USO DE ANTIBIÓTICOS DURANTE LA GESTACIÓN

Desde el descubrimiento del efecto que la talidomida producía sobre el
desarrollo embrionario/fetal humano (Lenz, 1961), ha existido una constante
preocupación ante la posibilidad de que otros fármacos, utilizados por la mujer
durante la gestación, pudieran producir efectos adversos sobre el embrión y/o el feto.
A partir de ese momento se abandona la vieja creencia de que todas las anomalías
debían ser de origen genético y, por tanto inevitables, y se marca el inicio del estudio
de agentes ambientales (esencialmente fármacos) en la búsqueda de la causalidad
de los defectos congénitos.

La selección óptima y bien fundamentada de agentes antimicrobianos para
curar enfermedades infecciosas es un complejo procedimiento que requiere un buen
criterio. Cuando está indicado un agente antimicrobiano, el objetivo es elegir uno que
sea selectivo para el microorganismo infeccioso y que tenga el menor potencial
posible para causar toxicidad o reacciones adversas en el paciente tratado. A este
respecto, la mujer embarazada o en edad reproductiva es un paciente muy especial.

El tratamiento farmacológico de la mujer gestante presenta unas características
particulares debido a los cambios fisiológicos que acompañan al embarazo y que
afectan a la absorción, distribución, metabolización y eliminación de los fármacos,
pudiendo obligar a un reajuste en la dosificación de los mismos. Por otro lado, existe


la posibilidad de que el medicamento administrado alcance al embrión y feto
exponiéndolo a los efectos del fármaco, con el consiguiente riesgo de inducir
diversas alteraciones morfológicas o funcionales.

 ASPECTOS HISTÓRICOS
Uno de los objetivos fundamentales no sólo de la farmacología, sino también de
la ciencia biomédica o biológica y la medicina en general a lo largo de la historia, ha
consistido en la posibilidad de control y tratamiento de las enfermedades infecciosas.
El concepto de que substancias derivadas de un microorganismo vivo pueden
matar a otro es casi tan antiguo como la misma ciencia médica. Más aún, la
aplicación de la terapéutica antibiótica, sin saber que era tal, es mucho más antigua.
Hace más de 2.500 años, los chinos ya conocían las propiedades terapéuticas de la
cáscara enmohecida de la soja aplicada a carbuncos, forúnculos e infecciones
similares. Durante muchos siglos la literatura médica ha ofrecido descripciones de
efectos beneficiosos para las infecciones tras la aplicación de tierra y diversos
vegetales, en su mayoría probablemente fuentes de mohos y bacterias formadoras
de antibióticos.

El verdadero desarrollo de esta parte de la terapéutica tuvo su punto de partida
en las observaciones de Pasteur y Joubert, en 1877, sobre el origen microbiano de
algunas enfermedades y la capacidad potencial de algunos microorganismos como
agentes terapéuticos, fenómenos a los que Vuillenún y Ward dieron el nombre de
antagonismo vital o "antibiosis" y en la formulación por parte de Paul Ehrlich de los
principios generales de la quimioterapia antiinfecciosa (Pumarola A., 1975).

La moderna quimioterapia antimicrobiana, en la forma en la que la entendemos
actualmente, se inicia con el descubrimiento y posterior introducción de la
sulfanilamida (Domag, 1935) y alcanza su esplendor con la producción de la
penicilina y su empleo en el hombre en el año 1941 por Fleming. En un cultivo en


placa de estafilococos patógenos donde se había producido una contaminación por
un hongo Penicillium notatum, procedente del aire, Fleming observó que el desarrollo
de una colonia del hongo había inhibido el crecimiento del estafilococo a su
alrededor. La observación de Fleming determinó que el grupo de Oxford (Florey
1946; Abraham, 1949; Chain, 1954) aislara el primer antibiótico conocido, la
penicilina. Es a partir de este momento cuando comienzan a obtenerse
inmumerables compuestos, sobre todo a partir de microorganismos, con potencial
actividad antimicrobiana.

MANEJO DEL DOLOR NO OBSTETRICO EN EL EMBARAZO

El dolor durante el embarazo tiene múltiples causas, y se puede presentar a lo largo de toda la gestación, el origen de este puede ser de estructuras: ginecológicas, generales y/o obstétricas.
Podemos dividir las causas de dolor en la embarazada en antes de las primeras 22 semanas de gestación y las causas de dolor después de las 22 semanas de la gestación.

CAUSAS DE DOLOR EN LAS PRIMERAS 22 SEMANAS DE GESTACIÓN
1. Apendicitis: esta se presenta comúnmente en el primer trimestre del embarazo y es la primera causa de diagnóstico diferencial ya que se puede confundir la presentación clínica con los cambios fisiológicos propios del embarazo, la incidencia es del 0.1% en las embarazadas y de estas el 75% es una urgencias quirúrgica.
2. Embarazo ectópico no roto. Tiene una incidencia en México de 1 en 100 embarazos., el 99% de localización tubaría, 0.5% ovárica y 0.3% abdominal.
3. Torsión o rotura de quiste de ovario.
4. Cistitis y pielonefritis.
5. Migraña: el 10% de las embarazadas debutan en el 1er trimestre del embarazo con migrañas.

CAUSAS DE DOLOR DESPUÉS DE LA SEMANA 22 DE GESTACIÓN.
1. Cistitis y Pielonefritis.
2. Colecistitis crónica litiasica (CCL): 4.5 de las embarazadas cursan con colecistitis asintomática, 0.05 presenta CCL aguda y de estas el 40% requiere manejo quirúrgico.
3. Migraña: de todas las embarazadas con migraña previa el 4-8% empeora en el 2do y 3er trimestre, y el 10% de los caos debutan durante el embarazo.
4. Lumbalgias.



CONSIDERACIONES GENERALES PARA INICIAR TRATAMIENTO EN LA PACIENTE EMBARAZADA

VARIACIONES FISIOLÓGICAS EN EL CURSO DEL EMBARAZO
El embarazo y el parto alteran la fisiología materna en respuesta para satisfacer las necesidades del feto en desarrollo y preparar a la madre para el parto. A nivel cardiovascular aumenta el volumen sanguíneo total en 25-40% por aumento del volumen plasmático (40-50%) y aumento de masa eritrocitaria (20%); el gasto cardiaco aumenta en 30-50% por aumento de la frecuencia cardiaca en l5% y el volumen latido y disminución de la resistencia periférica. El flujo uterino aumenta de 50 mililitros por minuto a 500 a 700 mililitros por minuto y la placenta recibe el 80% de este flujo y el miometrio solo el 20%.
El aumento del volumen plasmático ocasiona dilución de las proteínas totales, la albúmina disminuye en 20-30% lo que ocasiona aumento de la fracción libre del fármaco circulando en la sangre materna y con mayor disposición para pasar fácilmente al feto.
En el sistema nervioso el flujo sanguíneo cerebral permanece intacto pero el aumento de niveles plasmáticos de progesterona y endorfinas hace que aumente la neurosensibilidad a algunos fármacos como los opióides.

TIPO DE FÁRMACO A EMPLEAR
Para los fármacos debemos de tomar encuenta las características físico-químicas de este. Los fármacos con un peso molécular menor de 500 daltons cruzan fácilmente la placenta, los de peso molécular entre 500 a 1000 tiene paso restringida y llegan al feto con una velocidad relativamente lenta, y los de peso molécular de 1000 o más no cruzan la placenta.
Los fármacos liposolubles cruzan las membranas biológicas fácil y rápidamente. El grado de ionización del fármaco es muy importante ya que la fracción no ionizada es más lipofílica atravesando rápido la placenta.



LA PLACENTA COMO ELEMENTO ACTIVO O PASIVO EN EL METABOLISMO DE LOS FARMACOS
La velocidad de transferencia de los fármacos se aumenta con el área de transferencia y disminuye a medida que la distancia de difusión aumenta. La maduración de la placenta afecta la velocidad de transferencia del fármaco al feto, a medida que disminuye el espesor del epitelio se facilita el paso de los fármacos. No existe evidencia de que la placenta metabolice fármacos.

EL FETO COMO RECEPTOR PASIVO DE FARMACOS
Más del 50% de la sangre fetal circula por la vena umbilical, pasa a través de la circulación portal y se filtra por el hígado fetal antes de entrar a la circulación sistémica. El resto pasa a través de los ductos venosos. Por esta razón una cantidad de los fármacos se retira de la circulación fetal y se secuestra en el hígado.

USO DE FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO
El uso de medicamentos durante el embarazo puede aumentar el riesgo de abortos espontáneos, teratogenicidad, anormalidades del crecimiento fetal y complicaciones perinatales, o producir tardíamente efectos pro-oncogénicos y cambios conductuales o funcionales. Estos efectos adversos dependen de la droga usada, dosis, vía de administración, asociación y periodo de exposición (en relación a los periodos de desarrollo). Es especialmente destacable que desde la implantación (día 7 post concepción) hasta el día 60, es decir, durante el periodo de organogénesis, se producen la gran mayoría de las malformaciones congénitas. Cierto grado de protección existiría durante las primeras 5 semanas, debido a un transporte placentario aún no bien desarrollado. Posterior al periodo de organogénesis también pueden producirse malformaciones en órganos previamente bien formados debido a fenómenos de necrosis y reabsorción


Debido a estos riesgos, se aconseja en general limitar al máximo el uso de fármacos durante el embarazo, sin embargo su uso no está contraindicado si es que las condiciones clínicas de la paciente y las alternativas de tratamiento presentan una buena relación riesgo / beneficio. En algunos casos el riesgo de no tratar crisis severas que provocan dolor intenso, náuseas, vómitos y deshidratación, supera el riesgo potencial que podría tener el uso de algún tratamiento farmacológico. 5
Se han desarrollado diferentes categorías de riesgo asociado al uso de medicamentos en el embarazo, dos de ellas son la escala de riesgo de la FDA (orientación terapéutica) y el sistema de puntaje de teratogenicidad TERIS (orientado a indicar riesgo teratógeno), aunque en algunos casos con pobre correlación entre una y otra. 6 Para cada fármaco que se comentará en este trabajo se indicará su categoría FDA y TERIS (tabla 1).

PARACETAMOL
FDA: B TERIS: N
Dada su seguridad durante el embarazo, se sugiere como tratamiento de primera línea para una crisis dolorosa y en dosis convencionales.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Ibuprofeno y naproxeno: FDA: B* TERIS: N-Min
Indometacina: FDA: B* TERIS: U
Aspirina: FDA: C* TERIS: N-Min
Otros AINEs: FDA: C* TERIS: U
*Todos los AINEs durante el tercer trimestre del embarazo cambian a categoría FDA: D, debido a efectos bien conocidos (prolongación del embarazo, inhibición del trabajo de parto, oligoamnios) y otros postulados (asociación a preeclampsia, hipertensión pulmonar o cierre prematuro del ducto arterioso).



La aspirina en las últimas semanas del embarazo se relaciona con alteraciones de la hemostasia en el recién nacido y no se recomienda su uso.

OPIOIDES
Codeína: FDA: C* TERIS: N-Min
Morfina, metadona, meperidina: FDA: B* TERIS: N-Min
*Todos los narcóticos durante el tercer trimestre del embarazo cambian a categoría D de la FDA, porque pueden producir adicción materna o neonatal. La codeína usada en el primer y segundo trimestre se ha asociado a malformaciones congénitas mayores en humanos. La morfina, metadona y meperidina probablemente no son teratogénicos.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Sólo se mencionarán las distintas alternativas disponibles y las evidencias sobre su eficacia.
Los tratamientos no farmacológicos se pueden subdividir en conductuales y físicos. Entre los primeros está el entrenamiento de relajación, , y el entrenamiento cognitivo-conductual (manejo del stress). Las terapias físicas incluyen la acupuntura. Otros tratamientos no clasificados son la hipnosis, la homeopatía y otras de las así llamadas naturoterapias.

CONCLUSIONES:
Durante el embarazo se dispone de un número más reducido de alternativas terapéuticas para tratar los ataques de dolor, su elección deberá ser considerada en cada caso en particular, en conjunto con su obstetra, según el trimestre del embarazo y tomando en cuenta los potenciales efectos beneficiosos y deletéreos de cada opción.

FÁRMACOS Y EMBARAZO

1.1. Introducción

El embarazo representa un problema terapéutico único porque hay dos

pacientes involucrados, la madre y el feto. Así, una enfermedad materna puede

beneficiarse con una determinada actitud terapéutica que a su vez puede ser perjudicial

para el feto. Sin embargo, la práctica clínica coincide en que es preferible

el beneficio de la madre, aunque intentando siempre minimizar los efectos

adversos sobre el feto. Hoy en día, con los avances terapéuticos y el conocimiento

de las enfermedades es frecuente que pacientes con patologías importantes lleguen

a la edad reproductiva y sea más frecuente la asociación entre enfermedades

y embarazo. La mayor supervivencia y el mejor control de los trastornos

médicos permiten que la mujer conciba, y el mejor manejo médico hace posible

la supervivencia de la madre y del feto.

Sin embargo, la escasez de estudios realizados para observar el efecto de los
fármacos sobre el feto dificulta a su vez la prescripción de fármacos. Se estima que
el riesgo de malformaciones congénitas de cualquier tipo está en torno al 5%. La
etiología de estas malformaciones se desconoce en la mayoría de los casos, aunque
se sabe que la exposición durante el embarazo a factores ambientales y fármacos
están claramente implicados; sin embargo, el hecho de que cualquier nuevo fármaco
pueda ser teratógeno hace necesario el desarrollo de métodos y actitudes eficaces
para prevenir la exposición fetal. Además de los riesgos asociados con la exposición
fetal a fármacos potencialmente teratógenos, existe un riesgo asociado a la
falta de información sobre los posibles efectos adversos de los fármacos utilizados,
que puede llevar tanto a la aparición de abortos como a la supresión de determinados
tratamientos que son imprescindibles durante el embarazo.
La información actual sobre el uso de fármacos durante el embarazo y sus
riesgos incluye datos procedentes de tres tipos de estudios:


1. Comunicaciones en la literatura de casos únicos aislados o esporádicos.
2. Estudios de casos-controles.
3. Estudios de cohortes.
La valoración de los riesgos durante el embarazo se basa sobre todo en los
casos comunicados.

1.2. Clasificación del riesgo fetal de la FDA
Con el fin de proporcionar información a los médicos para la interpretación
de los riesgos asociados a la prescripción de determinados fármacos durante el
embarazo y la lactancia, la FDA, la agencia reguladora del uso de medicamentos
en los Estados Unidos de Norteamérica, estableció un sistema de clasificación de
los fármacos basándose en los datos obtenidos en estudios humanos y animales,
agrupando en cinco grupos de riesgo según el tipo y consistencia de los datos. Así
los fármacos agrupados en A se consideran como fármacos de uso seguro durante
el embarazo, mientras que en el grupo X se encuentran aquéllos contraindicados
durante el periodo de gestación debido a su comprobada teratogenicidad. No
obstante, el resultado final de este sistema de estratificación es ambiguo y de difícil
interpretación y ha sido objeto de gran controversia. En la tabla 30.1 se expone

la clasificación del riesgo fetal de los fármacos según la FDA.

1.3. Alteraciones farmacocinéticas durante el embarazo
Durante el embarazo hay cambios fisiológicos que se traducen en alteraciones
en la farmacocinética de los medicamentos y que ocasionalmente pueden
revestir alguna relevancia clínica.
1.3.1. Absorción
pH de la saliva. Durante el embarazo disminuyen los valores de pH, sobre
todo en presencia de hiperemesis. Esto puede afectar la penetración de fármacos
administrados por vía sublingual.
Hipoacidez del estómago. En los primeros 6 meses del embarazo el pH
gástrico de la embarazada puede ser hasta un 40% menor que el de la mujer no
embarazada.
Motilidad intestinal. El aumento de los niveles de progesterona puede ser responsable
de la disminución de la motilidad intestinal. Esto permite que los fármacos
puedan permanecer un mayor tiempo en contacto con la superficie de absorción.
Gasto cardíaco y flujo sanguíneo. Se incrementan durante la gestación,
por lo que también se incrementa el transporte del fármaco a nivel periférico y la
absorción de los fármacos administrados por aerosol pulmonar. Así mismo la
hiperventilación hace que en las gestantes exista una mayor velocidad de transporte
de los fármacos a través de la membrana alveolar, lo que hay que tener en
cuenta a la hora de administrar medicamentos por vía inhalatoria.
1.3.2. Distribución
Consiste en la diseminación de los fármacos a los diferentes tejidos y líquidos
corporales. Los factores que pueden modificarla durante el embarazo son los
siguientes:
Velocidad de perfusión. Determinada principalmente por el gasto cardíaco,
el cual aumenta en aproximadamente el 30% desde la mitad del segundo semestre
del embarazo hasta el término. De esta manera la llegada del fármaco a la placenta
se ve favorecida y por lo tanto su traspaso al feto.
Volumen de distribución. El agua corporal total aumenta desde 25 l al
comienzo del embarazo hasta 33 l al término de éste. El líquido extracelular se

incrementa en alrededor del 25%. La distribución de los fármacos en un volumen

fisiológico mayor implica que la administración aguda de una dosis única probablemente
resulte en una menor concentración plasmática del medicamento en las
mujeres embarazadas frente a las no embarazadas.
Unión a proteínas plasmáticas. La mayoría de las drogas se transportan unidas
a la albúmina plasmática. Durante el embarazo la capacidad de transporte está
reducida por la disminución del contenido de proteínas plasmáticas en aproximadamente
10 g/l. Así, si un fármaco con alto porcentaje de unión a la albúmina se administra
a la madre en las primeras etapas del embarazo, cuando las concentraciones de
albúmina fetal son considerablemente menores que en el plasma materno, la fracción
libre de droga (farmacológicamente activa) en el feto será mayor y las posibilidades
de efectos tóxicos también. Con el transcurso del embarazo, el feto va alcanzando
niveles plasmáticos de albúmina mayores que los de la madre (la albúmina producida
por el feto no cruza la placenta) y así la fracción libre puede no estar aumentada.

1.3.3. Biotransformación
Comprende todo un complejo de reacciones bioquímicas y fisicoquímicas
que conducen a la conversión de los fármacos en metabolitos para su posterior eliminación
del organismo. Durante la gestación puede alterarse por el aumento de
los niveles de progesterona que puede influir sobre el metabolismo hepático de
fármacos ya que ésta funciona como un inductor del sistema microsomal hepático.
Esto pudiera disminuir las concentraciones plasmáticas de los fármacos y consecuentemente
sus efectos en el organismo.

1.3.4. Excreción renal
Aumento del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. En el primer
caso el incremento alcanza el 25% y en el segundo, hasta del 50%. Así, fármacos
cuya eliminación dependa de su excreción renal serán aclarados mucho
más rápidamente con la consiguiente disminución de sus concentraciones plasmáticas
y terapéuticas. Por lo tanto, se pueden necesitar dosis mayores o intervalos
de tiempo menores para el control de la afección que se va a tratar.
pH de la orina. Durante el embarazo el pH urinario se acerca a valores básicos
por lo que existirá una marcada excreción de medicamentos ácidos (barbitúricos,
penicilinas, ASA, sulfonamidas, etc.), y menor excreción de fármacos básicos.

1.4. Factores que influyen en el tratamiento de la gestante
Existen una serie de factores a tener en cuenta a la hora de decidir el uso de
fármacos en la mujer embarazada:



1.4.1. Factores relacionados con el medicamento y su farmacocinética
Los fármacos liposolubles tienen mejor difusión transmembrana.
Los de peso molecular bajo tienen mejor índice de absorción.
Los no ionizados se absorben y difunden mejor a través de las membranas.
1.4.2. Factores relacionados con el momento de la gestación
Durante el período desde la fertilización hasta la implantación (0-20 días) se
sigue la “ley del todo (pérdida por desprendimiento precoz) o el nada” (implantación
conseguida) ante una agresión. Desde la implantación hasta finalizar la organogénesis
(20 días-octava semana) tiene lugar la formación de distintos órganos
de manera secuenciada-asincrónica y, por tanto, se puede producir teratogénesis
de distintos órganos según el momento de actuación de la noxa. Tras finalizar la
organogénesis, y hasta el momento del nacimiento (período fetal), tiene lugar el
crecimiento y desarrollo de los distintos tejidos, dando lugar la presencia de una
noxa teratogénica a un hipocrecimiento o a una alteración en el desarrollo fetal.
En los momentos próximos al nacimiento pueden ocasionarse alteraciones del
mecanismo de parto y del neonato (tabla 30.2).
1.4.3. Factores relacionados con los cambios fisiológicos de la gestante
La embarazada sufre durante la gestación una serie de cambios fisiológicos
cuyo objetivo es favorecer la nutrición y difusión de nutrientes al feto, cambios
que, a su vez, modifican la absorción, concentración, metabolización y excreción
de los medicamentos administrados. Se puede observar:
Incremento del volumen sanguíneo en un 50% con una falsa anemia dilucional,
disminuyendo, en consecuencia, la concentración de fármacos en sangre.
Proteinuria aumentada a expensas, sobre todo, de albuminuria, creando un
estado de hipoproteinemia y, consecuentemente, un aumento de la fracción de fármaco
libre activo.
Incremento ventilatorio por aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen
corriente, incrementándose la absorción de los fármacos inhalados y apareciendo
alcalosis respiratoria, que favorece la no ionización de fármacos alcalinos
y, por lo tanto, su paso transmembrana placentaria.
Incremento del flujo renal y de la diuresis, que aumenta la eliminación de
fármacos que utilizan la vía renal para su eliminación, como los antibióticos.


Orina alcalina por excreción de bicarbonato, tratando de compensar la alcalosis
respiratoria, favoreciéndose la reabsorción de álcalis.
Disminución de la motilidad digestiva y del vaciado gástrico, aumentando
el tiempo de contacto entre fármaco y mucosa digestiva y, consecuentemente, su
absorción.
Hipoclorhidria gástrica, que favorece la absorción de principios alcalinos no
ionizados.
1.4.4. Factores fetoplacentarios
El tamaño y el grosor de la placenta modifican el nivel de absorción de tal
manera que, a mayor extensión y menor grosor, habrá mayor absorción. El pH del
cordón fetal es ligeramente más ácido que el materno (-0,1), y, como consecuencia,
los álcalis se ionizan y disminuye su difusión transplacentaria hacia la circulación
materna, quedando retenidos a nivel de circulación fetal, con más tiempo
de contacto con los tejidos fetales y, por lo tanto, más riesgo de nocividad fetal.
1.4.5. Conclusión
Teniendo en cuenta los factores mencionados se citan en la tabla 30.3. los
fármacos recomendados en el tratamiento de patologías que frecuentemente aparecen
en la gestación.

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(3)
Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Cáncer de mama y embarazo


Dr. Roberto Rodríguez López,1 Dr. Jorge L. Soriano García2 y Dr.Orlando Díaz Mitjans.3

RESUMEN
La asociación de cáncer de mama y embarazo es infrecuente, menos de 3 casos por 1000 embarazos. El cáncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer después de los 25 años. Existe actualmente una tendencia al retraso en la maternidad, por lo que se espera un incremento de este problema de salud a nivel mundial. En Cuba se estima que se presentan anualmente entre 17 y 52 embarazadas con cáncer de mama. Este cáncer se diagnostica durante el embarazo o al año siguiente. El conocimiento de la historia natural y la biología del tumor son importantes para establecer el pronóstico y la terapéutica. Durante el embarazo, el estadiamiento tiene peculiaridades, la cirugía generalmente está indicada, mientras que la quimioterapia del segundo y tercer trimestres no están contraindicadas. En estos momentos se prepara en Cuba protocolo nacional para el manejo de estas pacientes.
Palabras clave: Cáncer de mama y embarazo.

La asociación de cáncer y embarazo es poco frecuente, 1-3 casos por cada 1000 embarazos.1-3 Estudios internacionales demuestran que el cáncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer después de los 25 años.3,4 Actualmente existe una tendencia al retraso de la maternidad por motivos sociales y profesionales. Estos dos elementos hacen que a nivel mundial exista preocupación, pues se estima que en los próximos años ocurra un incremento de las gestantes con cáncer de mama.5 Es necesario que ginecólogos, oncólogos y mastólogos, se preparen para este problema de salud que se avecina. Cómo diagnosticar y tratar a estas pacientes, qué riesgo materno fetal existe, qué posibilidades tiene una mujer de enfrentar un embarazo después del tratamiento de un cáncer de mama constituyen algunas de las interrogantes por responder para el personal médico que se relaciona con este tipo de pacientes.

MÉTODOS
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las Bases de Datos Bibliográficas PUBMED y EMBASE del año1999 hasta la fecha, se obtuvieron 20 artículos de los grupos de trabajo principales de cáncer de mama con el mayor número de pacientes con esta afección. Además nos comunicamos con el Grupo Germánico de Cáncer de Mama que es el responsable de un protocolo internacional a través del Breast International Group (BIG) para hacer compatibles nuestros criterios diagnósticos y terapéuticos con el mismo, e integrarnos a la red internacional de grupos de cáncer de mama y embarazo. Los datos para esta revisión fueron identificados por búsquedas en PubMed usando las palabras claves “breast cancer and pregnancy”, “chemotherapy and pregnancy” y “radiotherapy and pregnancy”. El período usado fue entre 1966 y 2006 y se restringieron las búsquedas al idioma inglés. Las referencias de los artículos relevantes también se seleccionaron. Los artículos fueron escogidos de acuerdo a su tamaño y diseño. También se revisó la bibliografía del curso Cancer and Pregnancy 16-18 Noviembre del 2006, Orta San Guilio-Italia.


Concepto
Se considera cáncer de mama y embarazo aquel que se diagnostica durante el mismo o en el año siguiente al parto.
Incidencia
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor del 9 % de las mujeres desarrollarán un cáncer de mama a lo largo de su vida, lo que convierte a este tipo de cáncer en uno de los más frecuentes en este segmento de la población, donde se diagnostican más de 1 000 000 nuevos casos en el mundo. Estudios internacionales demuestran que el cáncer de mama es la primera enfermedad maligna que afecta a la mujer después de los 25 años.6,7 En Cuba, constituye la primera causa de incidencia de cáncer en la mujer, se notifican cada año como promedio 2100-2200 casos nuevos.8
El 13 % de los cánceres en la mujer se diagnostican durante la edad reproductiva, el cáncer de mama se presenta en uno de cada 1000 a 3000 embarazos, entre 1 y 3 % de los cánceres de mama son diagnosticados durante la gestación o el puerperio,3,9,10 con un rango de edad de aproximadamente 32-38 años. Según estos datos se estima entre 17 y 52 pacientes con cáncer de mama y embarazo anual que no se registran en nuestro país. Esta asociación tiene cada vez más importancia en el mundo pues existe un aumento progresivo en la incidencia de cáncer de mama y embarazo en mujeres entre 30 y 40 años. Aproximadamente, el 11 % de la población femenina cubana se encuentra en ese rango de edad.

Historia natural
Las hormonas desempeñan un papel fundamental en la etiología del cáncer de mama; se plantea que la exposición a altos niveles hormonales, como ocurre en el embarazo, puede afectar al tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad. Durante esta etapa en la vida de la mujer el riesgo de estimulación y crecimiento de un tumor está incrementado como consecuencia del medio hormonal: estrógenos, progesterona, hormona del crecimiento y otos factores de crecimiento tumoral como la insulina están elevados. Todos estos receptores hormonales están presentes en las células de un tumor de mama, pero sólo el estado hormonal no justifica la aparición de un cáncer de mama durante el embarazo, sino cuando se asocia a mujeres que tienen su primer embarazo después de los 35 años.

Está bien establecido que en las mujeres con un primer embarazo en edad temprana el riesgo de cáncer de mama disminuye, pero no hay consenso en cuanto a los embarazos ulteriores. En las mujeres de mayor edad hay un gran aumento del riesgo de cáncer de mama en el momento de su primer embarazo, puede suponerse que es una consecuencia de que el parénquima mamario estuvo expuesto a estimulación carcinogénica durante un tiempo prolongado antes de ese embarazo.




El conocimiento de la biología del tumor permite establecer estrategias terapéuticas y pronóstico. El análisis del tumor por métodos inmunocitoquímicos es más sensible y ofrece las características biológicas de estos,5,10 permite establecer la historia natural y determinar la agresividad del mismo, de esta forma se plantea que el cáncer de mama relacionado con el embarazo tiene las siguientes características:
RE positivo 28-58 %. p53 positiva (>10 %) 28 %. RP positivo 24 %. Ki-67-bajo (>10 %) 24 %. RE-RP positivo 16 %. Ki-67-intermedio (10 % a 35 %) 16 %. HER-2 positivo 28 %. Ki-67-alto (>35 %). (RE: receptor de estrógenos; RP: de progesterona; RE-RP: receptor de estrógeno-progesterona, HER-2: receptores tirosina-quinasa; p53: proteína 53; ki-67: marcador de proliferación del tumor).
El HER2/neu y p53 así como los RE negativos están normalmente asociados con la agresividad del tumor.
El cáncer de mama HER2 positivo se caracteriza por una mayor cantidad de la proteína HER2 en la superficie de las células tumorales, hecho que se denomina “positividad HER2” o sobre expresión de HER2. Esta condición se asocia a una forma especialmente agresiva de la enfermedad que responde mal a la quimioterapia. Un Ki alto y una p53 constituyen marcadores que reflejan una alta proliferación del tumor. No está demostrado el valor real de RE negativo pues pudiera estar en relación con los niveles elevados de estrógeno por el embarazo. Los efectos de las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 sobre la incidencia de cáncer de mama y embarazo no están claros, pero las pacientes con estas mutaciones pudieran tener un riesgo incrementado cuando se embarazan.

Manejo terapéutico
El tratamiento del cáncer de mama asociado con la gestación debe seguir los mismos criterios que en el resto de las mujeres con cáncer de mama.10,14 Para tratar estas pacientes de forma adecuada es necesario un diagnóstico y estadiamiento correctos.

Diagnóstico
La primera visita obstétrica es de gran importancia, pues luego el examen físico se dificulta con los cambios fisiológicos de la mama durante el desarrollo del embarazo. Se realizará segundo examen de mama en la semana 30, un tercer, cuarto examen a los 3 y 6 meses del parto respectivamente y por último al año de parida.3,9,12 Cuando se encuentra una anomalía, se recomienda que los obstetras busquen la ayuda de especialistas que habitualmente manejen la patología mamaria.
Exámenes complementarios específicos de la mama:
• Ultrasonido: Se realiza ante un examen físico o un interrogatorio positivo, es la técnica por imágenes de elección por su seguridad, incouidad y alta sensibilidad (93 % de sensibilidad).1,2,9,11 Permite estudiar dimensiones y estructura de la tumoración encontrada (sólido, quístico, mixto).


• Mamografía: Raramente debe ser necesaria en la investigación de cáncer de mama en la mujer embarazada. Tiene una utilidad relativa (68 % de sensibilidad), pero si existe un US positivo o fuerte sospecha clínica de cáncer de mama, se indica en busca de microcalcificaciones y masas o multicentricidad.1,2,11,12 Se realiza con protección abdominal. Se ha estimado que una mamografía estándar con dos vistas de cada mama somete al feto a sólo 4-5 mGy de radiación, bien por debajo de los 10 rad (100 mGy), considerado como nivel de daño fetal, pero el aumento en la densidad de la mama en mujeres premenopáusicas, junto a los cambios fisiológicos que ocurren en la mama durante el embarazo, hacen que la mamografía sea difícil de interpretar y la sensibilidad sea baja.10,15
• Citología y biopsia: Están indicadas para complementar el estudio de un nódulo palpable. Con estas técnicas se ha identificado que entre un 40 % y un 84 % de las pacientes presentan tumores pobremente diferenciados y un 56-67 % de ganglios linfáticos positivos, entre el 54 y el 80 % de los cánceres de mama y embarazo son RE-negativos,3,11debido a la alta concentración de estrógeno sérico relacionado con el embarazo y la unión de estos al receptor. Sin embargo, los análisis de receptores enzimáticos inmunocitoquímicos son más sensibles,3,5 pues no dependen de los niveles circulantes de hormona. Cualquier estudio cito-patológico practicado a una mujer con cáncer de mama y embarazo implica un riesgo de formación de una fístula láctea, mayores posibilidades de sangrar o de infección. La punción aspirativa con aguja fina es menos específica1,2,3 que en las no embarazadas. Se prefiere practicarla con aguja gruesa bajo visión por imágenes para determinar RE, expresión de HER2 y tipo histológico. Para realizar una biopsia durante la lactancia, se suspende primero esta con vendaje compresivo y bromocriptina. En mastitis y abscesos de la mama se debe tomar biopsia o estudio citológico para evitar que pase por alto una lesión maligna. La confirmación histológica es obligatoria. Si se palpa una masa puede practicarse una biopsia abierta.

Estadificación
Es indispensable para un tratamiento adecuado. Las radiaciones ionizantes representan un riesgo potencial al feto. Las consecuencias de la exposición prenatal a la radiación dependen de la dosis de radiación, su distribución y la edad gestacional en el momento de la exposición.10 Durante la organogénesis (hasta las 8 semanas) puede llevar al embrión a la muerte y el feto es más sensible a las malformaciones inducidas por radiaciones, las cuales pueden ocurrir con exposición a más de 0,05 Gy. Cuando tiene entre 8-15 semanas con un umbral entre 0,06-0,31 Gy, existe riesgo de retraso mental severo, microcefalia y crecimiento intrauterino retardado, entre 16-25 semanas el riesgo ocurre a 0,28 Gy. Se ha estimado que la tomografía computarizada (TAC) para examinar el hígado y la pelvis puede exponer al feto a dosis medias de 0,0036 y 0,089 Gy, respectivamente. Por consiguiente, la TAC normalmente debe ser evitada, se recomienda evitar la RMN durante el primer trimestre hasta que exista más información disponible,2,10 el agente de contraste gadolinium debe evitarse pues atraviesa la barrera placentaria. Es importante resaltar que sólo deben usarse tales investigaciones donde un resultado positivo pudiera alterar o variar el manejo o la conducta inmediata de la paciente.
En relación con los estudios imagenológicos, pudiera resumirse su indicación de la siguiente forma:



• Rx de tórax con protección abdominal, en el tercer trimestre puede realizarse sin esta. Las dosis de exposición del feto son menores que las descritas anteriormente
• Ecografía y RMN de pelvis para buscar metástasis a ese nivel.
• RMN cerebral para detectar metástasis en esta localización.
• No se recomienda la ganmagrafia ósea, pues sólo es positiva en el 3-27 % de los estadíos I, II y III, además generalmente no modifica la conducta.
Luego de todos los exámenes anteriores, se procederá a estadiar el paciente por el Sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadíos más vigente de la AJCC del 2002.

Tratamiento
Pueden plantearse los siguientes principios generales para el tratamiento del carcinoma de la mama:
1. No debe iniciarse el tratamiento oncoespecífico hasta que exista la confirmación histológica, o al menos, citológica, de carcinoma mamario y hasta que no se haya completado el estadiamiento del caso.
2. El tratamiento se realizará en estrecha coordinación con el paciente y bajo su pleno consentimiento.
3. El tiempo transcurrido entre la primera consulta en el centro y el inicio del tratamiento no debe exceder las 3 (tres) semanas, si desde el punto de vista obstétrico es posible.
La calidad del tratamiento es mayor cuando las pacientes con esta afección se tratan por un grupo cooperativo interdisciplinario, que incluya ginecólogo-obstetra, oncólogo, imagenólogo, patólogo, entre otros.
Cirugía: Es comúnmente considerado el primer tratamiento para las pacientes con cáncer de mama. La mastectomía radical modificada es la técnica utilizada por la mayoría de los autores, por la necesidad de posponer la radioterapia hasta después del parto. La anestesia general con adecuada posición materna, oxigenación y monitorización fetal, es segura. Se podría realizar cirugía conservadora, si el cáncer se diagnostica en el tercer trimestre.14 La tumorectomía y linfadenectomía seguida de quimioterapia y administrar la radioterapia después del parto sería la conducta para ese caso. EL estudio del ganglio centinela y su seguridad en las pacientes embarazadas no es conocida.5,16
Radioterapia: La radioterapia adyuvante, normalmente se pospone hasta después del parto,5 pues la dosis estándar de aplicación es 5000 cGy, y con esta el feto siempre recibe radiaciones mayores que su tolerancia en cualquier trimestre. Desafortunadamente, retrasos en la radioterapia adyuvante que excede 8 semanas en mujeres que no reciben la terapia sistémica pueden cambiar o afectar los resultados maternos.
Quimioterapia: Los efectos de la quimioterapia sobre la madre y los cambios fisiológicos observados en el embarazo pueden alterar la farmacocinética y la farmacodinámica de la quimioterapia en la gestante, ocurren alteraciones en el metabolismo hepático, el flujo plasmático renal y la unión a proteínas plasmáticas todos


puede actuar como un tercer espacio farmacológico y retardar la eliminación de los distintos esquemas de quimioterapia.

Todos los quimioterápicos atraviesan la barrera placentaria, pero la magnitud del traspaso depende considerablemente de las propiedades físicas y químicas del agente. La quimioterapia anteparto recomendada tanto primaria como adyuvante es 6 ciclos de AC y en el postparto completar el esquema iniciado ante parto hasta 6 ciclos de AC (doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida) y en el postparto completar el esquema iniciado anteparto hasta 6 ciclos o AC x 4/ Paclitaxel x 4.13 Cuando la quimioterapia se da en las primeras semanas de embarazo hay un riesgo significativo de aborto espontáneo en el resto del trimestre, además un riesgo de malformaciones fetales. El riesgo estimado de malformaciones es de un 17 %17 y aumenta con la terapia combinada. En el segundo y tercer trimestres las malformaciones fetales son poco probables y en el periparto la míelosupresión que ocurre puede poner a ambos, a la madre y al niño en riesgo de sepsis y hemorragia. Se recomienda por consiguiente, que se evite la quimioterapia por lo menos 3 semanas previas al parto,17 para que los conteos de sangre materna sean óptimos.

El tratamiento preferido para una mujer diagnosticada con cáncer de mama local avanzado o con nódulos positivos durante el embarazo es quimioterapia después del primer trimestre, seguido por cirugía, usualmente después del parto. La radioterapia típicamente no se usa hasta el puerperio. La quimioterapia usada es una combinación estándar de 5-fluorouracil, doxorrubicina (Adriamicina) y ciclofosfamida (FAC). De la misma manera y las mismas dosis que a una mujer no embarazada. Los taxanos no han sido aprobados para ser usados en mujeres embarazadas,5 porque las pacientes con nódulos positivos reciben FAC durante el embarazo y un taxano en el postparto.

No está demostrado el uso de otras terapias durante el embarazo como Factores de crecimiento, anticuerpos monoclonales, terapia endocrina y bisphosphonatos, pues atraviesan la barrera placentaria y en otros se reportan efectos teratogénicos.18
Aspectos obstétricos: En el momento que se diagnostique bulto mamario o se sospeche cáncer de mama y embarazo, realizar US obstétrico para confirmar tiempo de gestación desarrollo fetal, vitalidad fetal y momento de la interrupción del embarazo lo cual es imprescindible para la estrategia de tratamiento La interrupción del embarazo no mejora el pronóstico de la enfermedad,5,11 en el orden práctico es prudente interrumpir gestaciones del primer trimestre y continuar con el tratamiento estándar pues faltarían muchas semanas para poder cumplir con todos los escalones de tratamiento y de esta forma permite realizar a continuación un tratamiento quirúrgico conservador complementado con radio y/o quimioterapia desde su inicio. El obstetra debe controlar el crecimiento fetal cada 3 semanas y perfil biofísico desde las 28 semanas hasta el término. De igual forma la maduración pulmonar es un elemento a tener en cuenta por la posibilidad de interrupción del embarazo antes del término.19 El parto transpelviano no está contraindicado. No se justifica la lactancia materna, se recomienda el seguimiento de estos niños en consultas de neurodesarrollo y en su etapa reproductiva.

Implicaciones sobre la madre y el feto
El cáncer de mama y embarazo se consideró por mucho tiempo de muy mal pronóstico, con reportes iniciales que describían tasas de supervivencia a 5 años de <20 %, esta en mujeres jóvenes (< 45 años). Hoy existen tasas por estadios, similares a las no embarazadas.9 Los cambios endocrinos asociados al embarazo no parecen estimular el crecimiento del cáncer por sí solo,11 pero el diagnóstico de un cáncer de mama durante la gestación ocurre generalmente en estadíos avanzados como consecuencia de un diagnóstico demorado lo que unido a limitaciones terapéuticas denota un aparente mal pronóstico. No obstante, si el tumor se halla precozmente, esa agresividad histológica puede estar a favor del paciente, pues en realidad responde mejor a la quimioterapia debido al rápido recambio de las células tumorales.


No se ha demostrado que el cáncer ensombrezca el embarazo, se reportan metástasis en placenta pero no en el neonato.1,19 Es el tratamiento con sus distintas modalidades el que pudiera aumentar el riesgo del embarazo de no realizarlo bajo criterios establecidos.

Embarazo después del tratamiento del cáncer de mama
A las mujeres con control de la enfermedad y que culminaron el tratamiento hace dos años o más, no se les niega la posibilidad de un embarazo.4,11 No existe evidencia de incremento de un segundo cáncer, no está demostrado riesgo en la descendencia. La fertilidad puede estar dañada luego del tratamiento de un cáncer. El médico tiene la responsabilidad de asegurar una calidad de vida según el estadío de la enfermedad antes de aceptar un embarazo.

Protocolo Nacional en Cuba
Los servicios de Oncología Médica y Anatomía Patológica del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, y el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro” en coordinación con el Programa de Atención Materno-Infantil Nacional (PAMI); desarrollan un protocolo nacional para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con cáncer de mama y embarazo. En el pasado XIII Congreso de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología, en abril del 2007, se dio a conocer su próxima puesta en marcha. Es necesario implementar un sistema de vigilancia de cáncer de mama y embarazo en nuestro país 5,7,12 y crear un protocolo de trabajo, un centro de referencia nacional, con el objetivo de detectar y tratar de forma estandarizada a las gestantes con esta compleja asociación y planificar mejor los recursos, así como crear una red nacional para el manejo de estas pacientes.
La ejecución de este protocolo puede incrementar la calidad de la atención de la gestante en Cuba, desde la atención primaria hasta la atención secundaria o terciaria en hospitales de excelencia, independientemente de la región del país en que se encuentre la paciente.

HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO

El termino hipertensión en el embarazo describe un espectro amplio de condiciones que pueden acompañarse de elevaciones leves de tensión arterial, o llegar hasta la hipertensión severa con daño de órgano blanco. Las manifestaciones en estas pacientes pueden ser clinicamente similares (por ejemplo, hipertensión, proteinuria); sin embargo, pueden ser el resultado de causas subyacentes diferentes como por ejemplo: hipertension crónica, enfermedad renal o pre eclampsia.

La consideraci—n m‡s importante en la clasificaci—n de la hipertensi—n en el embarazo, est‡ en diferenciar
los des—rdenes hipertensivos previos al embarazo, de los trastornos hipertensivos del embarazo, particularmente
la preeclampsia. TambiŽn debe tenerse en cuenta que la hipertensi—n puede estar presente
antes del embarazo y reciŽn diagnosticarse por primera vez durante el mismo. Adem‡s, la hipertensi—n
puede hacerse evidente s—lo en el trabajo de parto o hasta en el postparto.

• Se define a la hipertensi—n como una tensi—n arterial igual o mayor a 140 mm Hg de sist—lica y/o 90 mm Hg de diast—lica.

En el pasado se ha recomendado que un incremento de 30 mm Hg de la tensi—n arterial sist—lica y/o 15
mm Hg de la diast—lica se use como un criterio de diagn—stico, incluso cuando los valores absolutos est
Žn debajo de 140/90 mm Hg. Si bien para algunos este aumento es suficiente para diagnosticar hipertensi
—n y para otros no lo es, su presencia obliga a un seguimiento y control mucho m‡s estricto.




Medición de la Tensión  Arterial

4.1 El equipo
Equipo necesario: esfingoman—metro.
Aunque œltimamente han aparecido en el mercado diferentes modelos electr—nicos, los dos tipos de tensi
—metros m‡s comunes son los de mercurio y los aneroides.
4.1.1 El  Tensiometro  de Mercurio
Est‡ hecho de un tubo de vidrio transparente (claro) con marcas en la parte externa. Fijado a un estuche,
de madera o de metal.
La parte inferior del tubo de vidrio se conecta por medio de una manguera de goma a la parte inferior
de un contenedor de metal cerrado. La parte superior del contenedor est‡ unida a una larga manguera
de goma que se conecta a la bolsa de goma.
El reservorio est‡ lleno de mercurio que puede verse en el fondo del tubo de vidrio. Cuando no est‡ en
uso, el nivel de mercurio en el tubo de vidrio debe estar en el cero (Ò0Ó) de la escala.
Cuando se bombea aire en la parte superior del reservorio, Žste empuja el mercurio fuera del tubo en el
fondo y luego hacia arriba dentro del tubo de vidrio.
Cuando medimos la presi—n sangu’nea, nos fijamos en el nivel de mercurio en el tubo.


4.1.2 El  tensiometro  aneroide
El tensi—metro aneroide funciona sobre un mecanismo de resorte que puede da–arse con los bombeos
normales y el uso brusco.




4.1.3 Elección del tensiometro
El tensi—metro de mercurio es el instrumento preferido para tomar la presi—n sangu’nea. El tensi—metro
aneroide requiere para su calibraci—n conocimientos y herramientas especiales y es m‡s dif’cil de realizar
que la calibraci—n del tensi—metro de mercurio.
Los tensi—metros de mercurio pueden tener filtraciones durante el traslado. Cuando se pide un tensi—metro,
se deber’a tener en cuenta estos puntos.
Cualquiera sea el aparato que se elija, debe guardarse cuidadosamente y se debe controlar regularmente
su precisi—n.



4.1.4 El manguito
El manguito o puño esta‡ formado por una capa exterior con un bolsillo en un extremo. Una bolsa de goma
se aloja dentro de este bolsillo. Usualmente salen dos tubos o mangueras del costado.
El material de la capa exterior no debe ser el‡stico para que no se estire. Es m‡s largo que la bolsa de
goma para que pueda rodear la parte superior del brazo y quedar seguro.



4.1.5 La bolsa de goma
Generalmente se usa la bolsa est‡ndar (o sea, de 11 cm x 23 cm). Sin embargo, es probable que brinde
resultados imprecisos en mujeres con una circunferencia mayor de 29 cm medida en la mitad del brazo.



Una bolsa que es demasiado peque–a sobrestimar‡ la presi—n sangu’nea (o sea, ser‡ falsamente alta). Un a
bolsa que es demasiado grande subestimar‡ la presi—n sangu’nea (o sea que ser‡ falsamente baja).
Los datos muestran que para la mayor’a de los pa’ses del mundo en desarrollo, la bolsa est‡ndar es
lo suficientemente larga. Ser’a demasiado corta para medir la presi—n sangu’nea con precisi—n solamente
en alrededor de 1 a 5 % de las mujeres. Para aquellas mujeres con brazos m‡s grandes (m‡s de 29 cm),
se deber’a usar una bolsa m‡s larga.


Si s—lo tiene manguitos est‡ndar, con una bolsa interior de 11 x 23 cm, pida manguitos m‡s grandes.
Tenga ambos a mano.
Cuando tenga solo un manguito peque–o y una paciente con brazo grande (³ 29 cm):

1. Ponga el centro de la bolsa de goma sobre el interior de la parte superior del brazo, sobre
la arteria braquial pulsante.

2. Si la bolsa se deforma cuando se bombea aire, usualmente es porque el material tambiŽn
es demasiado peque–o para el brazo. Deje salir el aire y coloque un vendaje de algod—n alrededor
de todo el manguito para evitar que se deforme.

4.1.6 La bomba y la v‡lvula de control
La bomba de mano est‡ hecha de goma y se usa para inflar el manguito. La v‡lvula de control de metal
y la perilla le permiten al operador regular la cantidad de salida del flujo de aire.

4.1.7 El estetoscopio
El estetoscopio deber’a estar en buenas condiciones para transmitir apropiadamente los sonidos. Los estetoscopios
est‡n provistos de una campana, un diafragma o ambos. Asegœrese de que los aud’fonos no
estŽn bloqueados por suciedad o cera.
Cuando se colocan los aud’fonos, deber’an enfrentarse levemente hacia adelante, NO hacia atr‡s. Algunos
estetoscopios no tienen aud’fonos curvos.



4.2 La paciente

4.2.1 Las circunstancias
Una precisa medici—n de la presi—n sangu’nea requiere una atenci—n detallada. La presi—n sangu’nea puede
elevarse en las pacientes normales en las siguientes circunstancias:



¥ Temor: El temor eleva la presi—n sangu’nea, por lo que la paciente debe estar tranquila y re l a j a d a .

¥ Frió: Si e m p re que sea posible, mantenga c‡lido el consultorio.

¥ Vejiga llena: Esto puede hacer que la presi—n suba.

¥ Ejercicio: Si las pacientes acaban de llegar al consultorio, dŽjelas descansar por 5 minutos o, preferiblemente,
10 minutos antes de tomarles la presi—n. Tenga en cuenta que las personas que tienen
presiones m‡s altas bajo condiciones estresantes como el temor, el fr’o, una vejiga llena, el
e j e rcicio, etc. pueden estar en mayor riesgo de desarrollar hipertensi—n en el embarazo y deber’an
recibir mayor atenci—n. La lectura de una presi—n sangu’nea anormal debe vo l ver a controlarse despu
Žs de 10-15 minutos. La paciente deber’a estar relajada y c—moda.

¥ Obesidad: ( C i rc u n f e rencia en la mitad del brazo mayor de 29 cm). Las pacientes con sobre p e s o
usualmente no tienen presi—n sangu’nea m‡s alta SINO que los manguitos peque–os causan lecturas
falsamente altas. Re c u e rde que la bolsa de goma del interior del manguito deber’a ir aprox i m adamente
al 80% alrededor del brazo. (Si no se dispone de un manguito grande, coloque la mitad
de la bolsa de goma sobre el lado interno del brazo ) .



4.2.2 Posición  de la paciente
La posici—n sentada o recostada sobre el lado izquierd o es correcta para la medici—n de la presi—n sangu’nea.
Acostada de costado es la forma preferida de tomar la presi—n sangu’nea, si es posible en su consultorio.
Recostada de espaldas es malo: Se deber’a evitar esta posici—n en las mujeres embarazadas. (Tenga en
cuenta que en esta posici—n el œtero gr‡vido presiona las grandes venas del abdomen de la madre dificultando
que la sangre vuelva al coraz—n. La presi—n cae r‡pidamente haciendo que la mujer se sienta
mareada cuando trata de levantarse).
No tome la presi—n con la paciente parada.




CLASIFICACIÓN

Se han propuesto mœltiples clasificaciones. Las siguientes definiciones ser‡n utilizadas a lo largo de esta gu’a:
Hipertensi—n: tensi—n arterial sist—lica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg, o tensi—n arterial diast
—lica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg.

Hipertensi—n Cro—nica (pre-existente): Hipertensi—n diagnosticada antes del embarazo o durante
las primeras 20 semanas de gestaci—n, o hipertensi—n que se diagnostica por primera vez
durante el embarazo y no se resuelve postparto.

Hipertensi—n Gestacional (hipertensi—n inducida por el embarazo): Hipertensi—n descubierta
por primera vez despuŽs de las 20 semanas de gestaci—n sin proteinuria. La hipertensi—n gestacional
puede ser un diagn—stico provisional: algunas mujeres pueden desarrollar proteinuria
(pre-eclampsia), aunque otras pueden tener hipertensi—n preexistente que ha sido enmascarada
por la disminuci—n fisiol—gica en la TA en el inicio del embarazo. El diagn—stico de hipertensi
—n gestacional es confirmado si no se ha desarrollado preeclampsia y la TA ha retornado
a lo normal dentro de las 12 semanas postparto.

Preeclampsia: d e s o rden multisistŽmico que se asocia con hipertensi—n y proteinuria, y raramente
se presenta antes de las 20 semanas de embarazo. Los cambios patol—gicos vistos en la pre e c l a m psia
son principalmente isquŽmicos, afectando la placenta, ri–—n, h’gado, cere b ro, y otros —rg a n o s .
La causa de la preeclampsia es desconocida; la implantaci—n anormal de la placenta, el trastorno
endotelial, y las respuestas inmunes anormales has sido sugeridos como factores posibles.
Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensi—n cr—nica: la preeclampsia puede ocurrir en mujeres
con hipertensi—n cr—nica, y el pron—stico es mucho peor que con cualquiera de las dos condiciones
solas.

Eclampsia: una o m‡s convulsiones en asociaci—n con una preeclampsia. ƒsta es una emergencia
obstŽtrica, con un alto riesgo tanto para la madre como para el feto

PIGMENTACIÓN EN EL EMBARAZO

Resumen de las recomendaciones facilitadas por el grupo de trabajo «trastornos de la piel
durante el embarazo».
Se han realizado pocos estudios de calidad (prospectivos, controlados y de asignación aleatoria) relativos al tratamiento de las mujeres embarazadas, y prácticamente ninguno respecto a los tratamientos tópicos para los trastornos dermatológicos. Obviamente, esto hace que resulte difícil ofrecer unas recomendaciones suficientemente sustentadas, como sería deseable.

Las recomendaciones que ofrecemos en nuestros folletos se basan en los mejores datos disponibles; sin embargo, la citada limitación hace que hayamos tenido que basarnos en estudios retrospectivos sobre cohortes en la mayoría de los casos. La carencia de estudios de calidad naturalmente ha dado lugar a que, a veces, se ofrezcan distintas recomendaciones en cada país y que resulte imposible saber cuál es el mejor consejo.

Nuestro objetivo es ofrecer un resumen de las alternativas terapéuticas seguras y que sea el médico quien decida la recomendación en cada caso.
Cambios habituales de la piel durante el embarazo
Objetivo de este folleto
Durante el embarazo pueden producirse diversos cambios en la piel. Le presentamos
algunos de estos cambios de la piel, comunes y por lo general inofensivos, pero a menudo
molestos, y le explicamos lo que puede hacer para mejorar la situación.

Los cambios de la piel durante el embarazo incluyen:
1. Estrías
2. Papilomas cutáneos
3. Cambios en el crecimiento del cabello
4. Erupciones (acné común)
5. Resplandor del embarazo
6. Arañas vasculares y varices
7. Oscurecimiento de ciertas zonas de la piel
8. Oscurecimiento de lunares y pecas (información en un folleto aparte)

1. ¿Qué son las estrías?
Las estrías gravídicas son lesiones lineales que aparecen en la mayoría de las ocasiones en las mamas, la barriga, las caderas y los muslos. Comienzan como líneas de color entre púrpura y rojizo para convertirse con el paso del tiempo en cicatrices atróficas (arrugadas como el papel de un cigarrillo).
Las estrías son habituales durante el embarazo y aparecen en el 50-90 % de las mujeres
embarazadas. Ya en los escritos del antiguo Egipto se mencionan varias veces las estrías
del embarazo.
¿Se asocian las estrías a algún síntoma?
En raras ocasiones, producen picor y escozor.


¿Qué causa la aparición de estrías durante el embarazo y a quién afectan?
Se desconoce el mecanismo exacto. Por lo general, se considera que están causadas por un rápido aumento de peso y el consiguiente estiramiento de la piel, si bien esto no se ha demostrado.

Las estrías aparecen a menudo en más de un familiar, lo que significa que la hermana y la madre de una embarazada también pueden tenerlas. Por otra parte, los antecedentes personales (por ejemplo, aparición de estrías durante la adolescencia), la raza (más habitual en mujeres con ascendencia africana que en mujeres de raza blanca) y otros factores genéticos también pueden influir en la aparición de estrías. Se observan más frecuentemente en mujeres jóvenes y en mujeres con sobrepeso o que tengan bebés muy
grandes.

¿En qué momento del embarazo aparecen las estrías?
Generalmente, en torno a la semana 25 del embarazo, aunque en algunas mujeres aparecen incluso antes.

¿Implican algún riesgo para la salud las estrías?
No.
Sin embargo, pueden afectar emocionalmente.

¿Qué sucede con las estrías tras el parto?
La mayoría de ellas desaparecen tras el parto y solo se mantienen algunas líneas de color muy pálido.

¿Pueden tratarse o prevenirse las estrías?
No existe ningún tratamiento adecuado.
En el antiguo Egipto, ya se utilizaba la resina de la Boswellia thurifera, y también se han utilizado con escasos resultados emulsiones de aceite de oliva y de ricino, balsámicos a base de manteca de cacao y cremas o aceites homeopáticos y con ácidos glicólicos o de frutas. También suelen utilizarse muchos tratamientos caros y, a menudo, dolorosos sin efecto alguno, por lo que recomendamos evitarlos.
Masajear la piel a diario con un simple producto hidratante y evitar aumentar excesivamente de peso pueden ayudar a prevenir la aparición de estrías.
Tras el parto puede optar por un tratamiento con retinoides tópicos, como por ejemplo la tretinoína tópica al 0,1 % en crema, que pueden ayudar a hacer desaparecer las estrías.
Los retinoides están prohibidos durante el embarazo, ya que pueden dañar al feto.
También se han probado con cierto éxito el ácido glicólico al 20 % combinado con tretinoína al 0,05 % (retinoide), además de otros regímenes tópicos, como ácido glicólico al 20 %, ácido L-ascórbico al 10 %, sulfato de zinc al 2 % y tirosina al 0,5 %. El tratamiento con láser (por ejemplo, el láser pulsado de colorantes de 585 nm) puede resultar eficaz en algunos casos tras el parto.

2. Papilomas cutáneos (fibroma péndulo)
Los papilomas cutáneos son neoplasias muy pequeñas, de 1-5 mm, con aspecto de pólipo y el color de la piel que suelen aparecer bajo los brazos o las mamas. La mayor aparición de papilomas cutáneos durante el embarazo está motivada por las hormonas en las zonas expuestas a una irritación mecánica. Estos papilomas pueden desaparecer tras el parto; de lo contrario, un dermatólogo podrá eliminarlos.

3. Cambios en el crecimiento del cabello
Durante el embarazo más cabello entra en la fase latente, una parte específica del ciclo de crecimiento normal del cabello. Esto produce una disminución de la caída del cabello y se percibe como un aumento de su grosor. Tres meses después del parto, el ciclo del cabello se normaliza, lo que hace que muchas mujeres sufran una mayor caída de manera temporal (efluvio telógeno). Generalmente, este proceso se completa entre seis y doce meses después del parto, y a la postre se vuelve a la misma situación que antes del
embarazo.
A algunas mujeres embarazadas les crece vello en zonas habitualmente masculinas, como por ejemplo la zona de la barba, un fenómeno que también está relacionado con los cambios hormonales (más hormonas masculinas). Por lo general, este efecto no es grave ni permanente y tiende a desaparecer un par de meses después del parto.



4. Erupciones (acné común)
El aumento de las hormonas femeninas durante el embarazo suele hacer que remita el acné, si bien en algunos casos se produce un empeoramiento; generalmente, toda la piel se vuelve más grasa.

5. ¿Qué es el resplandor del embarazo?
Durante el embarazo, la circulación sanguínea de la piel mejora significativamente, lo que hace que la cara luzca más resplandeciente. El aumento de la producción hormonal puede estimular las glándulas que producen grasa (glándulas sebáceas), lo que también tiene este mismo efecto. El «resplandor del embarazo» es una expresión popular para describir este fenómeno.
Si nota la piel demasiado grasa, utilice un producto limpiador sin aceite o una solución alcohólica suave (50-70 %) que contenga ácido salicílico (1-3 %) para lavarse la cara. También resulta útil alternar entre agua fría y caliente al lavarse.

6. Arañas vasculares (hemangiomas aracniformes)
Las arañas vasculares son grupos de pequeños vasos sanguíneos dilatados que generalmente parten de un punto central. Pueden aparecer en la cara, en el pecho o, en ocasiones, en los brazos y el vientre. Suelen perder intensidad o desaparecer tras el parto.
Si no es así, un dermatólogo podrá ofrecerle un tratamiento eficaz. Varices
La presión sobre las venas de envergadura (vasos sanguíneos que transportan sangre hasta el corazón) por el aumento de tamaño del útero hace que se ralentice el flujo sanguíneo en su regreso al corazón y que la sangre quede «atrapada» en las venas de las piernas. Puede desarrollar un edema en la piel de la zona de los tobillos y sentir las piernas pesadas y cansadas. En una fase posterior, pueden aparecer venas dilatadas (conocidas como varices) en sus piernas.
Con el fin de mejorar la circulación de la sangre, se recomienda poner las piernas en posición elevada siempre que sea posible. Caminar mejora la circulación (bombeo muscular), mientras que mantenerse sentado o de pie durante largos períodos la empeora.
Si nota que tiene las piernas hinchadas, se recomienda utilizar medias de compresión; existen modelos especiales para mujeres embarazadas. En caso de que tenga algún familiar o antecedentes de desarrollo de varices o de tromboflebitis (venas inflamadas) / flebotrombosis (coágulos de sangre), deberá consultar a un médico.

7. Oscurecimiento de zonas de la piel
El aumento de la pigmentación de la piel es una particularidad habitual de las mujeres de piel oscura, un 90 % de las cuales pueden verse afectadas. Se produce un oscurecimiento de los pezones, los genitales y la línea alba (línea del vientre). En algunas mujeres, se oscurecen las cicatrices más recientes. Además, muchas mujeres se ven afectadas por la antiestética y, en ocasiones, molesta pigmentación facial conocida como melasma, cloasma o «la máscara del embarazo». Este trastorno empeora con la exposición a la luz solar y puede reducirse utilizando protectores solares con un factor de protección alto (50) contra los rayos UVB y UVA. Habitualmente desaparece por sí solo tras el embarazo y, si no es así, puede ser tratado con ciertas cremas recetadas por un dermatólogo.

Este folleto ha sido redactado por el grupo de trabajo de la EADV «trastornos de la piel
durante el embarazo» y no necesariamente refleja la opinión oficial de la EADV. Febrero de
2008

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Son medicamentos considerados eficaces y seguros. Se componen de un estrógeno y de una  progestina. El estrógeno y la progestina suprimen la ovulación al reducir la secreción de la hormona luteinizante y la folículo estimulante, por un "feed back" negativo sobre el eje hipófisis-hipotálamo.

La progestina por su parte también induce cambios en el endometrio, que no lo hacen adecuado para la implantación, además vuelve el moco cervical mucho más espeso y con esto los espermatozoides no pueden penetrarlo. El estrógeno se usa para potenciar el efecto de la progestina y esto posiblemente lo logra al aumentar el nivel del receptor intracelular de progestina.

Por esta razón se utilizan dosis bajas de estrógenos con buenos resultados. Los anticonceptivos orales presentan tanto ventajas como desventajas. Entre las ventajas tenemos: previenen embarazos ectópicos, se pueden usar por años, son convenientes, confiables, dan regularidad al ciclo menstrual, reducen la incidencia de cáncer de ovario en un 40% y la de cáncer de endometrio en un 50%. Entre los riesgos más sobresalientes podemos citar: un aumento en el riesgo de cáncer de mama, de infarto del miocardio, de accidentes vasculares cerebrales y tromboembolismo venoso.

MECANISMO ANTICONCEPTIVO

En relación al mecanismo de acción anovulatorio de los Anticonceptivos Orales Combinados, existen múltiples evidencias que indican la producción de los siguientes efectos:

·         Supresión de los niveles plasmáticos de las hormonas gonadotróficas hipofisarias, hormona luteinizante (LH) y folículoestimulante (FSH);

·         Ausencia de la típica liberación de LH en la mitad del ciclo menstrual;

·         Marcada disminución de los niveles plasmáticos de las hormonas sexuales endógenas: estradiol y progesterona.

La asociación sinérgica de estos efectos se considera causante de la inhibición de la ovulación.

En adición a la prevención de la ovulación, otros efectos contribuyen a la extraordinaria eficacia de los anticonceptivos orales. El tránsito del esperma, del huevo y del óvulo fértil son importantes en el establecimiento del embarazo, y es probable que los esteroides afecten el transporte en las trompas de Falopio. También es probable que los efectos de los progestágenos sean dominantes en el cérvix al producir un moco espeso y viscoso que reduce la penetración del esperma. Sin embargo, es difícil determinar cuantitativamente las contribuciones de esos efectos porque las drogas bloquean la ovulación muy efectivamente.

Los Anticonceptivos Orales Combinados son altamente eficaces, con una efectividad teórica generalmente considerada de 99,9% y una efectividad de uso de 97 a 98%. La falta de efectividad en el uso de estas drogas se manifiesta con embarazos que presentan evoluciones similares a los embarazos de mujeres que no toman ningún tipo de anticonceptivos orales.

Sin duda, esta falta de efectividad se debe a la falla de estas drogas, en esos casos, en provocar el característico efecto inhibitorio sobre la ovulación. Si las concentraciones en sangre de las sustancias que constituyen la fórmula anticonceptiva (estrógeno y progestágeno) son insuficientes para inhibir la descarga típica de LH en la mitad del ciclo, consecuentemente fallan en la inhibición de la ovulación, y la mujer ovula.

Los estrógenos no son esenciales para un régimen anticonceptivo y no todas las mujeres son capaces de tolerar sus efectos adversos y sus riesgos. Los anticonceptivos sólo progestínicos pueden ofrecer ventajas específicas para algunas mujeres y circunstancias en particular.

En el caso particular del levonorgestrel, según los reportes actuales, el mismo actuaría al igual que los anticonceptivos combinados produciendo la inhibición o un retraso en la ovulación, no habiéndose observado en varios estudios cambios morfológicos endometriales.

METODOS DE CONTRACEPCION HORMONAL

Las posibilidades contraceptivas, que a través de sus distintos efectos brindan las hormonas sexuales femeninas, son ciertamente variadas, dependiendo fundamentalmente de la vía de administración, de la composición y de la dosis.

Distinguiremos los siguientes grupos:

A) por vía oral

·         Píldoras combinadas

·         Pildoras secuenciales

·         Píldoras trifásicas

·         Píldoras mensuales

·         Píldoras de gestágeno

B) por vía intramuscular

·         aplicación mensual

·         aplicación trimestral

C) implantes

A) Por vía oral

Píldoras combinadas:

Contienen  un estrógeno y un gestágeno asociados en una proporción fija, sin cambios a lo largo de todo el tratamiento. Este se inicia entre el 1° y el 5° día posteriores al inicio de la menstruación y requiere la ingesta de una píldora diaria durante 20 a 22 días; se realiza luego una pausa de una semana, durante la cual se presenta normalmente el sangrado menstrual como consecuencia de la deprivación hormonal, y luego comienza un nuevo ciclo de 20 a 22 comprimidos, uno por día. Por su composición, tienen una acción fundamentalmente anovulatoria proporcionan además la seguridad extra de los otros mecanismos contraceptivos. Los efectos adversos están determinados por la prevalencia de la acción estrogénica o progestacional de cada preparado. Para saber que acción prevalecerá se deberá conocer:

1. potencia estrogénica: se basa en el análisis del volumen uterino alcanzado por los estrógenos administrados a iguales dosis. En la práctica quiere decir que a iguales dosis el etinilestradiol desarrolla una acción estrogénica doble que la del mestranol; es decir una relación de potencia etinilestradiol/mestranol de 2:1.

2.  potencia progestacional: Test de Greenblatt: la potencia de los gestágenos ha sido valorada en la mujer sobre la base de su capacidad para provocar el retraso de la menstruación

Píldoras secuenciales:

También se emplean estrógenos y progestágenos y se trata de 21 comprimidos que se administran a partir del 5° día de iniciada la menstruación.

La composición no es fija y el ciclo terapéutico incluye dos clases de comprimidos

1) estrógenos exclusivamente: se administran durante los primeros días del ciclo y provocan la inhibición de la ovulación.

2) estrógenos + progestágenos: se emplean al final del ciclo y actúan sobre el endometrio transformándolo en secretor, evitando la hemorragia hasta que e produce la caída hormonal.

Píldora Trifásica:

Constituyen la asociación de estrógenos más progestágenos con las siguientes características:

·         Bajas dosis de ambas hormonas.

·         Leve efecto estrogénico.

·         Tratamiento dividido en tres fases.

Estos preparados tienen como efecto fundamental la anovulación pew también actúan sobre el endometrio, moco cervical y trompas de Falopio

Píldoras mensuales:

Están constituidas por estrógenos sintéticos. El más usado es el quinestrol que se deposita en el tejido adiposo, se. Libera lentamente y tiene un prolongado tiempo de acción. También incluye un gestágeno en dosis de disgregación endometrial para asegurar el sangrado seudomenstrual.

Minipíldora de gestágeno:

Tiene dos características principales:

·         Solo  tiene un gestágeno a baja dosis

·         No inhibe la ovulación.

Están compuestas por acetato de clormadinoma y lynestrenol. Las píldoras se toman todos los días, sin pausas, incluso durante la menstruación.

VENTAJAS DE UNA PREPARACIÓN ADECUADA PARA EL PARTO

La llegada de un bebé es un acontecimiento muy importante en la pareja y la familia.

Ser padres es un motivo de inmensa alegría pero también es natural que existan algunas dudas o temores respecto de cómo cuidarse y cómo será el día del parto.

Por ello es muy importante que la “pareja gestante” reciba una adecuada Preparación Prenatal que los alista para la jornada final: El Parto.

Con la preparación prenatal aprenderán lo que es más conveniente para llevar una gestación saludable y feliz, además de sentirse listos para colaborar con la llegada del bebé a través de una serie de técnicas, entrenamiento e información que aprendieron desde el quinto mes de gestación.

La Preparación para el Parto es tan beneficiosa al punto de ser recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), por sus efectos positivos para la madre, el bebé e incluso para el equipo de salud.

Entre ellas tenemos:1. Menor grado de ansiedad en la madre
2. Menor duración total del trabajo de parto.
3. Menor uso de fármacos en general.
4. Menor riesgo a presentar complicaciones obstétricas.
5. Menores molestias “dolor”
6. Mejor participación en pareja
7. Mejor vínculo afectivo con el bebé
8. Menos cesáreas
9. Menos partos instrumentados
10. Recuperación más rápida y cómoda
11. Mejor posibilidad de una lactancia exitosa
12. Bebé más saludable
13. Colabora con el equipo profesional
14. Facilita un ambiente más agradable y de confianza
15. Ahorra recursos (materiales: guantes, antisépticos, etc.)

FLUIDOTERAPIA

1. INTRODUCCIÓN


En el individuo adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso corporal magro, que equivaldrían a unos 40 litros. Estos valores varían en función de la edad, sexo y hábito corporal. Así, éste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso, alrededor del 50% del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poca agua.

La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importante y más frecuentemente utilizada en la Medicina Intensiva.

El equilibrio del volumen y la composición de los líquidos corporales que constituyen el medio interno se mantiene por la homeostasis, que W.B.Cannon ( 1932 ) definió como “ el conjunto de mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno”. Si falla la regulación el equilibrio se altera.

El objetivo principal de la fluidoterapia es la recuperación y el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado.

El empleo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos básicos sobre la fisiología del agua y los electrolitos, la clínica y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y acido-base puros y mixtos. Sólo disponiendo de esta información estaremos en condiciones de saber en cada situación clínica qué líquido se necesita, cuanto y cuando debe administrarse.

Finalmente plantearemos las principales controversias que aún persisten en este campo : coloides vs cristaloides, monitorización de constantes, transportadores de oxígeno, etcétera, cuya solución definitiva está más cerca cada día.

2. OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA

Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratación y de perfusión hística con equilibrio electrolítico. Se revisarán frecuente y cuidadosamente la exploración física y los parámetros de laboratorio.

3. COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA

Existen muchas soluciones ya preparadas para la reposición de déficit de líquidos. Cuando el volumen plasmático se encuentra contraído como resultado de la simple pérdida de líquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposición de soluciones cristaloides. Cuando las pérdidas iníciales son de naturaleza más compleja, por ejemplo en el shock hemorrágico, estas mismas soluciones también tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la función cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solución cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluido perdido. Sin embargo, puede emplearse solución fisiológica como medida de emergencia inicial. Cuando el volumen plasmático es amenazado en forma crítica, el uso de soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta más eficaz que las soluciones cristaloides.

Así pues, en función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.



SOLUCIONES CRISTALOIDES

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma



Soluciones cristaloides isoosmóticas

Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiológica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer.

- Salino 0.9 % ( Suero Fisiológico )

La solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. La relación de concentración de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el líquido extracelular ( Na+ > Cl ).

- Ringer Lactato

La solución de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis .Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.

Solución Salina Hipertónica

Las soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser más utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimación de pacientes en shock hemorrágico . Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sódico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertónico que si se utiliza el fisiológico normal isotónico

Entre sus efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión arterial, se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del índice cardíaco y del flujo esplénico .


Soluciones de comportamiento similar al agua

Se clasifican en glucídicas isotónicas o glucosalinas isotónicas.

Suero glucosado al 5 %

Es una solución isotónica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas ( por sudación o por falta de ingestión de líquidos ) y como agente aportador de energía.

Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula.

Las contraindicaciones principales serían el coma addisoniano y la diabetes.

Soluciones glucosalinas isotónicas

Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusión de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.

Soluciones de uso en situaciones especificas

Dentro de dichas soluciones de utilización en situaciones específicas, citaremos únicamente las de uso más habitual.

Soluciones alcalinizantes

Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica.

Soluciones acidificantes

El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclorémica.

. Soluciones de reemplazamiento específico

A) Solución de reemplazamiento gástrico de Cooke y Crowlie,

B) Solución reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+ ),

En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la pérdida gástrica o intestinal, según proceda.

SOLUCIONES COLOIDALES

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.


Las características que debería poseer una solución coloidal son:

1. Tener la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas.

2. Ausencia de otras acciones farmacológicas.

3. Ausencia de efectos antigénicos, alergénicos o pirogénicos.

4. Ausencia de interferencias con la tipificación o compatibilización de la sangre.

5. Estabilidad de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente.

6. Facilidad de esterilización

7. Características de viscosidad adecuadas para la infusión 25, 2 . (Tabla 7)

Podemos hacer una clasificación de los coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales

Soluciones Coloidales Naturales

Albumina

La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presión oncótica del plasma , constituyendo un coloide efectivo.

Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros órganos, la producción de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albúmina también es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la única indicación que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reacción anafiláctica fetal a los coloides artificiales.

Fracciones Proteicas de Plasma Humano

Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe contener al menos 83 % de albúmina y no más de un 1 % de g-globulina, el resto estará formado por a y b-globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está disponible como solución al 5 % en suero fisiológico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Y al igual que la albúmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 ºC durante 10 horas.

Esta solución de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albúmina. La principal ventaja de esta solución consiste en su fácil manufacturación y la gran cantidad de proteínas aportadas. Sin embargo es más antigénica que la albúmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicreína (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual se administran estas proteínas plasmáticas.



Soluciones Coloidales Artificiales

Dextranos

Hidroxietil-almidón ( HEA )

Pentaalmidón

Derivados de la gelatina


4. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

Las indicaciones más importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se recogen en el siguiente cuadro:

· Shock hipovolémico

· Depleción de fluído extracelular

· Depleción acuosa

· Depleción salina

· Hipernatremia


5. PAUTA DE LA FLUIDOTERAPIA

Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente, el aporte electrolítico que requiere y si necesita aporte calórico.

Volumen:

Para calcular el volumen es preciso conocer las pérdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogástrica, pérdidas insensibles...) y las entradas (alimentación oral, medicación intravenosa, nutrición parenteral, hemoterapia...).

Las pérdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora.

En un paciente febril se incrementan las pérdidas en un 20% por cada grado centígrado por encima de la temperatura correcta.

Para poder realizar estos cálculos se utiliza el balance hídrico (sumando las entradas y restando las salidas, y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un seguimiento del peso del paciente.

Aporte electrolítico:

El cálculo del aporte electrolítico se puede determinar mediante la medición de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. La multiplicación de los valores de sodio y potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos proporciona las pérdidas de sodio y potasio en 24 horas.

El cálculo del aporte electrolítico se realiza en relación al sodio para escoger el suero más adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos serán añadidos como aditivos.


Si se producen pérdidas extraordinarias por sondas o drenajes (superiores a 500 mililitros) deben incluirse en el cálculo del volumen y del aporte electrolítico.

Aporte calórico:

Para realizar el cálculo del aporte calórico puede utilizarse la siguiente fórmula:

Requerimientos calóricos no protéicos

Aproximado: 25 Kcal/kg/día

Por sexo:

- Hombres: 66,67 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) - (6,8 x edad)

- Mujeres: 66,51 + (9,6 x peso (kg)) + (1,85 x talla (cm)) - (4,7 x edad)


Se multiplicará el resultado por el factor más adecuado a cada caso:

Actividad:

- Encamado x 1,2

- No encamado x 1,3

Enfermedad:

- Fiebre x 1,1 x cada aumento de un grado centígrado de temperatura.

- Inanición x 0,9

- Cirugía x 1,2

- Sepsis x 1,3

- Politrauma x 1,5

Quemados:

- menor de 50% x 1,7

- 50%-70% x 1,8

- mayor de 70% x 2


6. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

EDEMA PULMONAR

Los pulmones poseen una serie de características intrínsecas que le permiten defenderse y prevenir el desarrollo de Edema Pulmonar, especialmente si las condiciones de permeabilidad microvascular pulmonar son normales. Entre estas características podemos incluir :

-Gradiente oncótico plasma-intersticio.

-Gran capacitancia linfática.

-Integridad de las membranas microvasculares de los capilares pulmonares.

-Baja presión hidrostática vascular.

A pesar de estos mecanismos de seguridad, el desarrollo de edema pulmonar y SDRA en pacientes que se encuentran en situación de shock, es un hecho frecuente.

EFECTOS MESENTERICOS

Basándonos en los hechos descritos, podemos decir que el edema intestinal puede ser resultado de la infusión masiva de sueros, con su subsecuente efecto sobre el metabolismo de la albúmina y el desarrollo de diarreas e íleo. También puede influir la disbacteriosis intestinal que se produce durante la sepsis, por lo que una monitorización exhaustiva de la presión oncótica del plasma y una nutrición correcta de los estados de hipoproteinemia, pueden ser de ayuda en la corrección de las disfunciones gastrointestinales.

EDEMA MIOCARDICO

Ante una situación en la que es imprescindible la administración masiva de líquidos, lo primero que hay que tener en cuenta es la posible sobrecarga intravascular que vamos a provocar y sus consecuencias inmediatas.Tras una sobrecarga de líquidos el miocardio por sí mismo puede favorecer la formación de edemas , ya que debido a este incremento de volumen el corazón ve afectada tanto la contractilidad miocárdica como su compliance, que se ven disminuídas.

EDEMAS CUTANEOS

Estudios diferentes, demuestran los marcados aumentos del movimiento de líquido transvacular sistémico fuera de los capilares hacia el intersticio, después de la infusión de líquidos que diluyan las proteínas plasmáticas. A tener en cuenta, que estos edemas hísticos no sólo van a ser un problema estético; ya que por un lado, provocan una disminución de la tensión de oxígeno a ese nivel y por lo tanto, una hipoxia que influye adversamente en la curación de lesiones, y por otro, se producen efracciones en una piel más frágil, que facilitan la producción de úlceras y las infecciones de éstas, por el decremento de la inmunidad celular.

EFECTOS SOBRE EL SNC

Los efectos de la administración de fluídos sobre el sistema nervioso central se centran principalmente en la posibilidad de desarrollar edema cerebral. Para defenderse de esta posibilidad el cerebro posee 2 mecanismos de protección: la barrera hematoencefálica y la autorregulación vascular.

El edema cerebral es el resultado de un desequilibrio entre las presiones hidrostáticas y oncótica en el lecho cerebral, y principalmente debidas a disminuciones críticas de la POC. Por todo ello, ante un paciente en shock que debamos infundir grandes cantidades de líquidos, aparte de valorar el daño en sí que lo ha producido, debemos considerar también el posible daño cerebral y la integridad de la barrera hematoencefálica.