilidad de un individuo
para enfocar un estímulo en su ambiente durante
un período de tiempo, por ejemplo, decir al revés los
días de la semana. El paciente normal debe responder en
forma clara.
Conciencia. Se describe el nivel de conciencia: el
paciente normal está alerta. Los estados de somnolencia,
estupor o coma son signos de la enfermedad neurológica.
Orientación. Las esferas clásicamente examinadas son:
persona, tiempo y lugar. “¿Cómo se llama?”, “¿Dónde se
encuentra?”, “¿Qué día es hoy?”
Memoria. Es la habilidad del individuo para recordar
experiencias pasadas y sirve para investigar la amnesia.
Pensamiento. Se refiere a la manera como el individuo
habla y la secuencia lógica de los tópicos expuestos
y dirigidos hacia un objetivo.
Afecto. Es la descripción que hace el individuo de sus
sentimientos y el significado que él les confiere.
Raciocinio. Es el examen del sensorio y del intelecto,
y su actuación a nivel escolar, profesional u ocupacional.
Cálculo. De acuerdo con la escolaridad establezca su
capacidad para el cálculo. Que cuente de tres en tres y de
siete en siete.
Lenguaje. Durante el interrogatorio se observa el flujo
del lenguaje y si la voz es clara y fuerte. Si habla fluido
y articulado con una expresión clara del pensamiento.
Déle órdenes habladas como “párese”, “abra la boca” y
establezca si las comprende. Pruebe lo mismo con órdenes
escritas, por ejemplo, que escriba una frase completa
que tenga sentido y significado.

TUBERCULOSIS

PARÁSITOS

Parásito, cualquier organismo que vive sobre o dentro de otro organismo vivo, del que obtiene parte o todos sus nutrientes, sin dar ninguna compensación a cambio al hospedador. En muchos casos, los parásitos dañan o causan enfermedades al organismo hospedante. Los parásitos permanentes pasan la mayor parte de su ciclo vital dentro o sobre el organismo al que parasitan. Los parásitos temporales viven durante un breve periodo en el huésped, y son organismos de vida libre durante el resto de su ciclo vital.

CLASIFICACIÓN

ENDOPARÁSITOS: Parásitos que están dentro del huésped.

NEMATODOS: Gusano redondo. Se aloja en el intestino y a veces se abre camino hasta otras partes del cuerpo, son de color blanquecino, rosa y cafe. Sus huevos se desarrollan en el agua o en tierra húmeda, y es probable que sus embriones entren en el cuerpo por ingestión directa. Los gusanos pueden expulsarse por medio de purgantes.

FILARIAS: Pertenecen a la clase Nematoda. El nombre científico de la filaria endémica en partes de África, España, Sudamérica, este de Asia, islas del Caribe, varias islas del Pacífico y América del Norte, es Wuchereria bancrofti, el del gusano causante de la loaiasis Loa loa, el del gusano de Guinea Dracunculus medinensis y el de la filaria que causa la oncocercosis, Onchocerca volvulus.

CESTODOS: Gusano plano, también platelminto, nombre común de un grupo de animales de cuerpo blando. Son los animales más sencillos entre los que poseen cabeza. Presentan simetría bilateral y son un tanto aplanados dorsoventralmente. La mayoría son alargados. El filo al que pertenecen los gusanos planos o platelmintos comprende: las tenias, que en su fase adulta son parásitos del tracto digestivo de los animales; Existen dos especies que pueden dar lugar a la enfermedad, la tenia porcina o Taenia solium y la tenia del ganado vacuno o Taenia saginata. las duelas, que parasitan diversos órganos de distintos animales; y los gusanos planos de vida libre.

TREMATODOS: Gusanos planos. El nombre científico de la duela del hígado del cordero es Fasciola hepatica. Las duelas conocidas como duelas de la sangre pertenecen al género Schistosoma. Tanto la duela del hígado del cordero como las duelas de la sangre pertenecen a la clase Trematodos.

MICROORGANISMO

Microorganismo, ser vivo que sólo se puede observar utilizando microscopios ópticos o electrónicos. Los microorganismos se clasifican en: bacterias y cianobacterias (o algas verde azuladas) pertenecen al reino Móneras. Son organismos con células procarióticas y presentan una gran variedad de formas de vida.

Los hongos y las levaduras, son microorganismos que pertenecen al reino Hongos. Estos seres tienen una gran importancia económica por el uso industrial en la fabricación de antibióticos y productos alimenticios como el pan o el vino, o por las pérdidas que producen al descomponer alimentos. Los virus son un tipo de microorganismo peculiar. No tienen metabolismo y son parásitos intracelulares que causan un gran número de enfermedades en las personas, los animales y las plantas. Y por ultimo los parásitos, los cuales viven a expensas de otros microorganismos.

BACTERIAS
Bacteria (del griego, bakteria, ‗bastón‘), nombre que reciben los organismos unicelulares y microscópicos, que carecen de núcleo diferenciado y se reproducen por división celular sencilla.


Las bacterias son muy pequeñas, entre 1 y 10 micrómetros (μm) de longitud, y muy variables en cuanto al modo de obtener la energía y el alimento.

Están en casi todos los ambientes: en el aire, el suelo y el agua, desde el hielo hasta las fuentes termales; incluso en las grietas hidrotermales de las profundidades de los fondos marinos pueden vivir bacterias metabolizadoras del azufre. También se pueden encontrar en algunos alimentos o viviendo en simbiosis con plantas, animales y otros seres vivos.


CLASIFICACIÓN
Las bacterias se suelen clasificar siguiendo varios criterios: por su forma, en cocos (esféricas), bacilos (forma de bastón), cocobacilos, espiroquetas (con forma espiral); según la estructura de la pared celular; por el comportamiento que presentan frente a la tinción de Gram; en función de que necesiten oxígeno para vivir o no (aerobias o anaerobias, respectivamente); según sus capacidades metabólicas o fermentadoras; por su posibilidad de formar cápsulas y esporas resistentes cuando las condiciones son adversas, y en función de la identificación serológica de los componentes de su superficie y de sus ácidos nucleicos.


No todas las bacterias tienen capacidad de movimiento, pero las que lo hacen se desplazan gracias a la presencia de apéndices filamentosos denominados pilis y flagelos. Éstos pueden localizarse a lo largo de toda la superficie celular o en uno o ambos extremos, y pueden aparecer aislados o en grupo. Dependiendo de la dirección en que gire el flagelo, la bacteria puede moverse avanzando o agitándose en una dirección concreta. Los pilis son vellosidades que se sitúan alrededor de la bacteria y su movimiento es de lado de forma ondulante.

ESTERILIZACIÓN

Proceso mediante el cual se eliminan todas las formas de vida de los microorganismos de un objeto o de una sustancia para evitar su reproducción.

ASEPSIA: Libre de microorganismos.

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN
Comprende todos los procedimientos físicos, mecánicos y preferentemente químicos, que se emplean para destruir gérmenes patógenos. A través de esta, los materiales quirúrgicos y la piel del enfermo alcanzan un estado de desinfección que evita la contaminación operatoria. Hay varias formas de esterilizar como:

MÉTODOS QUÍMICOS
Estos métodos provocan la perdida de viabilidad de los microorganismos.

Hipoclorito de Sodio: Es el mas utilizado por su fácil adquisición y por su efectividad en la desinfección. Vida media 20 minutos.

Oxido de etileno: Destruye todos los microorganismos incluso virus.

Aldehídos: Son agentes alquilantes que actúan sobre las proteínas. Estos compuestos destruyen las esporas.

Glutaraldehído: Este método tiene la ventaja de ser rápido y ser el único esterilizante efectivo frío.



Formaldehído: Las pastillas de formalina a temperatura ambiente esterilizan en 36 horas.

Gas-plasma de Peróxido de Hidrógeno: Es proceso de esterilización a baja temperatura la cual consta en la transmisión de peróxido de hidrógeno en fase plasma.

Alcohol: Esteriliza superficies, pero se evapora fácilmente.



MÉTODOS FÍSICOS
Calor: La utilización de este método y su eficacia depende de dos factores: el tiempo de exposición y la temperatura. Todos los microorganismos son susceptibles, en distinto grado, a la acción del calor. El calor provoca desnaturalización de proteínas, fusión y desorganización de las membranas y/o procesos oxidantes irreversibles en los microorganismos.

Calor Húmedo: El calor húmedo produce desnaturalización y coagulación de proteínas.

Autoclave: Se realiza la esterilización por el vapor de agua a presión. El modelo más usado es el de Chamberland. Esteriliza a 121º C, 15Lb de presión, por 20 minutos.

Calor seco: El calor seco produce desecación de la célula, es esto tóxico por niveles elevados de electrolitos, fusión de membranas.
Estufas - Hornos
Doble cámara, el aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad principal y por el espacio entre ambas cámaras, a temperatura de 170º C para el instrumental metálico y a 140º C para el contenido de los tambores.

Radiaciones: Su acción depende de:
 El tipo de radiación
 El tiempo de exposición
 La dosis

Rayos Ultravioletas: Afectan a las moléculas de DNA de los microorganismos. Son escasamente penetrantes y se utilizan para superficies, se utilizan para la esterilización en quirófanos.

Rayos Gamma: Su empleo esta basado en los conocimientos sobre la energía atómica.

Filtración: Se usan membranas filtrantes con poros de un tamaño determinado. El tamaño del poro dependerá del uso al que se va a someter la muestra.

BIOSEGURIDAD

Son todos los procedimientos y acciones que garantizan una mejor calidad de vida, tanto del profesional, del paciente y del medio ambiente.

Métodos de barrera
Bata
Guantes
Tapabocas
Gorro
Gafas
Careta

SERVICIOS DEL LABORATORIO CLÍNICO

Cada examen de laboratorio clínico debe ser realizado a los pacientes de forma individual, guiándose siempre por los parámetros profesionales y éticos.

Básicamente, el trabajo en el laboratorio clínico se clasifica en tres grandes grupos
temáticos:
1. Toma de muestras.
2. Análisis de las muestras.
3. Entrega de resultados.

En cada uno de estos temas, se requiere de numerosas medidas de atención y cuidado, con el fin de minimizar al máximo los errores factibles de ser cometidos en la práctica diaria. Se debe enfatizar que el trabajo en el laboratorio clínico, como cualquier tipo de trabajo, es realizado por seres humanos y no se esta exento de cometer equivocaciones. Pero estas equivocaciones pueden ser erradicadas de los
laboratorios clínicos, si se mantienen eficientes actitudes éticas, profesionales y de
procedimiento.

Razones para utilizar los servicios del laboratorio clínico
1. Descubrir enfermedades en etapas subclínicas
2. Ratificar un diagnostico sospechado clínicamente.
3. Obtener información sobre el pronóstico de una enfermedad.
4. Establecer un diagnóstico basado en una sospecha bien definida.
5. Vigilar un tratamiento o conocer una determinada respuesta terapéutica.
6. Precisar factores de riesgo.

EL LABORATORIO CLÍNICO

El Laboratorio Clínico es una herramienta primordial para el área médica, ya que por medio de este se diagnostican diferentes patologías y además se realizan estudios para establecer el tipo de tratamiento que se debe administrar al paciente, al igual que el seguimiento del mismo.

El médico solicita exámenes de laboratorio, para establecer, confirmar y descartar un diagnóstico. Para control de un tratamiento
En este curso de Laboratorio Clínico, se pretende dar a conocer todas las áreas manejadas en un laboratorio, la lectura de los diferentes exámenes, el procesamiento y toma de las muestras, sin olvidar la parte humana que definitivamente es tan importante como cualquier otra.

El paciente o usuario llega al Laboratorio para realizarse sus exámenes clínicos, del Bacteriólogo y del Auxiliar depende que este usuario reciba el servicio adecuado en todo sentido, ya sea científico o humano, el profesional de la salud debe estar en condiciones de proporcionar una ayuda integral.

Con la guía y ayuda del docente se pretende resolver a cabalidad las dudas que los alumnos puedan presentar, se espera cumplir con las expectativas de fructificar y enriquecer el conocimiento en el área de la salud, para colocar en practica lo aprendido en cualquier situación, prestando una ayuda al paciente.

FLUIDOTERAPIA EN PACIENTES CRITICOS

El agua resulta esencial para la sobrevida, mantenimiento y funcionamiento del organismo, por lo que en pacientes en condición crítica la terapia con fluidos es la piedra angular en el tratamiento de aquellos pacientes severamente deshidratados.

La terapia de fluidos permite tratar la deshidratación, la hipovolemia, los trastornos electrolíticos y algunas anormalidades de medio interno. Por medio de esta terapia se permite corregir el intercambio de agua desde el espacio vascular al espacio intersticial, la regulación de la presión sanguínea
y la hemodinamia en general, el equilibrio de electrolitos, pH sanguíneotisular, e incluso regular la temperatura corporal.

En la actualidad existe una gama y variedad enorme de fluidos a disposición de los clínicos, como también existe una gran gama de recomendaciones para efectuar la terapia de fluidos, tanto como en el tipo de fluido, el volumen a administrar, la velocidad de administración e incluso la vía de administración. Como regla general se recomienda hoy día realizar una terapia de fluidos individual basada en reglas generales, para luego monitorear cuidadosamente la evolución y respuesta del paciente a esa
terapia. En este apunte se aborda algunas de esas reglas generales en
relación a cuadros específicos que requieren terapia de fluidos como una
parte fundamental de la terapia medica.

Tipos de fluidos:

Los fluidos pueden clasificarse en cristaloides y coloides. En términos generales, las soluciones cristaloides contienen electrolitos capaces de entrar a todos los compartimentos corporales (vascular, intersticial e intracelular). Las soluciones coloidales contienen sustancias de alto peso molecular, que quedan restringidas al compartimento vascular; tienen influencia osmótica, lo que se traduce en entrada de agua a la red vascular, y consecuentemente, aumento de la presión y volemia.


Los coloides son los fluidos de elección, para ser administrados en shock hipotensivo, y en casos de severa hipoalbuminemia (< 1,5 g/dl). Dentro de las sustancias coloidales, las más utilizadas son: plasma (plasma congelado o plasma fresco congelado), gelatinas (Haemacell) y polisacáridos
(Dextran 40, Dextran 70, Hetastarch).
En nuestra práctica diaria, debemos tratar pacientes con distintos cuadros clínicos, que presentan necesidades individuales de reposición de fluidos. A continuación detallo brevemente, los sueros cristaloides de elección en el tratamiento de los principales signos y cuadros clínicos a los que nos vemos enfrentados.

Fluidoterapia en Enfermedades Gastrointestinales:


El tracto gastrointestinal es de vital importancia en la mantención del normal balance de fluidos y electrolitos corporales. Aproximadamente el 75% de los fluidos que ingresan al tracto gastrointestinal (GI) se derivan de secreciones gastrointestinales, más que de la ingesta diaria. Por lo tanto, cualquier patología del tracto digestivo que involucre la pérdida o secuestro de fluidos ricos en electrolitos, alterará rápidamente el balance corporal.

Vómitos:
Las consecuencias metabólicas varían dependiendo del volumen y composición de los fluidos eliminados, y de la frecuencia de su presentación. Usualmente, vómitos leves-moderados, de corta duración no producen
desbalances de ácido-base y/o electrolíticos importantes. La principal y más frecuente anormalidad, es la deshidratación debida a la pérdida de grandes volúmenes de fluidos; y a la incapacidad de beber agua en cantidad suficiente, para suplir las necesidades de mantención.

La hipokalemia es una de las anormalidades electrolíticas más importantes frente a vómitos severos y frecuentes, debido a que las secreciones gástricas son ricas en potasio (10-20 mEq/lt.).
Este cuadro puede verse agravado por anorexia (no ingesta de potasio), y por mecanismos renales que tienden a revertir la deshidratación. Por ejemplo: la aldosterona, liberada en respuesta a la deplesión de volumen, actúa sobre el túbulo distal promoviendo la reabsorción de sodio (intercambiándolo por potasio).

Hipocloremia ocurre secundario a vómitos, por la pérdida directa de secreciones ricas en cloro. Una severa hipokalemia, puede exacerbar la hipocloremia, debido a la reducción en la reabsorción de fosfato, a nivel del

túbulo distal.

Hiponatremia podría producirse, en forma secundaria, a la liberación de hormona antidiurética, la cual produce un aumento en la reabsorción de agua en los ductos colectores. El reemplazo de los déficits de fluidos, por agua de bebida (libre de electrolitos) puede aumenta la hiponatremia.
Los desbalances ácido-base que se producen en forma secundaria a
vómitos persistentes, pueden manifestarse como alcalosis metabólica o
acidosis metabólica.

La alcalosis metabólica se debería a la pérdida neta de ácido clorhídrico, y sería la consecuencia metabólica, teóricamente, más lógica. Sin embargo, lo más frecuente de observar es acidosis metabólica, debido
a una pérdida de iones bicarbonato (contenido duodenal), deshidratación, azotemia pre-renal y acidosis láctica (asociada a hipoperfusión e hipoxia). Para la elección de un suero a administrar, lo ideal sería medir las concentraciones séricas de potasio, sodio, cloro, pH, presión de dióxido de carbono (PCO2). En ausencia de esta información, los sueros de elección frente a vómitos profusos y frecuentes, son sueros Ringer-Lactato y Poliiónico; principalmente por suplir potasio.

Diarrea:
En cuadros de diarrea, el volumen fecal, tipo de electrolitos y alteraciones ácido-base, están influenciados por la duración, severidad y mecanismos que producen la diarrea. La deshidratación es una de las complicaciones metabólicas más frecuentes, y puede incluso llevar a falla circulatoria, shock y muerte. Los
mecanismos fisiopatológicos de la diarrea, influyen en el tipo de desbalance electrolítico. Por ejemplo, hipernatremia es más probable en cuadros de diarrea osmótica, más que secretoria.
La diarrea secretoria (por enterotoxinas bacterianas) se asocia a pérdidas isotónicas de volumen (sodio y potasio principalmente).


En diarrea osmótica, además del sodio, otros solutos atrapan agua en las fecas. Una desproporcionada pérdida de agua, con relación al sodio, puede producir hipernatremia. Las diarreas secretorias producen mayores pérdidas de fluidos y electrolitos, comparadas con otros tipos de diarrea.
Independientemente del tipo de diarrea, la hipokalemia es el disturbio electrolítico más común; por lo tanto los fluidos de elección son Ringer Lactato y Poliiónico.

Pancreatitis aguda:
Los desbalances electrolíticos presentes en cuadros de pancreatitis aguda se atribuyen a pérdidas asociadas a vómitos y secuestro de fluidos en las asas intestinales. Puede producirse hipokalemia e hiponatremia, e incluso en algunos casos, hipocalcemia leve o moderada.
El fluido de elección, en el tratamiento de pancreatitis aguda, es Ringer-Lactato porque proporciona ambos electrolitos y además, es un agente alcalinizante.

Insuficiencia hepática (aguda y crónica):
En falla hepática aguda, las concentraciones séricas de electrolitos tienden a mantenerse en rangos normales. En falla hepática crónica las alteraciones más comunes son hipokalemia e hipernatremia.
Los sueros de elección son isotónicos y limitados en el contenido de lactato. Es recomendable la suplementación con cloruro de potasio (20 - 30 mEq/lt), especialmente en los cuadros crónicos. Mantener los niveles de potasio dentro de los valores normales, contribuye a evitar la encefalopatía hepática; y especialmente en el caso de los gatos, las miopatías.
Es muy importante utilizar sueros glucosados (5% y/o 10%) para minimizar el trabajo hepático, con relación al metabolismo energético. En algunos casos puede presentarse hipoglicemia como reflejo de sepsis,
endotoxemia y/o incapacidad de movilizar reservas hepáticas de glicógeno.

Insuficiencia Renal Aguda o Crónica descompensada:

Aunque no es un signo patognomónico, los pacientes que cursan con daño renal masivo agudo o reagudizado, presentan anuria u oliguria. El realizar fluidoterapia adecuada y agresiva, además de intentar revertir el cuadro, en muchas ocasiones ayuda a diferenciar pacientes con falla prerenal (Ej deshidratación o hipotensión severa). Ante la posibilidad de que el paciente anúrico u oligúrico, presente hipernatremia concomitante, el suero de elección es el glucosalino (glucosa 2,5% y cloruro de sodio 0,45%), a un ritmo de 90 ml/kg/hr. Si es posible no utilice sueros Ringer-Lactato o Poliiónico, debido a que ambos contienen
potasio, y frecuentemente este tipo de pacientes presentan hiperkalemia. El paciente debe ser monitoreado constantemente, especialmente en su capacidad de producir orina. Lo anterior, con el objeto de evitar
sobrehidratación, edema pulmonar y sobrecarga cardíaca. Para cuantificar la producción de orina, inserte una sonda uretral y considere oliguria si la producción de orina es < 0.25 ml/kg/hr.

Si no se verifica micción dentro de la primera hora de rehidratación agresiva, emple diuréticos del tipo Furosemida (2 - 6 mg/kg/8 hrs) vía endovenosa. Si el paciente no aumenta su producción de orina por sobre los 2 ml/kg/hr; considere la administración conjunta de furosemida y dopamina.
La dosis de dopamina recomendada es de 5 ug/kg/min vía endovenosa. Al diluir 250 mg de dopamina en 500 ml de suero, se obtiene una concentración de 50 ug/ml, es decir la dosis para un paciente de 10 Kg de peso, en cada ml de suero que se administre. Ahora sólo restará, dependiendo del equipo de infusión utilizado (adulto o pediátrico), calcular el número de gotas que equivalen a 1 ml, e infundirlo en un minuto. Teniendo clara nuestra elección del suero a administrar a un paciente específico, en base a la fisiopatología de la enfermedad que presenta, debemos calcular la cantidad, frecuencia y velocidad de su administración.
Para calcular la cantidad diaria de fluidos que debe administrar a su
paciente considere: Porcentaje de deshidratación clínica:



Porcentaje Signos Clínicos
deshidratación
< 5 % No detectable
5 – 6 % Leve pérdida de elasticidad cutánea
6 – 8 % Claro retardo en el retorno del pliegue cutáneo

Leve aumento del tiempo de llene capilar
Ojos levemente hundidos en sus órbitas
Mucosas pueden estar secas
10 – 12 % Pliegue cutáneo no retorna a su posición

Marcado retardo en el tiempo de llene capilar
Ojos claramente hundidos en sus órbitas

Mucosas secas
Probables signos de shock (taquicardia, extremidades
frías, pulso rápido y leve)
12 – 15 % Signos marcados de shock
Muerte inminente



A) Deshidratación: Para calcular la cantidad de fluidos a reponer por concepto de deshidratación (reposición de pérdidas) aplique la siguiente fórmula:
% de deshidratación X Peso Paciente (kg) = litros
B) Mantención: Para el cálculo de los fluidos de mantención, que deben ser
suministrados diariamente, considere: 40 - 60 ml/kg/día
, asumiendo el valor inferior en pacientes adultos y de talla grande, y el
valor superior en cachorros y animales pequeños.
C) Pérdidas: Idealmente, para calcular la cantidad de fluidos a reponer por
concepto de pérdidas (Ej vómitos, diarrea, micción, etc.), estos debieran ser
medidos por algún sistema estandarizado. Un buen método, es cubrir el piso
de la jaula con material absorbente y al momento de cambiarlo, pesarlo
para calcular, en forma aproximada el volumen de pérdidas. De no ser
posible lo anterior, se puede asumir una pérdida promedio de 30 - 40
ml/kg/día.
Resumiendo, para calcular la cantidad total de fluidos a administrar a un
paciente, debemos sumar la cantidad de fluidos a reponer por concepto de
deshidratación que presenta, mantención y pérdidas. Posteriormente, en
forma diaria, será necesario reevaluar el grado de deshidratación clínica y
pérdidas, para modificar la cantidad de fluidos a entregar.
Cuando ya hemos calculado el volumen total de líquidos a reponer,
durante el primer día de tratamiento, debemos calcular la velocidad de
administración de estos fluidos en 24 horas. En el caso de un paciente en
estado de shock, la velocidad de administración de fluidos puede ser tan
rápida como 80 - 90 ml/kg/hora (perros) y 50 - 55 ml/kg/hora (gatos).
Sin embargo, en pacientes más estables la velocidad de infusión debe ser
menor para permitir una adecuada redistribución del líquido suministrado.
En promedio, la velocidad de administración de cristaloides ideal es 30 -
40 ml/kg/hora.

Los equipos de infusión de sueros, que se comercializan en nuestro país,
son de uso humano y tienen dos presentaciones:
- adulto: 10 - 20 gotas equivalen a 1 ml

- pediátrico: 60 gotas equivalen a 1 ml
En el Hospital de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad
de Chile, utilizamos los equipos de infusión pediátricos en la fluidoterapia de
gatos y perros < de 10 Kg de peso; y en forma obligatoria, en la
fluidoterapia de cachorros felinos y caninos.
Para llevar un buen control de los fluidos administrados y evitar errores
de sub o sobredosificación, es necesario realizar los cálculos de los fluidos a
administrar diariamente, expresando esa cantidad en ml/día; ml/hora y
gotas/minuto. Esto que pareciera ser engorroso inicialmente, con la práctica
se hace más fácil de calcular y les evitará el riesgo de producir edema
pulmonar por una administración excesiva y/o a alta velocidad; o en el caso
contrario, retardar el efecto terapeútico de la fluidoterapia, por una
subestimación de ella.
Una buena forma de controlar la velocidad de infusión es colocar una
cinta de papel adhesivo en la botella de suero, y marcar en ella la cantidad
de suero que debe ingresar cada 30 minutos o 60 minutos.
En la administración constante y frecuente de fluidos, es ideal la
utilización de bránulas intravenosas. Si estos dispositivos son
adecuadamente insertos y controlados pueden permanecer viables hasta por
tres días. Para lograr esto es conveniente revisar, al menos 3 veces al día,
los vendajes y la presencia de edema subcutáneo.
Para mantener la permeabilidad del catéter, este debe ser lavado con
una solución de heparina (1.000 UI/250 - 500 ml de suero fisiológico) 2 a 3
veces al día.

Cáncer de mama y embarazo

Concepto
Se considera cáncer de mama y embarazo aquel que se diagnostica durante el mismo o en el año siguiente al parto.

Incidencia
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor del 9 % de las mujeres desarrollarán un cáncer de mama a lo largo de su vida, lo que convierte a este tipo de cáncer en uno de los más frecuentes en este segmento de la población, donde se diagnostican más de 1 000 000 nuevos casos en el mundo. Estudios internacionales demuestran que el cáncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer después de los 25 años.6,7 En Cuba, constituye la primera causa de incidencia de cáncer en la mujer, se notifican cada año como promedio 2100-2200 casos nuevos.8
El 13 % de los cánceres en la mujer se diagnostican durante la edad reproductiva, el cáncer de mama se presenta en uno de cada 1000 a 3000 embarazos, entre 1 y 3 % de los cánceres de mama son diagnosticados durante la gestación o el puerperio,3,9,10 con un rango de edad de aproximadamente 32-38 años. Según estos datos se estima entre 17 y 52 pacientes con cáncer de mama y embarazo anual que no se registran en nuestro país. Esta asociación tiene cada vez más importancia en el mundo pues existe un aumento progresivo en la incidencia de cáncer de mama y embarazo en mujeres entre 30 y 40 años. Aproximadamente, el 11 % de la población femenina cubana se encuentra en ese rango de edad.4,5,8

Historia natural
Las hormonas desempeñan un papel fundamental en la etiología del cáncer de mama; se plantea que la exposición a altos niveles hormonales, como ocurre en el embarazo, puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad. Durante esta etapa en la vida de la mujer el riesgo de estimulación y crecimiento de un tumor está incrementado como consecuencia del medio hormonal: estrógenos, progesterona, hormona del crecimiento y otos factores de crecimiento tumoral como la insulina están elevados. Todos estos receptores hormonales están presentes en las células de un tumor de mama, pero sólo el estado hormonal no justifica la aparición de un cáncer de mama durante el embarazo, sino cuando se asocia a mujeres que tienen su primer embarazo después de los 35 años.2,5,11
Está bien establecido que en las mujeres con un primer embarazo en edad temprana el riesgo de cáncer de mama disminuye, pero no hay consenso en cuanto a los embarazos ulteriores. En las mujeres de mayor edad hay un gran aumento del riesgo de cáncer de mama en el momento de su primer embarazo,5,11,12 puede suponerse que es una consecuencia de que el parénquima mamario estuvo expuesto a estimulación carcinogénica durante un tiempo prolongado antes de ese embarazo.

Biología e historia natural

El conocimiento de la biología del tumor permite establecer estrategias terapéuticas y pronóstico. El análisis del tumor por métodos inmunocitoquímicos es más sensible y ofrece las características biológicas de estos,5,10 permite establecer la historia natural y determinar la agresividad del mismo, de esta forma se plantea que el cáncer de mama relacionado con el embarazo tiene las siguientes características:

RE positivo 28-58 %. p53 positiva (>10 %) 28 %.
 RP positivo 24 %. Ki-67-bajo (>10 %) 24 %.
 RE-RP positivo 16 %. Ki-67-intermedio (10 % a 35 %) 16 %.
HER-2 positivo 28 %. Ki-67-alto (>35 %).

(RE: receptor de estrógenos; RP: de progesterona; RE-RP: receptor de estrógeno-progesterona, HER-2: receptores tirosina-quinasa; p53: proteína 53; ki-67: marcador de proliferación del tumor).

El HER2/neu y p53 así como los RE negativos están normalmente asociados con la agresividad del tumor.

El cáncer de mama HER2 positivo se caracteriza por una mayor cantidad de la proteína HER2 en la superficie de las células tumorales, hecho que se denomina “positividad HER2” o sobre expresión de HER2.
Esta condición se asocia a una forma especialmente agresiva de la enfermedad que responde mal a la quimioterapia. Un Ki alto y una p53 constituyen marcadores que reflejan una alta proliferación del tumor.

No está demostrado el valor real de RE negativo pues pudiera estar en relación con los niveles elevados de estrógeno por el embarazo. Los efectos de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 sobre la incidencia de cáncer de mama y embarazo no están claros, pero las pacientes con estas mutaciones pudieran tener un riesgo incrementado cuando se embarazan.5,11,13

Manejo terapéutico
El tratamiento del cáncer de mama asociado con la gestación debe seguir los mismos criterios que en el resto de las mujeres con cáncer de mama.10,14 Para tratar estas pacientes de forma adecuada es necesario un diagnóstico y estadiamiento correctos.

Diagnóstico
La primera visita obstétrica es de gran importancia, pues luego el examen físico se dificulta con los cambios fisiológicos de la mama durante el desarrollo del embarazo. Se realizará segundo examen de mama en la semana 30, un tercer, cuarto examen a los 3 y 6 meses del parto respectivamente y por último al año de parida.3,9,12 Cuando se encuentra una anomalía, se recomienda que los obstetras busquen la ayuda de especialistas que habitualmente manejen la patología mamaria.

Exámenes complementarios específicos de la mama:
• Ultrasonido: Se realiza ante un examen físico o un interrogatorio positivo, es la técnica por imágenes de elección por su seguridad, incouidad y alta sensibilidad (93 % de sensibilidad).1,2,9,11 Permite estudiar dimensiones y estructura de la tumoración encontrada (sólido, quístico, mixto).


• Mamografía: Raramente debe ser necesaria en la investigación de cáncer de mama en la mujer embarazada. Tiene una utilidad relativa (68 % de sensibilidad), pero si existe un US positivo o fuerte sospecha clínica de cáncer de mama, se indica en busca de microcalcificaciones y masas o multicentricidad.1,2,11,12 Se realiza con protección abdominal. Se ha estimado que una mamografía estándar con dos vistas de cada mama somete al feto a sólo 4-5 mGy de radiación, bien por debajo de los 10 rad (100 mGy), considerado como nivel de daño fetal, pero el aumento en la densidad de la mama en mujeres premenopáusicas, junto a los cambios fisiológicos que ocurren en la mama durante el embarazo, hacen que la mamografía sea difícil de interpretar y la sensibilidad sea baja.10,15
• Citología y biopsia: Están indicadas para complementar el estudio de un nódulo palpable. Con estas técnicas se ha identificado que entre un 40 % y un 84 % de las pacientes presentan tumores pobremente diferenciados y un 56-67 % de ganglios linfáticos positivos, entre el 54 y el 80 % de los cánceres de mama y embarazo son RE-negativos,3,11debido a la alta concentración de estrógeno sérico relacionado con el embarazo y la unión de estos al receptor. Sin embargo, los análisis de receptores enzimáticos inmunocitoquímicos son más sensibles,3,5 pues no dependen de los niveles circulantes de hormona. Cualquier estudio cito-patológico practicado a una mujer con cáncer de mama y embarazo implica un riesgo de formación de una fístula láctea, mayores posibilidades de sangrar o de infección. La punción aspirativa con aguja fina es menos específica1,2,3 que en las no embarazadas. Se prefiere practicarla con aguja gruesa bajo visión por imágenes para determinar RE, expresión de HER2 y tipo histológico. Para realizar una biopsia durante la lactancia, se suspende primero esta con vendaje compresivo y bromocriptina. En mastitis y abscesos de la mama se debe tomar biopsia o estudio citológico para evitar que pase por alto una lesión maligna. La confirmación histológica es obligatoria. Si se palpa una masa puede practicarse una biopsia abierta.

Estadificación
Es indispensable para un tratamiento adecuado. Las radiaciones ionizantes representan un riesgo potencial al feto. Las consecuencias de la exposición prenatal a la radiación dependen de la dosis de radiación, su distribución y la edad gestacional en el momento de la exposición.10 Durante la organogénesis (hasta las 8 semanas) puede llevar al embrión a la muerte y el feto es más sensible a las malformaciones inducidas por radiaciones, las cuales pueden ocurrir con exposición a más de 0,05 Gy. Cuando tiene entre 8-15 semanas con un umbral entre 0,06-0,31 Gy, existe riesgo de retraso mental severo, microcefalia y crecimiento intrauterino retardado, entre 16-25 semanas el riesgo ocurre a 0,28 Gy. Se ha estimado que la tomografía computarizada (TAC) para examinar el hígado y la pelvis puede exponer al feto a dosis medias de 0,0036 y 0,089 Gy, respectivamente. Por consiguiente, la TAC normalmente debe ser evitada, se recomienda evitar la RMN durante el primer trimestre hasta que exista más información disponible,2,10 el agente de contraste gadolinium debe evitarse pues atraviesa la barrera placentaria. Es importante resaltar que sólo deben usarse tales investigaciones donde un resultado positivo pudiera alterar o variar el manejo o la conducta inmediata de la paciente.

En relación con los estudios imagenológicos, pudiera resumirse su indicación de la siguiente forma:




• Rx de tórax con protección abdominal, en el tercer trimestre puede realizarse sin esta. Las dosis de exposición del feto son menores que las descritas anteriormente
• Ecografía y RMN de pelvis para buscar metástasis a ese nivel.
• RMN cerebral para detectar metástasis en esta localización.
• No se recomienda la ganmagrafia ósea, pues sólo es positiva en el 3-27 % de los estadíos I, II y III, además generalmente no modifica la conducta.
Luego de todos los exámenes anteriores, se procederá a estadiar el paciente por el Sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadíos más vigente de la AJCC del 2002.

Tratamiento
Pueden plantearse los siguientes principios generales para el tratamiento del carcinoma de la mama:
1. No debe iniciarse el tratamiento oncoespecífico hasta que exista la confirmación histológica, o al menos, citológica, de carcinoma mamario y hasta que no se haya completado el estadiamiento del caso.
2. El tratamiento se realizará en estrecha coordinación con el paciente y bajo su pleno consentimiento.
3. El tiempo transcurrido entre la primera consulta en el centro y el inicio del tratamiento no debe exceder las 3 (tres) semanas, si desde el punto de vista obstétrico es posible.
La calidad del tratamiento es mayor cuando las pacientes con esta afección se tratan por un grupo cooperativo interdisciplinario, que incluya ginecólogo-obstetra, oncólogo, imagenólogo, patólogo, entre otros.

Cirugía: Es comúnmente considerado el primer tratamiento para las pacientes con cáncer de mama. La mastectomía radical modificada es la técnica utilizada por la mayoría de los autores, por la necesidad de posponer la radioterapia hasta después del parto. La anestesia general con adecuada posición materna, oxigenación y monitorización fetal, es segura. Se podría realizar cirugía conservadora, si el cáncer se diagnostica en el tercer trimestre.14 La tumorectomía y linfadenectomía seguida de quimioterapia y administrar la radioterapia después del parto sería la conducta para ese caso. EL estudio del ganglio centinela y su seguridad en las pacientes embarazadas no es conocida.5,16
Radioterapia: La radioterapia adyuvante, normalmente se pospone hasta después del parto,5 pues la dosis estándar de aplicación es 5000 cGy, y con esta el feto siempre recibe radiaciones mayores que su tolerancia en cualquier trimestre. Desafortunadamente, retrasos en la radioterapia adyuvante que excede 8 semanas en mujeres que no reciben la terapia sistémica pueden cambiar o afectar los resultados maternos.
Quimioterapia: Los efectos de la quimioterapia sobre la madre y los cambios fisiológicos observados en el embarazo pueden alterar la farmacocinética y la farmacodinámica de la quimioterapia en la gestante, ocurren alteraciones en el metabolismo hepático, el flujo plasmático renal y la unión a proteínas plasmáticas todos

DISPOSICIÓN DE SERVICIOS Y UNIDADES PARA LA ATENCIÓN

Las funciones obstétricas y neonatales (FON) son las actividades que están relacionadas con la identificación, atención, seguimiento y cuidado en el proceso de la gestación, parto, puerperio y recién nacido, de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento de salud y de acuerdo con el rol que cumplen en el sistema de salud local.

Los establecimientos según “funciones” están divididos en cuatro niveles:

• Función obstétrica y neonatal primaria (FONP): centros y puestos de salud. 
• Función obstétrica y neonatal básica (FONB): centros maternos infantiles. 
• Función obstétrica y neonatal esencial (FONE): hospitales. 
• Función obstétrica y neonatal intensiva (FONI): hospitales con UCI. 

El Ministerio de Salud busca con el aplicativo FON lograr la capacidad resolutiva adecuada en los establecimientos de salud que cumplen con funciones obstétricas y neonatales primarias (FONP), básicas (FONB) y Esenciales (FONE) (g). Estos establecimientos deben estar preparados para enfrentar un parto inminente, atención del recién nacido; asimismo aptos para realizar la estabilización y referencia de las complicaciones obstétricas y neonatales a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva donde puedan solucionar el problema obstétrico y neonatal presentado. Este sistema de referencia y contrarreferencia de atención en salud por nivel de capacidad resolutiva permitirá la disminución de la mortalidad y morbilidad materna, fetal y neonatal, y la efectividad en la distribución del gasto de recursos para enfrentar problemas críticos o de emergencia en la gestante y recién nacido.

La capacidad resolutiva del establecimiento de salud es la facultad del establecimiento de salud en responder de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención de salud. En su medición y evaluación se consideran tres parámetros

· Estructura: 

relaciona la variable “recursos” con la variable “funciones obstétricas y neonatales”. Nos da como resultado el porcentaje de recursos con que cuenta el establecimiento, conocido como FON RECURSOS.

· Procesos: 

valoración de los procedimientos realizados en las actividades según las funciones FON. El resultado lo obtenemos como porcentaje de la observación del cumplimiento de los procedimientos, revisión de historia clínica, encuestas rápidas realizadas a la usuaria y proveedor de servicio, conocido con FON PROCEDIMIENTOS.

· Resultados: 

se utiliza indicadores de resultado por cada función obstétrica neonatal, conocidos como FON RESULTADOS. Se obtienen porcentajes de cumplimiento de las actividades que conforman cada FUNCIÓN. 

ACCESIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD PARA ACUDIR A LOS CENTROS DE SALUD

El personal de salud privilegia el seguimiento como estrategia para institucionalizar el parto, seguida de la oferta de alimentos, sin embargo la cobertura de parto institucional o en domicilio por profesional de salud es insuficiente todavía para garantizar a todas las mujeres un parto seguro y feliz. Es necesario que se tome en cuenta las preferencias culturales de la gestante y su familia y se respete su cultura, para que puedan acceder con libertad a los servicios de salud.

No obstante que las gestantes reconocen que la atención en los establecimientos de salud está mejorando, expresan su preferencia por el parto domiciliario y por partera tradicional. Las razones por las que las mujeres no utilizan los servicios de salud aún los que están a su disposición es por la distancia, la falta de información, el trato y las preferencias culturales.

Dentro de los determinantes más importantes que limitan el acceso de las gestantes, en especial las que sufren complicaciones obstétricas mayores, al sistema de salud y en particular a los establecimientos con capacidad resolutiva tenemos la dispersión geográfica poblacional que encarece el costo del transporte, los escasos recursos económicos familiares, la limitada responsabilidad social desde el nivel local y la situación de género y machismo en las familias rurales, las mujeres con bajo nivel educativo y por tanto con poco conocimiento y ejercicio en salud, además de las barreras culturales.

Sistemas de Transporte 

El paciente debe ser dirigido hacia el centro que resulte más apropiado tanto para él (ella) como para la comunidad; esto no es forzosamente el más cercano, ya que depende de la gravedad de la situación y de las limitaciones su red de establecimientos, por lo tanto se debe coordinar la llegada a un centro idóneo para la situación que se presenta.

Una prioridad para las redes de salud que se quieran consolidar en la entrega de servicios de calidad, vinculados a emergencias obstétricas y neonatales, es dotándose del número preciso de unidades de transporte para el área de influencia, de acuerdo a la densidad poblacional y los establecimientos con que se cuente, de este modo se evitarán desenlaces fatales

Sistemas de Comunicación

 Existen múltiples ejemplos en diversas actividades del hombre donde es trascendente mantener una comunicación permanente, pero en salud puede ser la diferencia entre la vida y la muerte, ya que las Emergencias no respetan horarios. Los medios de comunicación en paralelo con un sistema de transporte adecuado conforman un dueto básico. La comunicación previa, durante e incluso después del traslado con el centro de mayor complejidad puede representar una ayuda invaluable para el sistema en su objetivo de reducir morbilidad mayor y/o mortalidad

Adecuación cultural:
Es necesario considerar que los elementos culturales deben incorporase como elementos vinculantes con los establecimientos de salud y estos, a su vez, se vean reflejados en el accionar del personal de salud. El proceso de adecuación cultural no solamente debe ser comprendido desde los elementos materiales sino también debemos incorporar a los recursos humanos como soporte en el proceso de atención del parto. Con relación a los elementos materiales que la población considera como importante, es necesario tomarlos en cuenta a fin de lograr un acercamiento de la población hacia el establecimiento de salud y lo considere como un espacio más familiar, adaptado al proceso del parto.

Las indicaciones que se les da a los usuarios deben ser entendibles y, en lo posible, no usar la terminología médica ya que el poblador no logra comprender lo que se le está indicando, sin embargo, atribuyen a la explicación como un mecanismo mucho más asertivo

Uso adecuado y racional de los antibióticos

INTRODUCCIÓN
Las infecciones comunitarias y nosocomiales siguen constituyendo hoy en día una de las principales causas de morbilidad a nivel mundial; si bien las vacunas y las mejores condiciones de vida han permitido mejorar la esperanza de vida en muchas regiones del mundo, la gran mayoría de ellas sigue padeciendo de males infecciosos como tuberculosis pulmonar, malaria, enfermedad diarreica aguda, enfermedad respiratoria aguda, etc. A ello se ha sumado la aparición de numerosos y nuevas enfermedades de origen bacteriano, viral y micótico, tales como las infecciones por Legionella neumophila, campylobacter, nuevas bartonelas (B. henselae, B. quintana, B. elizabethae), MRSA (estafilococo dorado meticilinorresistente),
rotavirus, calcivirus, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium parvum, micobacterias atípicas, hantavirus, ébola, lassavirus, virus guanarito, virus sabia, hafnia, edwarsiella, coronavirus (causante del SRAS),
HTLV1, VIH/sida, Balamuthia mandrilaris y, últimamente, por la variedad del virus influenza H5N1 de la gripe aviar de humanos, en entre otros.
Desde su aparición los antibióticos han sido y son una importante arma para el tratamiento de muchas dolencias infecciosas, algunas de las cuales causaban gran mortalidad, y su uso permitió disminuir en forma importante y notable la morbimortalidad de alguno de estos males, por ello se pensó en forma equivocada que muchas de estas dolencias iban a desaparecer.
Un primer problema con su uso fue la aparición de reacciones adversas entre leves a severas, posteriormente se ha sumado la aparición cada vez más frecuente de bacterias resistentes y multirresistentes a uno o a varios antibióticos. Las bacterias gramnegativas (E. coli, Klebsiella sp, Pseudomonas

aeruginosa) fueron una de las primeras en presentar la resistencia y luego las bacterias grampositivas, así en los últimos años se ha encontrado que la proporción de aislamientos de Staphylococcus aureus meticilinorresistente (MRSA) se ha incrementado de casi 0% a 70% en Japón y Corea, 40% en Bélgica, 30% en Gran Bretaña y 28% en Estados Unidos en solo 10 a 15 años. También en el Perú se han detectado en varios hospitales y clínicas cerca de un 50% de estas cepas MRSA. Estas altas tasas conllevan un alto costo para los sistemas de salud, por ejemplo en los EE UU se ha calculado en más de 7 mil millones de dólares anuales, por lo que ha sido clasificado como un riesgo de seguridad nacional.

En el caso de los países en vías de desarrollo, el gasto del presupuesto en salud en antibióticos es en un promedio de 35% debido a la creciente resistencia antibiótica y el mal uso que se le da en los centros de salud; esto incrementa el problema de la resistencia (además de la facilidad de conseguir los medicamentos sin receta médica y la venta de medicinas de dudosa procedencia).

Entre los problemas que enfrenta el médico, existen tres importantes:
■ Desconocimiento y falta de confianza. Al no tener la seguridad diagnóstica, prefiere usar algún antibiótico por dos razones principales: para no perder la confianza del paciente (el paciente percibe que es tratado con un medicamento) y por la presión médico-legal de no caer en negligencia médica.
■ Presión del mercado. Dada por la inseguridad y el desconocimiento; la situación actual obliga, a veces, a medicar demás, para no perder el ‘cliente’ (el paciente),
■ Presión del paciente. En estos tiempos el paciente tiene un mayor acceso a la información (Internet, medios informativos) y exige, muchas veces, ser tratado con los medicamentos que él ve y/o lee.

ACTIVIADDES PREVENTIVO PROMOCIONAL EN EL 3er NIVEL DE ATENCION

En este nivel se encuentran los hospitales regionales  de alto nivel de complejidad del subsector público para atender los casos de su jurisdicción que así lo requieran y para resolver los casos referidos del segundo y primer nivel de atención. En este nivel el subsector privado cuenta con consultorios y clínicas especializadas.

Sus funciones son muy específicas:

·         Brindar atención especializada promoviendo e impulsando las acciones de prevención

·         Tener comunicación permanente brindando el apoyo que sea necesario a los establecimientos del segundo y primer  nivel de atención

·         Tener acceso a los hospitales e institutos altamente especializados.

·         Tener autonomía en el manejo de sus recursos reales y financieros.

·         Tienen mayor  énfasis en la docencia

Este sistema es parte del modelo y brinda  atención especializada para satisfacer la demanda por los servicios que no pueden ser  brindados en el primer y segundo nivel de atención.

CATEGORIA III – 1

Definición y Características.-

Establecimiento de Salud del tercer nivel de atención responsable de satisfacer las necesidades de salud de la población de su ámbito referencial, brindando atención integral ambulatoria y hospitalaria altamente especializada; con énfasis en la recuperación y rehabilitación de problemas de salud a través de unidades productoras de servicios de salud médico quirúrgicos de alta complejidad.

Los establecimientos del Ministerio de Salud no tienen población asignada directa, sino población referencial nacional y regional. Se ubica a nivel del ámbito nacional y constituye el centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional.

Los establecimientos de salud que pertenecen a esta categoría deben contar con un equipo de salud que garantice el funcionamiento de las unidades productoras de servicios  correspondientes, constituido por:

Funciones generales.-

Además de las funciones señaladas para la categoría II-2, coloca gran énfasis en la recuperación de la Salud y la Rehabilitación Especializada.

CATEGORIA III – 2

Definición y Características.-

Establecimiento de Salud del tercer nivel de atención de ámbito nacional que propone normas, estrategias e innovación científico tecnológica en un área de la salud o etapa de vida a través de la investigación, docencia y prestación de servicios de salud altamente especializados que contribuye a resolver los problemas prioritarios de  salud.

Son establecimientos de salud y de investigación altamente especializados que cuenta con un equipo de profesionales altamente especializados que garantiza la investigación y el desarrollo de técnicas médico quirúrgicas de alta complejidad.

Constituye el Centro de Referencia especializado de mayor complejidad. En el Ministerio de Salud esta categoría corresponde a Instituto Especializado.

 Funciones generales

.- Investigación

·         Propone, establece y diseña políticas de investigación

·         Establece y desarrolla líneas de investigación específica de interés institucional y  nacional.

De acuerdo con el comportamiento de la demanda, se organiza la oferta de los servicios de salud en tres niveles de atención, donde se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la población con la capacidad resolutiva.

El sistema de salud garantiza la atención de la persona desde la promoción y prevención hasta la resolución del problema o daño de salud, en los niveles de atención que se requieran.

Para garantizar la continuidad de la atención del usuario en los servicios de salud a nivel nacional con oportunidad, calidad e integralidad, se promueve la implementación del Sistema Nacional de  Referencias y Contrarreferencias, mediante la utilización de procedimientos estandarizados entre las instituciones (IAFAS e IPRESS). En tal sentido, el Ministerio de Salud establecerá las normas técnicas y protocolos de referencia interinstitucionales.

CONCLUSIONES

La salud es parte del contexto económico y social. Es un medio para lograr el desarrollo y un fin por ser componente importante del bienestar.

El modelo deber tener niveles de organización, central, regional y local, debidamente interrelacionados vertical y horizontalmente. Debe tener así mismo los tres  niveles de atención comunicados entre sí que permita el acceso de la población del diferente estrato socioeconómico a cualquiera de los niveles.

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

I. INTRODUCCIÓN.
La Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más
importantes y frecuentemente utilizada en Medicina de Urgencias y Emergencias. Su objetivo
primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado, hecho habitual
en pacientes críticos. Su utilización constituye un arsenal terapéutico de vital importancia en
Cuidados Críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el
manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución
de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidobásico.
El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en
cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de
administración adecuados para cada circunstancia.

II. DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO:
El agua y electrolítos del organismo se encuentran distribuidos en distintos
compartimentos en constante equilibrio (Fig 1). El agua corporal total es aproximadamente de
600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.
El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg),
mientras que el volumen de líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos,
60-65 mL/Kg representan el volumen sanguíneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema
arterial y el 85% en el sistema venoso (capacitancia) siendo el volumen plasmático alrededor
de 30-35 ml / Kg. El resto constituye el volumen del líquido intersticial (VLI) que se sitúa
entre 120-160 ml/Kg.
Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relación e
interdependencia, teniendo un vínculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio,
urinario y la piel, a través de los cuales se realizan los aportes y pérdidas fundamentales de
agua diariamente.

III. NECESIDADES Y PÉRDIDAS DIARIAS DE AGUA.
Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la
temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metabólica. El aporte
básico de agua al organismo se realiza mediante su ingesta a través del mecanismo de la sed.
Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por cada kilocaloría consumida. La tasa
metabólica está relacionada a su vez con la superficie corporal, siendo en reposo de 1000
kcal/ m2/ día. En general los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la
regla 4-2-1, que está basada en la relación peso corporal/ tasa metabólica:
Peso Corporal Líquido mL/Kg/h
Entre 0-10 Kg 4
Entre 11-20 Kg 2
Más de 1 Kg 1
En un caso hipotético de un paciente de 65 Kg se derebrían administrar 40 mL/h por
los 10 primeros Kg de peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los
45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con
adultos esta fórmula se podría resumir: Se requieren 6 mL/Kg/h hasta 20 kg más 1 mL/Kg/h
por cada Kg de peso superior a 20.


Las pérdidas de agua se realizan a través de los sistemas digestivo, urinario, sudor (
pérdidas sensibles), y por el sistema respiratorio y la piel ( pérdidas insensibles). Por las heces
se pierden alrededor de 100 ml/día en condiciones normales, pudiendo alcanzar cifras muy
elevadas en caso de diarrea. Las pérdidas urinarias son la vía fundamental de eliminación de
agua, abarcando entre 1-2 mL/Kg/ h en condiciones normales. A través del sudor se pierde
una cantidad de agua variable, en un rango entre 1 a 2 L/día en la mayoría de los pacientes
ingresados, hasta 1 L/h en situaciones de ejercicio máximo. Las pérdidas insensibles de agua
son de un 25- 30 % de la total. Mediante la respiración se eliminan alrededor de 5mL/Kg/día,
variando según la humedad del gas inspirado, el volumen minuto y la temperatura corporal.
Las pérdidas cutáneas representan también un valor aproximado de 5mL/Kg/día.
Es conveniente señalar que en la fisiología del agua intervienen además innumerables
factores hormonales, nerviosos, vasculares, psicológicos, etc. cuya descripción en
profundidad excede los objetivos de este capítulo, pero que deben tenerse presente siempre en
la valoración integral del paciente que requiera fluidoterapia.

IV. MONITORIZACIÓN EN FLUIDOTERAPIA
El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se
requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando
especialmente la aparición de signos de sobreaporte de agua o electrolitos.
En la práctica, la monitorización puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos
clínicos, datos de Laboratorio y datos de monitorización invasiva.

     IV.1 SIGNOS CLÍNICOS
     Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del
     estado clínico (frecuencia horaria, cada 2 – 4 horas, etc.)
     - Diuresis
     - Frecuencia cardíaca
     - Presión arterial
     - Frecuencia respiratoria
     - Temperatura
     - Nivel del estado de alerta
     - Son signos de hipervolemia:
     - ingurgitación yugular
     - crepitantes basales
    - aparición de tercer ruido cardíaco
- edemas, etc.
- Son signos de hipovolemia:
- sequedad de piel y mucosas
- pliegue cutáneo (+)
- ausencia / debilidad pulsos distales, etc.





IV.2 DATOS DE LABORATORIO
- Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro
- Gasometría arterial
- Relación N ureico / creatinina
- Osmolaridad plasmática
Los datos de más valor son los iones séricos y la osmolaridad.

IV.3 MONITORIZACIÓN INVASIVA: PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Los más utilizados:
- Presión venosa central (PVC)
- Presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP)
- Saturación de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm
- Gasto cardiaco
- Aporte de oxígeno (DO2)
- Consumo de oxígeno (VO2), etc.

En la práctica clínica, el parámetro mas facil de obtener es la PVC. Este parámetro nos
informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 – 7 cm de H2O.
Para la medición de la PVC no se precisan grandes y sofisticados medios. Basta la
canalización con catéter tipo “drum” y un sistema de medición PVC. La determinación de la
precarga ventricular derecha va a ser de gran utilidad para tomar decisiones referentes a la
fluidoterapia intravenosa.

En líneas generales, podemos guiarnos por las recomendaciones que se exponen en la
siguiente tabla:



La descripción detallada de los parámetros hemodinámicos escapa de la finalidad de este
capítulo. Recordar, simplemente, la importancia de evaluar clínica, analítica y
hemodinámicamente a todo enfermo crítico que es subsidiario de fluidoterapia IV, tomando la
actitud necesaria en cada caso, con la correcta selección del fluido según su patología y estado
hemodinámico.

V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a ser todas aquellas situaciones en las que
existe una severa alteración de la volemia, del equilibrio hifroelectrolítico o ambos, y que
requieren medidas de actuación urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio H

SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

El sistema reproductor femenino está constituido por los genitales internos: que comprenden dos ovarios,
el útero y la vagina y los genitales externos: constituidos por un conjunto de estructuras denominadas el
Monte de Venus, los labios mayores, los labio menores, el himen y el clítoris, acompañando a estas
estructuras algunos tipos de glándulas y orificios procedentes de la vagina y de la uretra.
Las glándulas mamarias y la placenta se estudian dentro del sistema, por su importancia y relación con la
reproducción.

Ovarios
Los ovarios son órganos pares situados cerca de las paredes laterales de la pelvis menor. Se unen a
nivel del hilio del órgano mediante un repliegue del peritoneo (mesovario) al ligamento
ancho del útero.
Tienen forma oval y miden, en el humano, aproximadamente, 4 cm. de longitud, 2 cm. de ancho y 1 cm.
de espesor.
Tiene una doble función pues se encargan de originar los óvulos maduros y de la producción de
hormonas esteroideas como el estrógeno y la progesterona.
Al corte longitudinal, en el ovario de la mujer joven se aprecian diferencias marcadas entre la zona
periférica y la central, por lo que se definen en él una corteza y una médula.
La superficie de la corteza está revestida por un epitelio simple cúbico, que disminuya su grosor en la
medida que progresa el envejecimiento. A este epitelio superficial se le denomina, erróneamente, epitelio
germinativo, pues antiguamente se pensaba que de él derivaban las células sexuales.
La médula contiene agrupaciones de células similares a la de la corteza y ella se destaca la zona del hilio.
Como órganos macizos que son, los ovarios están constituidos por estroma y parénquima.
Estroma
El estroma formado principalmente por células fusiformes y sustancia intercelular, presenta en los cortes
histológicos un aspecto característico de remolino. Por debajo del epitelio germinativo, el tejido conjuntivo
del estroma presenta sus elementos constituyentes en disposición paralela a la superficie del órgano,
recibiendo el nombre de túnica albugínea por lo abundante en sustancia intercelular fibrosa y lo escaso
en vasos sanguíneos.
El estroma de la médula está constituido por tejido conjuntivo laxo, con gran cantidad de fibras elásticas,
fibras musculares lisas y vasos sanguíneos.
Este estroma tienen importantes funciones relacionadas con la formación de las tecas foliculares y
algunas de sus células se encargan de secretar hormonas esteroideas.
Parénquima
El parénquima de los ovarios lo constituyen los distintos tipos de folículos y sus derivados, que se
observan solamente en la corteza del órgano

Folículos ováricos
Las células germinales femeninas que migran hacia el ovario y llegan al estroma se denominan oogonias.

Alrededor del tercer mes de vida embrionaria, las oogonias se transforman en células mayores
denominadas oocitos primarios, las cuales, en el ovario en desarrollo se rodean de una capa de células
epiteliales, constituyendo los folículos ováricos que primeramente son muy numerosos (aproximadamente
un millón por ovario) y posteriormente muchos degeneran, destacándose que en la vida postnatal el
número aproximado de folículos ováricos en ambos ovarios es de 400 000, de los cuales llegan a ovular
alrededor de 400 durante la vida sexual fértil de la mujer, que se estima de 30 años. El resto de los
folículos sufren un proceso
de involución denominado atresia folicular.
Este proceso comienza antes de la pubertad y se continúa después de ella encontrándose folículos
atrésicos en las distintas etapas del crecimiento folicular.

Folículos primordiales
El folículo primordial está constituido por el oocito primario,
rodeado por una capa de células foliculares
planas y que están separadas del estroma por una delgada membrana basal . Se localizan muy cerca de
la túnica albugínea, en la zona más superficial de la corteza.
El oocito primario es una célula grande de aproximadamente 30•m. Su núcleo, grande y pálido, presenta
la cromatina finamente
dispersa, y en el citoplasma se observan mitocondrias, un aparato de Golgi
desarrollado y abundantes gotas de lípido.
Las células foliculares rodean al oocito, lo cual proporciona al folículo un diámetro total de
aproximadamente 40 •m.
El oocito primario se encuentra en la profase de su primera división meiótica y completa esta etapa
después de la pubertad, en los folículos ováricos preovulatorios.

Crecimiento folicular
Después de la pubertad, los cambios que ocurren en la mujer se deben a que los ovarios comienzan a
realizar su función total. Esto es debido a la estimulación que la hipófisis anterior ejerce sobre el ovario,
mediante la secreción de las hormonas gonadotrópicas; estimulante de los folículos (FSH) y hormona
luteinizante (LH).
Los primeros cambios que conducen al crecimiento folicular, se observan en las células foliculares.
Primero de planas pasan a cúbicas, después a cilíndricas y seguidamente comienza la proliferación,
convirtiéndose en un epitelio estratificado
que constituye la membrana granulosa. Según sucede esto,
el oocito primario aumenta de tamaño y alcanza el doble de su diámetro original. El oocito y las células
foliculares que lo rodean comienzan a segregar un material de naturaleza mucopolisacárida, que al
densificarse constituye la denominada zona pelúcida.
Al M/E se observa que la membrana del oocito presenta microvellosidades que se ponen en contacto con
proyecciones citoplasmáticas de las células de la membrana granulosa, que atraviesan la zona pelúcida.
De esta manera, el oocito recibe las sustancias nutritivas para su crecimiento.
Las células de la membrana granulosa empiezan a segregar un líquido claro que se acumula entre ellas,
creando pequeñas oquedades que posteriormente confluyen en una sola cavidad, denominada cavidad
folicular o antro folicular). El líquido claro o líquido folicular tiene características algo diferentes al líquido
tisular.
El folículo continúa su crecimiento, y el oocito primario sigue contenido en el espesor de la granulosa, y
se observa cubierto por muchas capas de células foliculares que forman una corona su alrededor;

constituyen la corona radiada.
Cuando ya está completamente formado el antro folicular, el oocito y su corona radiada quedan unidos a
la membrana granulosa mediante un pedúnculo celular, denominado cúmulo ooforos o colina germinal
Por fuera de la membrana basal, el estroma ovárico que rodea a la membrana granulosa comienza a
organizarse en una envoltura celular que se denomina teca. En esta capa se distinguen dos zonas: la
teca externa constituida por tejido conjuntivo denso poco vascularizado y la teca interna, rica en
elementos celulares y capilares sanguíneos.
El folículo desarrollado totalmente es muy grande y se proyecta en la superficie del ovario.
Todos los cambios anteriormente descritos en los folículos ováricos hasta llegar a su completa
maduración, están regidos por la secreción de las hormonas FSH y LH por parte de la hipófisis anterior.
Primeramente aumentan los niveles de FSH, la cual parece ser responsable del crecimiento y el
desarrollo folicular; luego ocurre el aumento de la secreción de LH que tiene dos efectos sobre el folículo:
la ovulación y la formación del cuerpo amarillo. El folículo preovulatorio, culminado su crecimiento, es un
folículo maduro denominado también folículo de De Graaf.

Folículo maduro
El folículo maduro de De Graaf ocupa por su tamaño, todo el espesor de la corteza y sobresale de la
superficie del ovario. Está constituido por los siguientes elementos: oocito, zona pelúcida, corona radiada,
colina germinal (cúmulo oofuros), antro folicular (lleno de líquido folicular), membrana granulosa y la teca
con sus dos capas, interna y externa.

Atresia folicular
Al principio del capítulo se mencionó un proceso de involución de los folículos ováricos, el cual
presentaba en cualquier estadio de su crecimiento y que se denomina atresia folicular.
El primer signo de atresia en los folículos primarios se manifiesta en el oocito el cual, se contrae,
degenera y sufre citolisis, seguido de la degeneración de las células foliculares, que sufren cambios
similares. En los folículos en crecimiento se observan estos mismos cambios, evidenciándose
tumefacción de la zona pelúcida. Las células de la teca interna aumentan de tamaño, su citoplasma se
llena de gotas de lípido y se disponen en cordones, posteriormente las células degeneran y son
sustituidas por tejido fibroso.
Algunas células de la teca interna de los folículos atrésicos son grandes, redondeadas y presentan
goticas de lípido en el citoplasma, que continúan funcionando como glándula endocrina y se identifican
como células intersticiales. Estas aparecen en los ovarios de las niñas impúberes y se plantea que
produce pequeñas cantidades de hormona sexual femenina, que contribuye al desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios en la mujer. Estas células también se encuentran dispersas en el
estroma.


Células hiliares
Son células epiteliodes grandes de forma redondeada u oval, con un citoplasma granular o espumoso
eosinófilo Se observan en relación con los vasos sanguíneos y con los nervios en el hilio del ovario.
Tienen semejanza con las células intersticiales del testículo y contienen lípidos, esteres de colesterol y
lipocromos y en ocasiones cristales citoplasmáticos similares a los de Reinke. Sus características
citológicas son las de las células endocrinas activas.
Las células hiliares se observan más en el
embarazo y en la menopausia. Los tumores de estas células causan efecto masculinizante, por lo que se
piensa que producen andrógenos.

Ovulación
Este proceso tiene lugar cuando la maduración del folículo es completa, y éste se proyecta en la
superficie del ovario. Esta zona se denomina estigma y su ruptura ocurre a este nivel, liberándose líquido
folicular junto con el oocito secundario y su corona radiada, los que caen en la cavidad peritoneal
y son captados por la trompa.
Al parece, el factor que desencadena la ruptura de la pared del ovario es el aumento de la vascularización
de la teca interna y el aumento en la producción del líquido folicular. En cada ciclo, generalmente, es
expulsado un oocito que conserva su capacidad fecundante durante 24 h. En la mujer, el ciclo ovulatorio
generalmente tiene una duración de 28 días.

Cuerpo amarillo
El cuerpo amarillo se forma a partir de las células de la membrana granulosa y de la teca que quedan en
el ovario, cuando el folículo se ha roto.
Tras la ovulación la cavidad resultante se llena de sangre como consecuencia de la hemorragia,
formando después un pequeño coagulo. La sangre derramada se mezcla con el líquido folicular residual y
quedan en la parte central del folículo.
La pared del folículo roto, se colapsa y forma pliegues, las células de la membrana granulosa y de la teca
proliferan y aumentan mucho de tamaño, convirtiéndose en las llamadas células luteínicas.
En el citoplasma de las células luteínicas referidas se acumulan goticas de lípido y pigmento, dándole el
aspecto de un cuerpo amarillo o cuerpo lúteo.
El cuerpo amarillo funciona como una glándula endocrina temporal, secretando la progesterona que actúa
sobre la mucosa uterina.
Debido a la estimulación mantenida de LH, el cuerpo amarillo se desarrolla y alcanza un diámetro
aproximado de 2 cm. Si se produce la fecundación, el cuerpo amarillo permanece durante algunos meses
y aumenta notablemente de volumen, denominándose entonces cuerpo amarillo del embarazo. Si por el
contrario, el óvulo no es fecundado, se nombra cuerpo amarillo de la menstruación,
y se mantiene
aproximadamente 10 días con posterioridad a la ovulación, luego de lo cual comienza a involucionar.
La involución trae consigo disminución en la vascularización y el tamaño de las células que experimentan
degeneración grasa. Además, se incrementa el tejido conjuntivo entre las células luteínicas, y se
transforma así el cuerpo amarillo en una cicatriz blanca denominada cuerpo albicans.
Cada cuerpo albicans permanece en los ovarios de la mujer como cicatriz resultante de las ovulaciones y
embarazos durante la vida sexual.



Ultraestructura de las células
que producen las hormonas ováricas
Las hormonas producidas en el ovario: estrógeno y progesterona,
son hormonas de tipo esteroide.
El estrógeno es producido por las células de la teca interna de los folículos en crecimiento. Estas células
son alargadas y se rodean de muchos capilares; en ellas, los organitos más desarrollados son el REL, el
Aparato de Golgi, los ribosomas libres y algunos lisosomas. También se observan goticas de lípidos y
mitocondrias; estas últimas presentan crestas tubulares.
Los estrógenos alcanzan su mayor concentración en el período preovulatorio, aunque en la mujer la
secreción de estrógeno ocurre en todo el ciclo.
Las células que secretan progesterona, se plantea que son las células de la membrana granulosa que se
transforman en células luteínicas por influencia de la LH.
Son células grandes, con gran desarrollo del REL y del Aparato de Golgi; al igual que las células descritas
anteriormente, también presentan RER y gotas de lípidos.

Ciclo ovárico
Como explicamos en párrafos anteriores, la maduración de los folículos y la formación del cuerpo lúteo
están influidas por las hormonas FSH y LH producidas por células basófilas de la adenohipófisis. El
carácter cíclico de los eventos que ocurren en el ovario ha motivado la descripción del ciclo ovárico.
El ciclo ovárico tiene dos etapas: la folicular (estrogénica ó pre•ovulatoria) es influida por la FSH
hipofisaria; en esta etapa ocurre el crecimiento de los folículos y la secreción de estrógenos.
Después de la ovulación, influida por la LH se desarrolla el cuerpo amarillo, el que actúa como glándula
temporal que secreta progesterona.
Este ciclo está vinculado estrechamente con el ciclo endometrial.

Trompas uterinas
Las trompas uterinas, también conocidas como trompas de Falopio
u oviductos, son los primeros
órganos que componen el sistema de conductos.
Se presentan, normalmente, en número de dos, y se extienden de forma horizontal a ambos lados del
fondo del cuerpo del útero en el borde superior del ligamento ancho, con sus extremos libres en íntimo
contacto con los ovarios.
En la mujer tienen una longitud de 10•12 cm. y se describen en cada una cuatros segmentos
anatómicos: intersticial, unido a la pared del útero; istmo, segmento lineal estrecho cercano al útero;
ampolla, parte muy dilatada, e infundíbulo o terminación abierta del tubo, que presenta unas
prolongaciones digitiformes denominadas
fimbrias.
La pared de la trompa, responde a las características de los órganos tubulares y está formada por tres
capas: mucosa, muscular y serosa.
Mucosa. Está dispuesta en pliegues longitudinales altos, que al corte transversal dan el aspecto
característico de la trompa. Dichos pliegues posiblemente aseguren la vitalidad del óvulo en su recorrido
por la trompa. En la mucosa el epitelio de revestimiento
es cilíndrico simple, y en él se observan dos
tipos de células: ciliadas y secretoras. La altura de este epitelio está en dependencia de las fases

menstruales, teniendo su máxima altura al tiempo de la ovulación.



Se han descrito otros dos tipos de células en este epitelio, la célula intercalar, como una célula secretora
residual, y la célula basal de reserva, domo células intraepiteliales de la serie linfoide
La lámina propia es de tejido conjuntivo con muchas células, donde se observan algunas células
fusiformes, las cuales tienen una potencialidad parecida a la del endometrio, pues reaccionan de forma
similar a estas últimas si un óvulo fecundado se implanta en la mucosa de la trompa.
Muscular. Está constituida por dos capas de fibras musculares lisas: una interna circular y otra externa
longitudinal. Los límites entre las capas no están bien definidos. El peristaltismo de esta capa muscular
contribuye al desplazamiento del óvulo por la trompa y se ha comprobado que dicho movimiento aumenta
en el periodo ovulatorio, además de estar sometido a control hormonal.
Serosa Está constituida por tejido conjuntivo laxo, revestido por mesotelio.

Útero
El segundo segmento del sistema de conductos lo constituye el útero, órgano tubular de paredes gruesas
que se encuentra situado en la pelvis menor. El útero presenta una forma algo aplanada en dirección
dorsoventral y mide, en la mujer no grávida,
aproximadamente 7 cm. de longitud, 5 cm. de ancho en su
porción
superior y 1.5 cm. de espesor.
Presenta cuatro regiones: fondo, o parte superior por encima de la zona de penetración de las trompas:
cuerpo, porción más estrecha; cuello o parte terminal del órgano que desemboca en la vagina e istmo,
zona estrecha entre el cuerpo y el cuello.
El espesor de la pared del útero lo constituyen tres capas, que del interior al exterior son: mucosa o
endometrio, muscular o miometrio y serosa o perimetrio.

Endometrio

El endometrio o mucosa uterina, está constituido por un epitelio de revestimiento y una lámina propia de
tejido conjuntivo,
ocupada en todo su espesor por glándulas tubulares simples cuyos conductos
desembocan en la luz del útero a través del epitelio superficial. Este epitelio, al igual que el de las
glándulas, es cilíndrico simple y presenta células ciliadas y secretoras.
El tejido conjuntivo de la lámina propia presenta un tipo de célula estrellada en relación con fibras
reticulares y otros elementos de la sustancia intercelular. También se observan otras células como
linfocitos, granulocitos y macrófagos.
El endometrio está sometido a cambios cíclicos que guardan relación con la actividad ovárica. En la mujer
sexualmente madura, no embarazada y aproximadamente cada 28 días, se desintegra y desprende la
porción más interna del endometrio, que queda libre en la cavidad del útero y se mezcla con la sangre
producida por la exfoliación y con la secreción de las glándulas uterinas. Esta mezcla pasa por el
conducto cervical y por la vagina, constituyendo el flujo menstrual. Después de cada menstruación el
endometrio se regenera.
Es conveniente dividir al endometrio en dos zonas, que difieren tanto en su morfología como en su
función; estas son: zona basal y funcional.
La zona basal representa una franja estrecha pegada al miometrio y no se modifica notablemente durante
el ciclo menstrual. En ella se encuentran los fondos de las glándulas uterinas. La zona funcional sin


embargo, cambia totalmente su carácter durante el ciclo, perdiéndose casi por completo durante la
menstruación y regenerándose posteriormente a partir de la zona basal.

Irrigación sanguínea en el endometrio

Los vasos derivados de la arteria uterina penetran al miometrio y de ahí surgen dos sistemas de vasos.
El primer sistema de vasos irriga las capas superficiales del miometrio y el otro envía dos grupos distintos
de vasos al endometrio.
El primer tipo de arterias que llega al endometrio tiene forma espiralada y se denominan arterias en
espiral, mientras el segundo tipo de vasos hace un trayecto recto y termina en la zona basal del
endometrio. Mientras el primer tipo, presenta profundos cambios durante el ciclo menstrual el último
grupo permanece inalterable.

Endometrio durante el ciclo menstrual

El ciclo menstrual comienza con el primer día de la menstruación
y presenta las siguientes fases:
1. Menstrual
2. Proliferativa
3. Progestacional
4. Isquémica

Variaciones del endometrio en las distintas etapas del ciclo menstrual.

Fase menstrual. Esta etapa dura aproximadamente cuatro días, y en ella se aprecian necrosis de la capa
funcional que posteriormente
se desprende. Las arterias en espiral se relajan y se rompen las paredes
de los vasos superficiales, uniéndose al material necrótico desprendido, a la sangre y la secreción
glandular.

La secreción menstrual contiene sangre arterial y venosa mezclada, secreción glandular, epitelio
descamado y células del tejido conjuntivo. Posteriormente se incorpora a la secreción la capa funcional
del endometrio, quedando solo la capa basal, a partir de la cual éste se regenera.
Fase proliferativa. Esta fase se extiende desde el cuarto día hasta uno o dos días después de la
ovulación y también se denomina,
fase estrogénica o folicular. Se caracteriza por la rápida regeneración
del endometrio a partir de la capa basal, que alcanza de 2 a 3 mm de espesor. Las células superficiales
de las glándulas rotas tienen forma cilíndrica baja y en ellas se observan numerosas mitosis.
Las células del tejido conjuntivo también proliferan y regeneran
la lámina propia. Las arterias en espiral
comienzan a crecer en la zona de regeneración, etapa durante la cual está ocurriendo en el ovario el
crecimiento de los folículos y la secreción de estrógenos.
Fase progestacional. No se puede establecer con exactitud cual es el día de inicio de esta fase, debido a
lo variable que es el día de la ovulación.
En ella, el grosor del endometrio ha alcanzado aproximadamente 6 mm por la hipertrofia que
experimentan las células glandulares,
las cuales se mantienen en secreción activa.
Las arterias en espiral se desarrollan completamente y las células de la lámina propia se transforman en
células desiduales, acumulándose en ellas gran cantidad de glucógeno. Al igual que las células de las

glándulas, estas se vuelven tortuosas y presentan ensanchamientos irregulares, especialmente en la

zona media del endometrio.
Si se produce embarazo las células desiduales aumentan en número y persisten hasta el momento del
parto. Esta etapa se denomina progestacional, porque los cambios que ocurren en el endometrio se
deben a la progesterona secretada por el cuerpo amarillo.
Fase isquémica. Comienza a los 13 ó 14 días después de la ovulación y en ella los vasos sanguíneos
experimentan cambios intensos. El día anterior a la menstruación la circulación en las arterias espirales
se hace más lenta y estas se contraen por largo tiempo, por lo cual el endometrio que las rodea se vuelve
pálido. Pasado dicho tiempo las arterias en espiral se dilatan nuevamente, y la sangre que llega a las
arteriolas y capilares escapa a través de sus paredes penetrando en la lámina propia y acumulándose
debajo de la superficie del endometrio. Así comienza
de nuevo la fase menstrual.

Miometrio

Esta capa, la más gruesa de las tres que forman la pared del útero, está integrada por haces de fibras
musculares lisas, separadas entre sí por tejido conjuntivo..
Los haces se disponen en tres capas que no tienen límites definidos. La externa y la interna son delgadas
y presentan las fibras en disposición longitudinal.
La media, que es la más gruesa tienen las fibras musculares dispuestas circular y oblicuamente. En ella
hay grandes vasos sanguíneos, lo cual ha motivado que reciba el nombre de estrato vascular.
La longitud de las fibras musculares lisas del útero depende del estado en que este se encuentre. En el
útero no grávido miden aproximadamente 0.25 mm de longitud. Durante la preñez, las fibras musculares
lisas se incrementan en número y aumentan de longitud, llegando a medir hasta 5 mm. Este crecimiento
del miometrio durante el embarazo, se debe básicamente a los estrógenos producidos por la placenta.

Perimetrio

Esta capa está formada por una serosa delgada típica (tejido conjuntivo limitado por mesotelio), que se
continúa con el peritoneo del ligamento ancho, excepto en la mitad inferior de la cara anterior que se pone
en contacto con la vejiga urinaria.

Cuello uterino

Constituye la parte más baja y estrecha del útero, y presenta características diferentes de las que presentan
la pared y la mucosa del cuerpo del útero. La mucosa del conducto cervical, llamado también
endocervix, está formada por un epitelio cilíndrico simple y una lámina propia de tejido conjuntivo que
contiene muchas glándulas tubulares ramificadas de gran volumen, las que en el extremo vaginal del
conducto tienden a adoptar una dirección oblicua desde la luz hacia el cuerpo del útero.
La lámina propia es de tejido conjuntivo fibroso celular, y no contiene arterias espirales ni se modifica
apreciablemente durante el ciclo menstrual. Sin embargo, la secreción mucosa de las glándulas
cervicales aumenta durante la ovulación, dicha secreción aumenta por acción de los estrógenos.
A veces constituyen quistes que reciben el nombre de Naboth; estos pueden apreciarse por examen
vaginal.
La porción del cuello que se proyecta en la vagina. Llamado también exocervix, está recubierta
por un epitelio plano estratificado no queratinizado (similar al de la vagina). Este tipo de epitelio suele extenderse hasta poca distancia dentro del conducto cervical, donde se continúa con el tipo cilíndrico que explicamos anteriormente. Esta unión es denominada unión escamo celular, donde ambos epitelios se relacionan de forma abrupta, constituyendo una zona de riesgo en el desarrollo del cáncer cervico-uterino.

La porción del útero con la cual se une el cuello recibe el nombre de istmo uterino, y se considera la
porción más estrecha del órgano; a nivel de su extremo cervical es donde la típica mucosa del cuello se
transforma en el tipo endométrico. El extremo superior del istmo es la zona donde la luz se estrecha
(orificio interno) antes de abrirse completamente en la cavidad del cuerpo del útero. La transición entre el
tipo de epitelio cervical y el endométrico es gradual.

Vagina
La vagina es un órgano tubular de aproximadamente 10 cm. de longitud. Se encuentra situada entre la
vejiga (anterior) y el recto (posterior). Sus funciones principales son servir como receptáculo del pene
durante el coito, y como canal del nacimiento durante el parto.
En condiciones pasivas sus paredes están colapsadas. La pared de la vagina, como órgano tubular, está
constituida por tres capas: mucosa, muscular y adventicia.
Mucosa. Presenta numerosos pliegues transversos o arrugas y el epitelio es de tipo estratificado plano
húmedo, varía de grosor según la fase del ciclo menstrual.
La lámina propia es de tejido conjuntivo fibroelástico, con gran infiltración de linfocitos.
Muscular.Formada por dos capas: una interna con fibras dispuestas circularmente y otra externa con
fibras en disposición longitudinal.
Adventicia. Está formada por tejido conjuntivo denso, con un gran plexo vascular y numerosas
terminaciones nerviosas.

Genitales externos
Están constituidos por el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores y el clítoris,
observándose en ellos también el meato uretral, las glándulas parauretrales y las glándulas de Bartholin.
El monte de Venus, los labios mayores y los labios menores están recubiertos de piel modificada, como
se explica a continuación.

El monte de Venus, está recubierto de piel, que se apoya en una almohadilla de tejido adiposo, situada
sobre la sínfisis del pubis, y se caracteriza por la presencia de abundantes folículos pilosos situados
oblicuamente, que producen el vello pubiano ensortijado comúnmente en la mayoría de las razas. Los
labios mayores, son extensiones de este con su misma constitución histológica, salvo que en la grasa
subcutánea, suelen observarse algunas fibras musculares lisas. En ambos, abundan glándulas apocrinas,
glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas merocrinas.

Los labios menores, Son pliegues finos de piel desprovistos de tejido adiposo y de folículos pilosos, pero

en ellos abundan los vasos sanguíneos, las fibras elásticas y las glándulas sebáceas. Su cara externa es
más pigmentada, que la interna, donde la coloración se va reduciendo y el epitelio plano estratificado
queratinizado se hace más fino en la medida que se extiende por el vestíbulo vaginal hasta llegar al
himen, membrana fina fibrosa, situada en el límite de la parte inferior de la vagina y recubierta de epitelio
plano estratificado queratinizado en su superficie externa y no queratinizado en su superficie interna.

El clítoris, situado debajo del monte de Venus, es el equivalente femenino del pene.Está formado por dos
cuerpos cavernosos de tejido vascular eréctil, situados uno a cada lado rodeados por una vaina
fibroconectiva, y separado por un tabique central incompleto entre ambos cuerpos cavernosos. Está
recubierto por una piel fina que carece de folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas apocrinas y
merocrinas, pero presenta una abundante inervación sensitiva y diversos receptores. En su superficie
superior presenta un capuchón y en la superficie inferior un delgado frenillo en la línea media. En la base
se separan y se sitúan a lo largo de las ramas del pubis, donde se observan fibras musculares estriadas
pertenecientes al músculo isquiocavernoso.

El meato uretral, se abre al exterior, en la línea media, por debajo del clítoris, desembocando a cada lado
de éste las glándulas parauretrales o de Skene, que están situadas alrededor de la uretra y revestidas por
un epitelio cilíndrico seudoestratificado.

Las glándulas de Bartholin, se sitúan alrededor de la parte inferior de la vagina y desembocan cerca del
himen.Están formadas por acinos constituidos por células secretoras de moco, y sus conductos están
revestidos por un epitelio de transición.