MÉTODOS DE RELAJACIÓN PARA EL PARTO.

La Relajación es nuestro estado natural, proporciona, principalmente, un estado de descanso profundo a la vez que se regula el metabolismo, ritmo cardíaco y respiración, nos libera de nuestras tensiones, tanto musculares como psíquicas que se han acumulado con el paso del tiempo.

La Relajación mejora el riego sanguíneo, armoniza la respiración, los latidos del corazón, distiende los músculos, etc., proporcionando una intensa sensación de bienestar, calma y tranquilidad, cercana a la del sueño profundo, pero en estado de vigilia. La persona se encuentra en un estado de sensibilidad y receptividad natural aumentada, atenta al más alto nivel, a través de cada una de las células de su cuerpo. En esos momentos se gasta el mínimo de energía, consiguiendo, como consecuencia, una respuesta muy positiva, esencialmente a un nivel psicológico.

Relajarse es indispensable para hacer frente a la vida diaria donde las prisas, los miedos y el estrés nos acechan en todo momento.

Quien practica la Relajación debe desconectar del exterior en ese momento por completo y centrarse en su interior, en su propio y auténtico ser, siendo esta forma la mejor manera de escucharse a sí mismo-a, observar sin crítica y tomar conciencia para que el cuerpo y la mente trabajen en perfecta sintonía. Luego en nuestra vida cotidiana, nuestro cuerpo y nuestra mente se sentirán notablemente rejuvenecidos, llenos de energía y vitalidad. (1)


MÉTODOS DE RELAJACIÓN PARA EL PARTO.

La relajación es un arma eficaz para lograr el equilibrio mental y el autodominio de la mujer ante una situación estresante como es el parto.

El conocimiento y dominio de alguna técnica de relajación permite reducir molestias, nerviosismo, tensión, cansancio y angustia durante el parto, pudiendo controlar de manera más adecuada el dolor.

Las técnicas de relajación tienen como objetivo oponerse a los mecanismos de estrés, ayudando al organismo a conseguir un estado más equilibrado.

A continuación se analizan algunas técnicas y medidas de relajación que pueden ser útiles en el parto:

Técnica de tensión-relajación.

Para esta técnica la mujer debe adoptar una postura cómoda (preferiblemente tumbada sobre el lado izquierdo). Consiste en ir contrayendo distintos grupos musculares dejando el resto del cuerpo relajado, para a continuación ir relajándolos tomando conciencia de las sensaciones que se van produciendo.

La contracción muscular debe durar unos 5-7 segundos y la relajación consecutiva unos 20-30 segundos. Se debe comenzar por los grupos musculares de pies y piernas, luego los brazos, a continuación el vientre y la vagina, el pecho, los hombros, la espalda, y por último los músculos faciales.

Estos ejercicios deben repetirse una o dos veces hasta que se consiga realizarlos, y son más eficaces si la mujer los practica con regularidad, sola o con una persona de apoyo.

Relajación por el tacto.

Esta técnica requiere la presencia de un ayudante que vaya colocando sus manos sobre los distintos grupos musculares del cuerpo de la mujer para que ésta vaya relajándolos con el contacto. A veces conviene que el tacto se convierta en un suave masaje sobre la parte del cuerpo que está tensa; este masaje debe ser muy lento. Es importante que la mujer comunique si la sensación es agradable, si prefiere más o menos presión o un cambio del lugar del contacto. Está técnica ayuda además a la mujer a reaccionar mejor ante las manipulaciones por parte del médico o de la matrona.

La relajación por el tacto también incluye el rozamiento abdominal, que consiste en dar un golpeteo ligero sobre el abdomen con la yema de los dedos comenzando desde la sínfisis del pubis y desplazando los dedos hacia arriba con un movimiento circular, o bien haciendo la figura de un 8 sobre el abdomen.

Yoga.

La combinación de las distintas prácticas que componen el yoga, es decir las

asanas (posturas) y el pranayama (respiración) junto con la meditación suponen un buen método de relajación.

Las asanas y la respiración proporcionan energías renovadas de las cuales se puede adquirir conciencia, manteniendo una actitud de escucha y atención.

Aprendiendo a estar presentes, sin tensiones, receptivos y despiertos, sin reacción ante los estímulos externos, se obtiene relajación.

Cerrar los ojos, sentir la respiración. En la relajación yóguica no se respira voluntariamente, sino que es la respiración la que conduce al abandono.

Los sentidos corporales se aislarán del entorno, la actividad mental se reducirá al mínimo, liberando en cada respiración tensión y rigidez.

Visualización (imaginación)- Concentración.

El hecho de visualizar imágenes mentalmente durante el parto puede ayudar a la mujer a sentir alivio del dolor. Concentrándose en imágenes que le resulten relajantes (las olas rompiendo en una playa desierta, un campo verde y florido, un cielo estrellado….) puede llegar a evadirse y sentir que las sensaciones dolorosas disminuyen.

Resulta interesante centrarse en imágenes creativas y revivirlas (p.ejem. imaginarse practicando deporte, escalando una montaña, pintando un cuadro…); esta medida permite recibir la contracción con una imagen mental vívida en armonía con el parto y no en lucha con el propio cuerpo.

Debemos enseñar a la mujer a usar la mente para influir positivamente sobre su cuerpo. La recreación de imágenes que establezcan un vínculo entre lo que sucede dentro de su cuerpo y lo que imagina la mujer puede ser de gran ayuda:

p.ejem imaginarse que el útero fuera un horno y las contracciones chorros de calor: ir abriendo progresivamente la puerta del útero para que se disipe el calor….; imaginarse que cuando la cabeza del bebé pasa por el canal del parto y por la vagina, todos los tejidos se abren como si fueran pétalos de una flor….

Dirigir el pensamiento a una sola cosa u objeto (una idea, un recuerdo, una imagen, un sonido o una parte de nuestro cuerpo) ayudará a la concentración durante las contracciones. Para ello, hay que mirar o visualizar el elemento elegido durante un minuto. Después, lentamente, darse el tiempo necesario para sentir la energía y el flujo del nacimiento.

Hipnosis.

La hipnosis es un estado de gran sugestión inducido por una intensa concentración, y que produce una profunda relajación. Para que la parturienta consiga una autohipnosis ha de estar muy entrenada previamente y debe encontrarse en un ambiente propicio carente de estímulos externos (condiciones que no siempre existen en un paritorio….). No obstante, existe mucha controversia con el uso de este método de relajación durante el parto, ya que se pretende que la mujer participe activamente en su proceso de parto, algo que no sería del todo posible en un estado hipnótico.

Vocalización-sonorización.

Muchas mujeres por vergüenza o temor a molestar, evitan gritar durante el parto. Sin embargo, gritar, gemir, cantar, constituyen un método excepcional para aliviar la tensión; por ello las matronas no debemos censurar estas manifestaciones ni reprender a la mujer por hacerlo, sino más bien animarlas para que se hagan de forma controlada y resulten productivas. No se trata de gritar descontroladamente, sino de utilizar la voz para hacer sonidos que a la mujer le ayuden durante las contracciones. Verbalizar las sensaciones, repetir determinadas frases, sílabas o sonidos permiten a la mujer concentrarse y relajarse.

Musicoterapia.

Los efectos beneficiosos de la música, a nivel mental y emocional son de sobra conocidos. Como método de evasión-distracción o como inductora de determinados estados anímicos (euforia, serenidad, goce...), la música puede ayudar a la mujer embarazada a conseguir relajación y una actitud mental positiva. Actualmente hay en marcha numerosos estudios que pretenden probar los beneficios que experimentan las parturientas cuando dilatan escuchando música.

Aromaterapia.

Consiste en respirar olores agradables que ayuden a la mujer a sentirse bien.

Estos olores originan la liberación de neurotransmisores y endorfinas, y estimulan determinadas zonas cerebrales produciendo sensaciones placenteras y bienestar. Algunas esencias tienen una gran fuerza vitalizante (naranja, romero, sándalo, neroli….) o bien relajante (lavanda, rosa, jazmín, melisa, geranio...). Estos aceites se aplican colocando unas gotitas en la almohada o en un pañuelo, también mediante un suave masaje sobre la piel.

La esencia de salvia, poleo, hinojo, albahaca no debe ser utilizada durante el embarazo ya que puede estimular las contracciones uterinas.

Hidroterapia.

El agua constituye un medio excelente para relajar y tonificar el cuerpo de la mujer embarazada. Masajea y reconforta los músculos y la piel, vigoriza y estimula la circulación sanguínea. Baños, duchas, zambullirse en una piscina, los jacuzzis, aplicación de compresas y envolturas húmedas, son algunas de las prácticas que proporcionan a la mujer embarazada sensaciones muy agradables y la llevan fácilmente a un estado de relax. Los vapores, tinas calientes y saunas no son recomendables en el embarazo, pues provocan una intensa vasodilatación periférica y por tanto el aporte sanguíneo al feto puede verse comprometido.

TRIPTICO DE LOS PLATOS TÍPICOS DEL PERU (2012)

TRIPTICO DE LA CULTURA CHIMU

OBITO FETAL

DEFINICIÓN:

Se define como la ausencia de: latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre desde las 22 semanas de gestación hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.

· Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22 semanas de gestación (peso de menos de 500 g).

· Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o más semanas completas de gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g).

· Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más (el peso fetal es mayor de 1000 g).


ETIOLOGIA:

· Causas fetales (10%)

· Causas Placentarias y del cordón umbilical (40%)

· Causas de Origen Materno (15%)

· Causas Varias (10%)

· Causa Desconocida (25%)

CUADRO CLINICO:

* La embarazada deja de percibir movimientos fetales.

* La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.

* Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.

* El peso materno se mantiene o disminuye.

* La altura uterina detiene su crecimiento o aún disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante.

* “Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.

* El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.

* ”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.

* Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal.

* Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.

MANEJO:

Hospitalización

1. Evaluación del estado de coagulación (Por el ingreso a la circulación materna de sustancias tromboplásticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopatía por consumo. El fibrinógeno comienza a disminuir a los 20 días de muerte fetal).

2. Evacuación del útero:

Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal o vía oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo.

Requisitos para la inducción:

· Confirmación del óbito fetal.

· Hemograma, perfil de coagulación.

· Valoración de las características del cuello úterIno.

· Información y autorización de la paciente.

Contraindicaciones:

• Contraindicaciones para inducir el parto:

ü Desproporción feto pélvica.

ü Placenta previa (central o parcial).

ü Presentación anormal.

ü Carcinoma cervicouterino.

• Contraindicaciones para el uso del misoprostol:

ü Cicatriz uterina previa.

ü Cesárea anterior.

ü Enfermedad Vascular cerebra

Dosis y vías de administración:

· La forma de administración más recomendada es la vía vaginal.

· La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.

· Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.

2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

- Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol

- Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.


3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO:

· Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.

· Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente a 50 μg cada 6 horas.

· No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 μg).

· El misoprostol no se debe usar para aceleración del parto.

· No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contráctil uterina, aunque esta sea leve (2 ó mas contracciones en 10’).


· Si se decide usar ocitocina en infusión continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administración de misoprostol.

· En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor número de casos.

· Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de:

a) La urgencia en completar la evacuación uterina.

b) De la decisión de la mujer.

· Si no hay urgencia y la mujer está dispuesta a aceptar:

c) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma mínimo antes del segundo intento.

· Si hay urgencia en completar la evacuación del útero o la mujer no está dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, proceder con la cesárea.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICION

Rotura espontánea de las membranas corioamnioticas después de las 22 semanas y antes del inicio del trabajo de parto.

 Etiología: Vaginosis bacteriana, infección del tracto urinario, infección intraamniótica, sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo múltiple y otros) alteraciones del colágeno, incompetencia cervical, traumatismo abdominal.

Fisiopatología: Menor resistencia de las membranas: membranas ovulares menos consistentes y con menor elasticidad. Efecto de proteasas bacterianas aumentadas y disminución de la alfa 1 antitripsina (A1, AT) en el líquido amniótico, lo cual indica participación fetal en la protección de integridad de las membranas. Existencia o coexistencia de los factores de riesgo, incompetencia cervical, exploraciones pélvicas repetidas, coito, etc.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

·         Medio ambiente: Infección Intrauterina, Metrorragia (2 y 3er T), Parto prematuro previo, enfermedad periodontal, vaginosis bacteriana, infecciones vaginales, embarazo con DIU, IMC bajo, bajo nivel socioeconómico, ITU, amnioicentesis.

·         Estilos de vida: tabaquismo crónico, actividad sexual., ETS

·         Factores hereditarios: Sobredistención uterina: embarazo gemelar y polihidramnios, acortamiento patológico del cuello, raza negra. Trastornos del tejido conectivo

 CUADRO CLINICO:

Signos y Síntomas: Historia de pérdida de líquido claro con olor similar a lejía por vagina, se evidencia de pérdida de líquido con visión directa o al especulo. Disminución de altura uterina en relación a  controles previos, partes fetales se palpan con facilidad.

 Interacción cronológica y características asociadas:

*        RPM Prolongado: cuando pasa más de 24horas

*        RPM Pretérmino: cuando ocurre antes de 37 semanas de gestación

*        RPM A término: cuando ocurre después de las 37 semanas de gestación

*        RPM Precoz: ocurre durante el trabajo departo antes que la dilatación se complete

*        ROTURA  ALTA: cuando persiste la bolsa amniótica delante de la presentación.

*        ROTURA  BAJA: cuando no existe bolsa amniótica por delante

DIAGNÓSTICO:

·         Identificar factores de riesgo y antecedentes de pérdida de líquido por vía vaginal

·         Confirmar pérdida de líquido amniótico

·         Inspección directa de pérdida de líquido amniótico por vaginal, maniobra de Valsaba.

·         Especuloscopía: Ver sal ido de líquido amniótico por canal vaginal

·         Si hay duda realizar Test de Ferning o Test de Nitra cina.

·         Realizar Ecografía Obstétrica.

Diagnóstico diferencial: Leucorrea, incontinencia urinaria, hidrorrea, pérdida de tapón mucoso, rotura de quiste vaginal.

EXÁMENES AUXILIARES:

De Patología Clínica:

*        Pérdida de líquido claro por vagina con olor similar a lejía

*        Maniobra de Valsalva más especuloscopía

*        Disminución de altura uterina en relación a controles previos, las partes fetales se palpan con más facilidad.

De Imágenes:

Ecografía: presencia de oligoamnios, valorar bienestar fetal , certificar edad          gestacional

De Exámenes Especializados Complementarios:

*        Hemograma seriado

*        Proteína C reactivo

*        Test de Fern o de helecho (96% de efectividad)

*        Test de Nitrazina ( 95 % de exactitud)

*        Cultivo y frotis de líquido amniótico.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

Medidas generales y preventivas

*        Confirmar pérdida de líquido

*        Hospitalización y reposo absoluto

*        Determinar edad gestacional con mayor precisión

*        Tacto vaginal restringido en embarazo a término

*        Espéculos copia y tacto vaginal restringido en embarazo pretermito

*        Determinar presencia de infección intrauterina, solicitar hemograma, PCR, VSG, cultivo de líquido amniótico y urocultivo

*        Verificar presencia de fiebre o líquido amniótico con mal olor.

*        Verificar Bienestar Fetal (Ecografía y Monitoreo Electrónico Fetal)

*        Monitoreo de temperatura y pulso materno

SI EMBARAZO ES A TÉRMINO: Si no hay infección intraútero a las 6 horas de RPM iniciar antibiótico vía oral, si a las 12 horas de RPM no inicia trabajo de parto realizar inducción si no hay contraindicaciones obstétricas. Si la inducción es fallida terminar vía cesárea

• SI EMBARAZO ES PRE TÉRMINO

Considerar los siguientes casos

a) Gestación entre 34 y 36 semanas

*        Indicar maduración pulmonar con corticoides,

*        Antibiótico terapia de inicio.

*        Toco lisis solo para lograr efecto de corticoterapia

*        Si hay sospecha o diagnostico de corioamnionitis y/o compromiso fetal culminar gestación con aumento de cobertura antibiótica.

*        48 horas después de corticoterapia culminar gestación por vía vaginal si hay condiciones obstétricas para inducción de parto.

b) Gestación entre 28 y 33 semanas-manejo expectante

*        Solicitud seriada de Hemograma y PCR.

*        Si no hay signos de infección amniótica y no hay compromiso de bienestar fetal:

*        Realizar maduración pulmonar con corticoides ciclos únicos.

*        Iniciar antibiótico terapia por vía oral con céfalos porrinas de primera generación.

*        Si hay sospecha de corioamnionitis agregar amino glucósido.

*        Si hay corioamnionitis agregar al anterior clindamicina.

*        Realización seriada de pruebas de bienestar fetal.

*        Si hay indicios infección amniótica o alteración del bienestar fetal culminar gestación previa comunicación al servicio de Neonatología.

c) Gestación menor de 28 semanas

*        Realizar junta médica.

*        Si hay signos de infección amniótica culminar gestación.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Sin signos de infección intraamniótica: Cefalexina 500mg c/6h VO. cefalotina o Cefazolina de 500mg c/6 ó c/8 h EV

Con sospecha de infección amniótica: agregar aminoglucósido GTM 80 mg c/8 h EV ó Amikacina 500mg EV c/12 horas

Con diagnóstico de corioamnionitis cobertura triple : agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV

CORTICOTERAPIA

Betametasona 12mg IM c/24h por dos dosis

Opcional: Dexametasona 6mg EV c/12 horas por cuatro dosis

TOCÓLISIS: Sulfato de Magnesio, antagonistas de los canales de Calcio sólo para lograr maduración pulmonar

MONITOREO FETAL

El monitoreo  fetal  es el  registro continuo y simultáneo de variables biológicas, consideradas como buenos indicadores de salud fetal.

 Estas variables son los latidos cardíacos fetales y las variaciones que presentan ante la contracción uterina o  los movimientos fetales

El monitoreo fetal es generalmente realizado electrónicamente en las instalaciones del lugar de parto. Los Monitores Fetales Electrónicos se utilizan para detectar y seguir el ritmo cardiaco fetal y las contracciones uterinas. Estos generalmente son monitoreados al mismo tiempo; sin embargo, cada resultado se puede obtener por separado. En términos del Monitoreo Fetal Electrónico, éste puede ser realizado interna o externamente.

Monitoreo fetal externo

El Monitoreo Fetal Externo utiliza ultrasonido (ondas sonoras de alta velocidad) para detectar los latidos del corazón del bebé. Un pequeño disco de ultrasonido con una jalea especial es colocado en su abdomen y sostenido en su lugar con una banda o cinturón estirable de peso ligero. Un aparato sensible a la presión usado para registrar las contracciones uterinas es también colocado en su abdomen y sostenido en su lugar por una banda o cinturón estirable de peso ligero. El monitoreo externo de contracciones le informa qué tan seguido ocurren sus contracciones y qué tanto dura cada una, pero no su intensidad real.

Cuando usted llega al hospital o centro de partos, su evaluación inicial incluirá de 20 a 30 minutos de monitoreo fetal externo para controlar su patrón de contracciones y cómo responde el corazón del bebé a las contracciones. Si el patrón inicial del ritmo cardíaco fetal y las contracciones de la madre muestran que usted y su bebé están bien, el monitor es por lo general removido y utilizado de cuando en cuando. Si el monitoreo fetal continuo no es necesario, puede pedirle a la enfermera que remueva el monitor para que usted pueda caminar.

MATERIALES:

Se utiliza un aparato de registro denominado Monitor Fetal que consta de un cabezal de ultrasonido, que ubicado en el foco de máxima auscultación detecta los latidos cardiofetales.

Un toco transductor abdominal que detecta la actividad uterina.

El registro de los movimientos fetales se realiza a través de un pulsador materno.

 El papel de registro de los latidos cardifetales (L.C.F.), la actividad uterina (A. U.) y los movimientos activos fetales (M. F. A.) viene impreso y está dividido en dos extremos  de registro y numerado.

PREPARACION PREVIA:

·         Embarazada semisentada o en decúbito lateral.

·         Indicación previa de ingesta de alimento ( 30 min antes).

·         Toma de TA , pulso y temperatura.                            

PARAMETROS:

Frecuencia cardiaca basal

Representa el nivel en que se mantiene el ritmo cardiaco fetal entre las ascensos y descensos.

Mayor de 160 es Taquicardia, Leve si es menor de 180 y Severa si es mayor de 180. Causas de taquicardia: fiebre, infección ovular y fetal, hipoxia, fármacos (B miméticos), prematurez, arritmias fetales, tirotoxicosis, ansiedad materna.

Cuando la frecuencia cardiaca fetal es menor de 120 es Bradicardia, es Leve  hasta 100, es Severa si es menor de 100. Causas: Hipotermia, B bloqueantes, hipoxia, anestésicos, arritmias

Variabilidad

Oscilación o fluctuación de la línea de base (el ritmo cardíaco fetal es fluctuante). Se evalúa:

Amplitud: altura de la oscilación y se expresa en  Latidos / min.

Frecuencia: las oscilaciones se producen a una frecuencia de 2 á 6 ciclos por minuto.

Aceleraciones

Son ascensos de la F.C.F. que pueden ser espontáneos, por movimientos fetales o por actividad uterina, cambios posturales maternos, T.V., o por estimulación fúndica o sónica.

Desaceleraciones

Son descensos o caídas transitorias de la F.C.F. relacionado con las C.U. También se denominan DIP o retardos.

·         DIP 0: descenso precedido por un ascenso y correspondería a C.U. precedida por movimiento fetal (es la onda lambda de Aladjem). Es frecuente entre las 31 y 34 semanas de gestación y es signo de inmadurez.

·         DIP 1: o desaceleraciones precoces, caída transitoria de la FC.F. sincrónica con la C.U. El decalaje siempre es menor de 20” (generalmente 3”). Es por compresión desigual de la cabeza, por eso también se llama DIP cefálico; generalmente aparecen en el trabajo de parto. Se recupera rápidamente. (Decalage: tiempo que transcurre entre el vértice de la CU. y el fondo del descenso correspondiente).

·         DIP 2: desaceleraciones tardías por comenzar tardíamente respecto de la C.U., con un decalage mayor de 20”, (generalmente 45”), de recuperación lenta . Se produce por  hipoxia fetal, ante un sufrimiento fetal, por Hipertonía uterina, insuficiencia placentaria, DNP, Hipotensión marcada materna.

·         DIP 3: deceleraciones variables, por su forma, comienzo, amplitud, duración, decalage. Generalmente son productos de la comprensión funicular.

Movimientos Fetales

El registro de la percepción de los MF por la madre es el más económico y sencillo de todos los métodos para vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embarazo. Estudios realizados durante el tercer trimestre muestran una correlación positiva entre la percepción de los mismos y su confirmación por ecosonografía.

INTERPRETACION

Monitoreo fetal reactivo:

·         Línea basal: 120-160

·         Dos o más ascensos de la FCF asociados con movimientos.

·         variabilidad: amplitud 10 latidos/min.

·         frecuencia 2-6 ciclos/min.

·         ascensos: 1 tipo A

o   2 tipo B

o   3 tipo S

o   1 tipo B + 2 tipo S

·         descensos: no deben existir DIP tipo 2.

·         Estos criterios de reactividad se esperan en 20’, si no aparecen realizar estimulación fúndica y repetir en 20’más.

Monitoreo fetal no reactivo:

·         Es cuando el trazado, luego de 40’, y habiendo intentado estimulación, no alcanza los patrones de reactividad.

·         Los trazados no reactivos no deben ser utilizados para decidir una conducta obstétrica, sino para indicar otros estudios complementarios para la evaluación de salud fetal.

Monitoreo insatisfactorio:

Es cuando en el trazado la señal fetal fue deficitaria, no permitiendo la lectura de la misma. Se da en obesidad materna, fetos de < de 30 semanas, polihidramnios, etc.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA GESTACION

Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infección urinaria.

Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (éstasis urinaria). 

Obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal.

FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Bacteriuria asintomática: 2 a 7 %

Cistitis: 1 a 2 %

Pielonefritis aguda: 1 a 2 %

Las infecciones del tracto de las vías urinarias como grupo constituyen la complicación medica más frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 %.

Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomáticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda durante la gestación y con tratamiento antibiótico adecuado la progresión disminuye a un 3%.

Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestación son precedidas de bacteriuria asintomática y una correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación reduce en un 80% la evolución a pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio.

Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomática tratadas correctamente tendrán una recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia.

DIAGNÓSTICO

La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo.

Diagnóstico de BA: el Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo.

En caso de un urocultivo negativo, el control se hará mensualmente con examen general de orina. Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre, desarrollen una infección sintomática.

En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico y se realizará control con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuará con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal.

Para el examen físico en el diagnóstico de la ITU, se describen cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral.

A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritación vaginal, Evidencia al examen genital de flujo vaginal.

El análisis de orina suele mostrar:

- Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos)

- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)

Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, tambien puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hematíes

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Bacteriuria asintomática:

Manejo en forma ambulatoria

Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.

Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días

·         Nitrofurantoina 50 – 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y  durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa 13 ó

·         Cefalexina 250 – 500 mg c/6 horas ó

·         Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horas ó

·         Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó

·         Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el metabolismo del acido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus 8.

La terapia antibiótica de tres días ha demostrado ser tan efectiva como la de siete días en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente.

Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento.

Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo.

Cistitis:

Manejo ambulatorio

Iniciar tratamiento empírico

Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomática

Urocultivo de control y supresión continúa de antibióticos si hay recurrencia.

Pielonefritis:

Manejo en hospitalización

Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia de dinámica uterina.

Evaluar estado general de la paciente y monitorización periódica de las funciones vitales.

Solicitar: ecografía obstétrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de función renal, examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibiótico.

Hidratación parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.

Balance hidro-electrolitico o control de diuresis.

Antipiréticos si temperatura es mayor de 38.5°c, uso medios físicos para bajar la temperatura.

Iniciar tratamiento empírico

·         Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días

·         Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas ó

·         Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas ó

·         Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8. Ó

·         Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.

Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografía renal.

Si paciente permanece afebril por más de 48 horas cambiar antibióticos endovenosos a vía oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibióticos vía oral por 14 días.

Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2

Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo

TECNICA DE RELAJACIÓN PROGRESIVA DE JACOBSON

Se trata, para Jacobson, de una relajación científica que se apoya en los trabajos de neurofisiología muscular y eventualmente en la psicofisiología.

Esta tiende a reducir el tono muscular y, en consecuencia, a disminuir la excitabilidad cerebral y a poner el córtex en reposo. De esta manera, se conseguirá evitar la pérdida de energía y se actuará, además, sobre la personalidad del sujeto sin jamás intentar interpretar las manifestaciones afectivas que eventualmente pueden surgir. En efecto, además del elemento de calma, de disminución de la tensión y de la ansiedad, este método también puede liberar algunos problemas afectivos más o menos inconscientes.

Esta técnica consiste en tensar deliberadamente los músculos que se tensan en una situación de ansiedad o temor para posteriormente relajarlos conscientemente. Es muy buena para que con el tiempo y mucho entrenamiento lleguemos a estar completamente seguros de que podemos relajarnos cuando queramos, incluso en situaciones que ahora consideremos imposibles o a evitar a toda costa.

Por lo general, el procedimiento básico de relajación incluye quince grupos de músculos. Cada grupo es tratado en sesiones que van de una a tres horas a la semana, hasta completar un total de 56 sesiones de entrenamiento sistemático. Tensar y relajar los grupos de músculos se utiliza para conseguir la relajación profunda. El terapeuta dirige todos los aspectos del procedimiento a través de instrucciones verbales presentadas durante las sesiones de entrenamiento.

PROCEDIMIENTO

"Empezaremos entrenando la mano y el antebrazo. Le pediré que tense los músculos de la mano y antebrazo derechos apretando el puño. Ahora debe ser capaz de sentir la tensión en su mano, en los nudillos, en el antebrazo. ¿Puede sentir esa tensión? De acuerdo, bien. Después de que hemos relajado ese grupo de músculos iremos al del bíceps derecho y le pediré que lo tense empujando el codo contra el brazo del sillón. Debe ser capaz de obtener una sensación de tensión en el bíceps sin incluir los músculos del antebrazo y la mano. ¿Puede sentir la tensión ahí, ahora?

Después que hemos completado la relajación de la mano, del antebrazo y del bíceps derecho, nos trasladaremos a los músculos de la mano y antebrazo izquierdos, tensándolos y relajándolos de la misma manera que en el brazo derecho. También, tensaremos y relajaremos los músculos de bíceps izquierdo igual que hicimos con el derecho".

"Después que hemos relajado los brazos y las manos, relajaremos los músculos de la cara y, con fines conceptuales, vamos a dividirlos en tres grupos, primero, los músculos del área de la frente (parte superior de la cara), luego los de la parte central (parte superior de las mejillas y la nariz), y finalmente la parte inferior (mandíbulas y parte inferior de las mejillas)".

Empezaremos con los músculos de la parte superior y le pediré que los tense levantando las cejas tan alto como pueda, generando tensión en la frente y hacia arriba, en la región del cuero cabelludo. ¿Puede sentir esa tensión ahora?

“Muy bien. Ahora bajaremos a los músculos de la parte central de la cara. Para tensar estos músculos le pediré que bizquee y que a la vez arrugue la nariz, obteniendo tensión en la parte central de la cara. ¿Puede sentir la tensión aquí, ahora?

Vale muy bien. Seguidamente le tensaremos los músculos de la parte inferior y para hacer esto le pediré que apriete los dientes y que lleve las comisuras de la boca hacia atrás. Debe sentir tensión en la parte inferior de la cara y las mandíbulas. ¿Siente la tensión en esta área de su cara, ahora?”

"Bien. Después que hemos completado los músculos faciales iremos a relajar los del cuello y, para lograr esto, voy a pedirle que empuje la barbilla hacia abajo, contra el pecho, y a la vez intente realmente evitar que toque el pecho. Es decir, quiero que contraponga los músculos de la parte frontal del cuello con los de la parte posterior. Debe sentir un poco de temblor o sacudida en estos músculos cuando los tensa. ¿Puede sentir eso, ahora?".

"De acuerdo, bien Pasaremos a los músculos del pecho, los hombros y la espalda. Vamos a combinar aquí unos cuantos músculos y le pediré que los tense haciendo una respiración profunda, manteniéndola y al mismo tiempo colocando los omoplatos de los hombros juntos, es decir, lleve los hombros hacia atrás e intente que los omoplatos se toquen. Debe sentir tensión significativa en el pecho, los hombros y la parte superior de la espalda. ¿Puede sentir esa tensión, ahora? De acuerdo, bien".

"Nos trasladaremos a los músculos del abdomen y para tensarlos le voy a pedir que ponga su estómago duro, póngalo tenso como si pensara que le van a golpear en él. Debe sentir una gran tensión y tirantez en el área del estómago. ¿Puede sentir esa tensión, ahora? Muy bien".

"Después de relajar los músculos del estómago, pasaremos a los de las piernas y pies y comenzaremos con la parte superior de la pierna y muslo derechos. Le voy a pedir que ponga en tensión la parte superior de la pierna derecha contraponiendo el músculo largo encima de la pierna con los más pequeños de la parte de atrás. Debe sentir que el gran músculo de la parte superior está duro. ¿Lo puede sentir, ahora? Muy bien".

"Ahora vamos a pasar a los músculos de la pantorrilla derecha, la parte inferior de la pierna y le pediré que tense aquí los músculos tirando de los dedos hacia arriba, en dirección a la cabeza. Tiene que sentir la tensión a través de toda el área de la pantorrilla. ¿Puede sentir esa tensión, ahora? Vale, muy bien. Ahora, va a poner en tensión los músculos del pie derecho y para hacer esto tiene que estirar la punta del pie, girándolo hacia dentro y curvando, al mismo tiempo, los dedos. No tense los músculos demasiado, sólo lo suficiente para sentir la tirante debajo del arco y en el empeine del pie. ¿Siente la tensión, ahora? Muy bien".

"Vamos a dirigirnos a los músculos de la parte superior de la pierna izquierda tensándolos y relajándolos tal y como lo hicimos en el lado derecho. Luego seguiremos con los músculos de la parte inferior utilizando igualmente los mismo procedimientos que empleamos en el lado derecho y finalmente el pie izquierdo, tensándolo y relajándolo del mismo modo".

"Otro punto importante a recordar es que espero que elimine inmediatamente la tensión que acumula en esos grupos de músculos cuando se lo indique. Por favor, no deje que la tensión se disipe gradualmente. Por ejemplo, cuando ha estado tensando los músculos de la mano y del antebrazo derechos, le pediré que se relaje, y cuando lo pida me gustaría que usted completa o inmediatamente, descargue toda la tensión que tiene en estos músculos. No abra gradualmente la mano, deje que toda la tensión se vaya al mismo tiempo".

"Una vez que hemos relajado un grupo de músculos es mejor que estos no se muevan. No tema moverse, pero no haga movimientos innecesarios durante la sesión. También le voy a pedir que no hable durante la sesión, se comunicará conmigo por medio de señales con la mano. .".

Grupos musculares para el Entrenamiento Básico

1.      Mano y antebrazo dominante

2.      Bíceps dominante

3.      Mano y antebrazo no dominante

4.      Bíceps no dominante

5.      Frente

6.      Parte superior de las mejillas y nariz

7.      Parte inferior de las mejillas y mandíbulas

8.      Cuello y garganta

9.      Pecho, hombros y parte superior de la espalda

10.  Región abdominal o estomacal

11.  Muslo dominante

12.  Pantorrilla dominante

13.  Pie dominante

14.  Muslo dominante

15.  Pantorrilla no dominante

16.  Pie no dominante

Grupos musculares para el Entrenamiento Intermedio.

1.      Mano y brazo dominantes

2.      Mano y brazo dominantes

3.      Cara

4.      Cuello y garganta

5.      Tórax, hombros, espalda y abdomen

6.      Pie y pierna dominantes

7.      Pie y pierna no dominantes

Grupos musculares para el Entrenamiento Avanzado

1.      Mano y brazos

2.      Cara y cuello

3.      Tórax, hombros, espalda y abdomen

4.      Pies y piernas