DIPTICO "LOS MANGLARES DE TUMBES"

Estado de conciencia y el examen mental

El estado de conciencia es el conocimiento completo de
sí mismo y del ambiente que lo rodea y se mide por la
manera como se responde a estímulos externos. Se empieza
por preguntarle al paciente su nombre, edad, oficio
actual y anteriores y la fecha actual.
Se distinguen los siguientes estados de conciencia:
1. Alerta: un paciente está en estado de alerta cuando
se muestra como una persona consciente, capaz de entrar
en contacto con su medio externo y consigo mismo.
2. Somnolencia: una persona somnolienta es la que
tiene menos contacto con su medio externo; se despierta
fácilmente con estímulos verbales menores, aunque puede
rechazar o ignorar otros.
3. En este estado el paciente muestra un mayor deterioro
de conciencia y responde únicamente a estímulos
más intensos y repetitivos, como hablarle en voz alta en
forma repetida o dirigirse a él mediante movimientos; en
estos casos la respuesta del paciente puede ser verbal y
los movimientos con los cuales se expresa siempre son
normales.
4. Coma superficial: el paciente en coma superficial
no responde a estímulos verbales y sí a estímulos dolorosos,
con movimiento.
5. Coma profundo: un paciente en este estado no presenta
respuesta frente a un estímulo, sea verbal o doloroso.
Existe una forma práctica de aplicación cada día más
común para cuantificar semiológicamente el estado de
conciencia y para determinar la evolución del compromiso
mental, ya sea hacia la mejoría o hacia el empeoramiento.
La escala de Glasgow permite una cuantificación objetiva
del coma, unifica el lenguaje de los médicos e indica,
según su valor, si el paciente va mejorando o empeorando;
además es un parámetro importante cuando se va a
remitir un paciente.
Su escala va de 3 a 15, valora toda la función neurológica,
evaluando tres esferas claves como la respuesta ocular, la
respuesta motora y la respuesta verbal (véase tabal 1.2).
El examen del estado mental se realiza mediante el
interrogatorio y la conversación durante todo el examen
físico. Su evaluación comprende los siguientes parámetros




atención, conciencia, orientación, memoria, pensamiento.
afectividad, raciocinio, lenguaje y cálculo.
Atención. Se explora como la habilidad de un individuo
para enfocar un estímulo en su ambiente durante
un período de tiempo, por ejemplo, decir al revés los
días de la semana. El paciente normal debe responder en
forma clara.
Conciencia. Se describe el nivel de conciencia: el
paciente normal está alerta. Los estados de somnolencia,
estupor o coma son signos de la enfermedad neurológica.
Orientación. Las esferas clásicamente examinadas son:
persona, tiempo y lugar. “¿Cómo se llama?”, “¿Dónde se
encuentra?”, “¿Qué día es hoy?”
Memoria. Es la habilidad del individuo para recordar
experiencias pasadas y sirve para investigar la amnesia.
Pensamiento. Se refiere a la manera como el individuo
habla y la secuencia lógica de los tópicos expuestos
y dirigidos hacia un objetivo.
Afecto. Es la descripción que hace el individuo de sus
sentimientos y el significado que él les confiere.
Raciocinio. Es el examen del sensorio y del intelecto,
y su actuación a nivel escolar, profesional u ocupacional.
Cálculo. De acuerdo con la escolaridad establezca su
capacidad para el cálculo. Que cuente de tres en tres y de
siete en siete.
Lenguaje. Durante el interrogatorio se observa el flujo
del lenguaje y si la voz es clara y fuerte. Si habla fluido
y articulado con una expresión clara del pensamiento.
Déle órdenes habladas como “párese”, “abra la boca” y
establezca si las comprende. Pruebe lo mismo con órdenes
escritas, por ejemplo, que escriba una frase completa
que tenga sentido y significado.

FLUIDOTERAPIA

1. INTRODUCCIÓN


En el individuo adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso corporal magro, que equivaldrían a unos 40 litros. Estos valores varían en función de la edad, sexo y hábito corporal. Así, éste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso, alrededor del 50% del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poca agua.

La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importante y más frecuentemente utilizada en la Medicina Intensiva.

El equilibrio del volumen y la composición de los líquidos corporales que constituyen el medio interno se mantiene por la homeostasis, que W.B.Cannon ( 1932 ) definió como “ el conjunto de mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno”. Si falla la regulación el equilibrio se altera.

El objetivo principal de la fluidoterapia es la recuperación y el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado.

El empleo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos básicos sobre la fisiología del agua y los electrolitos, la clínica y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y acido-base puros y mixtos. Sólo disponiendo de esta información estaremos en condiciones de saber en cada situación clínica qué líquido se necesita, cuanto y cuando debe administrarse.

Finalmente plantearemos las principales controversias que aún persisten en este campo : coloides vs cristaloides, monitorización de constantes, transportadores de oxígeno, etcétera, cuya solución definitiva está más cerca cada día.

2. OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA

Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratación y de perfusión hística con equilibrio electrolítico. Se revisarán frecuente y cuidadosamente la exploración física y los parámetros de laboratorio.

3. COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA

Existen muchas soluciones ya preparadas para la reposición de déficit de líquidos. Cuando el volumen plasmático se encuentra contraído como resultado de la simple pérdida de líquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposición de soluciones cristaloides. Cuando las pérdidas iníciales son de naturaleza más compleja, por ejemplo en el shock hemorrágico, estas mismas soluciones también tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la función cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solución cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluido perdido. Sin embargo, puede emplearse solución fisiológica como medida de emergencia inicial. Cuando el volumen plasmático es amenazado en forma crítica, el uso de soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta más eficaz que las soluciones cristaloides.

Así pues, en función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.



SOLUCIONES CRISTALOIDES

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma



Soluciones cristaloides isoosmóticas

Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiológica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer.

- Salino 0.9 % ( Suero Fisiológico )

La solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. La relación de concentración de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el líquido extracelular ( Na+ > Cl ).

- Ringer Lactato

La solución de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis .Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.

Solución Salina Hipertónica

Las soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser más utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimación de pacientes en shock hemorrágico . Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sódico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertónico que si se utiliza el fisiológico normal isotónico

Entre sus efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión arterial, se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del índice cardíaco y del flujo esplénico .


Soluciones de comportamiento similar al agua

Se clasifican en glucídicas isotónicas o glucosalinas isotónicas.

Suero glucosado al 5 %

Es una solución isotónica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas ( por sudación o por falta de ingestión de líquidos ) y como agente aportador de energía.

Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula.

Las contraindicaciones principales serían el coma addisoniano y la diabetes.

Soluciones glucosalinas isotónicas

Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusión de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.

Soluciones de uso en situaciones especificas

Dentro de dichas soluciones de utilización en situaciones específicas, citaremos únicamente las de uso más habitual.

Soluciones alcalinizantes

Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica.

Soluciones acidificantes

El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclorémica.

. Soluciones de reemplazamiento específico

A) Solución de reemplazamiento gástrico de Cooke y Crowlie,

B) Solución reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+ ),

En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la pérdida gástrica o intestinal, según proceda.

SOLUCIONES COLOIDALES

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.


Las características que debería poseer una solución coloidal son:

1. Tener la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas.

2. Ausencia de otras acciones farmacológicas.

3. Ausencia de efectos antigénicos, alergénicos o pirogénicos.

4. Ausencia de interferencias con la tipificación o compatibilización de la sangre.

5. Estabilidad de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente.

6. Facilidad de esterilización

7. Características de viscosidad adecuadas para la infusión 25, 2 . (Tabla 7)

Podemos hacer una clasificación de los coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales

Soluciones Coloidales Naturales

Albumina

La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presión oncótica del plasma , constituyendo un coloide efectivo.

Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros órganos, la producción de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albúmina también es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la única indicación que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reacción anafiláctica fetal a los coloides artificiales.

Fracciones Proteicas de Plasma Humano

Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe contener al menos 83 % de albúmina y no más de un 1 % de g-globulina, el resto estará formado por a y b-globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está disponible como solución al 5 % en suero fisiológico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Y al igual que la albúmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 ºC durante 10 horas.

Esta solución de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albúmina. La principal ventaja de esta solución consiste en su fácil manufacturación y la gran cantidad de proteínas aportadas. Sin embargo es más antigénica que la albúmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicreína (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual se administran estas proteínas plasmáticas.



Soluciones Coloidales Artificiales

Dextranos

Hidroxietil-almidón ( HEA )

Pentaalmidón

Derivados de la gelatina


4. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

Las indicaciones más importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se recogen en el siguiente cuadro:

· Shock hipovolémico

· Depleción de fluído extracelular

· Depleción acuosa

· Depleción salina

· Hipernatremia


5. PAUTA DE LA FLUIDOTERAPIA

Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente, el aporte electrolítico que requiere y si necesita aporte calórico.

Volumen:

Para calcular el volumen es preciso conocer las pérdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogástrica, pérdidas insensibles...) y las entradas (alimentación oral, medicación intravenosa, nutrición parenteral, hemoterapia...).

Las pérdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora.

En un paciente febril se incrementan las pérdidas en un 20% por cada grado centígrado por encima de la temperatura correcta.

Para poder realizar estos cálculos se utiliza el balance hídrico (sumando las entradas y restando las salidas, y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un seguimiento del peso del paciente.

Aporte electrolítico:

El cálculo del aporte electrolítico se puede determinar mediante la medición de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. La multiplicación de los valores de sodio y potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos proporciona las pérdidas de sodio y potasio en 24 horas.

El cálculo del aporte electrolítico se realiza en relación al sodio para escoger el suero más adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos serán añadidos como aditivos.


Si se producen pérdidas extraordinarias por sondas o drenajes (superiores a 500 mililitros) deben incluirse en el cálculo del volumen y del aporte electrolítico.

Aporte calórico:

Para realizar el cálculo del aporte calórico puede utilizarse la siguiente fórmula:

Requerimientos calóricos no protéicos

Aproximado: 25 Kcal/kg/día

Por sexo:

- Hombres: 66,67 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) - (6,8 x edad)

- Mujeres: 66,51 + (9,6 x peso (kg)) + (1,85 x talla (cm)) - (4,7 x edad)


Se multiplicará el resultado por el factor más adecuado a cada caso:

Actividad:

- Encamado x 1,2

- No encamado x 1,3

Enfermedad:

- Fiebre x 1,1 x cada aumento de un grado centígrado de temperatura.

- Inanición x 0,9

- Cirugía x 1,2

- Sepsis x 1,3

- Politrauma x 1,5

Quemados:

- menor de 50% x 1,7

- 50%-70% x 1,8

- mayor de 70% x 2


6. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

EDEMA PULMONAR

Los pulmones poseen una serie de características intrínsecas que le permiten defenderse y prevenir el desarrollo de Edema Pulmonar, especialmente si las condiciones de permeabilidad microvascular pulmonar son normales. Entre estas características podemos incluir :

-Gradiente oncótico plasma-intersticio.

-Gran capacitancia linfática.

-Integridad de las membranas microvasculares de los capilares pulmonares.

-Baja presión hidrostática vascular.

A pesar de estos mecanismos de seguridad, el desarrollo de edema pulmonar y SDRA en pacientes que se encuentran en situación de shock, es un hecho frecuente.

EFECTOS MESENTERICOS

Basándonos en los hechos descritos, podemos decir que el edema intestinal puede ser resultado de la infusión masiva de sueros, con su subsecuente efecto sobre el metabolismo de la albúmina y el desarrollo de diarreas e íleo. También puede influir la disbacteriosis intestinal que se produce durante la sepsis, por lo que una monitorización exhaustiva de la presión oncótica del plasma y una nutrición correcta de los estados de hipoproteinemia, pueden ser de ayuda en la corrección de las disfunciones gastrointestinales.

EDEMA MIOCARDICO

Ante una situación en la que es imprescindible la administración masiva de líquidos, lo primero que hay que tener en cuenta es la posible sobrecarga intravascular que vamos a provocar y sus consecuencias inmediatas.Tras una sobrecarga de líquidos el miocardio por sí mismo puede favorecer la formación de edemas , ya que debido a este incremento de volumen el corazón ve afectada tanto la contractilidad miocárdica como su compliance, que se ven disminuídas.

EDEMAS CUTANEOS

Estudios diferentes, demuestran los marcados aumentos del movimiento de líquido transvacular sistémico fuera de los capilares hacia el intersticio, después de la infusión de líquidos que diluyan las proteínas plasmáticas. A tener en cuenta, que estos edemas hísticos no sólo van a ser un problema estético; ya que por un lado, provocan una disminución de la tensión de oxígeno a ese nivel y por lo tanto, una hipoxia que influye adversamente en la curación de lesiones, y por otro, se producen efracciones en una piel más frágil, que facilitan la producción de úlceras y las infecciones de éstas, por el decremento de la inmunidad celular.

EFECTOS SOBRE EL SNC

Los efectos de la administración de fluídos sobre el sistema nervioso central se centran principalmente en la posibilidad de desarrollar edema cerebral. Para defenderse de esta posibilidad el cerebro posee 2 mecanismos de protección: la barrera hematoencefálica y la autorregulación vascular.

El edema cerebral es el resultado de un desequilibrio entre las presiones hidrostáticas y oncótica en el lecho cerebral, y principalmente debidas a disminuciones críticas de la POC. Por todo ello, ante un paciente en shock que debamos infundir grandes cantidades de líquidos, aparte de valorar el daño en sí que lo ha producido, debemos considerar también el posible daño cerebral y la integridad de la barrera hematoencefálica.

ADMINISTRACIÓN MATERNA DE METAMIZOL

CASO CLINICO

POSIBLE ASOCIACIÓN ENTRE LA ADMINISTRACIÓN MATERNA DE METAMIZOL E HIPERTENSIÓN PULMONAR  PERSISTENTE EN EL RECIÉN NACIDO

Introducción

La elevada resistencia vascular pulmonar in útero es un componente necesario para el mantenimiento de la circulación fetal normal.

En el momento del nacimiento se inicia una serie compleja de fenómenos con el objetivo de sustituir la placenta por el pulmón como órgano principal de intercambio gaseoso.

En la primera inspiración la resistencia vascular pulmonar disminuye de forma notable y sigue disminuyendo en las primeras horas y días de edad.

Existe un grupo heterogéneo de procesos que pueden modificar este fenómeno normal, en los cuales la resistencia vascular pulmonar no disminuye, ocasionando la hipertensión pulmonar persistente del neonato (HPPN) o persistencia de la circulación fetal.

Aunque la fisiopatología básica de HPPN se conoce de modo incompleto, la administración materna de determinados fármacos puede producir HPPN debido al cierre fetal del ductus arterioso y la consiguiente hipertrofia de la capa muscular de las arteriolas pulmonares.

Aportamos dos casos de HPPN con el antecedente materno de administración de metamizol (Dipirona) en los días anteriores al parto.

Casos clínicos

Caso 1

RN varón, hijo de una madre de 31 a. Paridad 1-0-0-1. Gestación controlada, normal hasta unos 15 d. antes del parto, que presenta ciatalgia, iniciando tratamiento 4 d. después con Baralgina y diazepam durante 7 d., hasta que ingresa en nuestro centro por persistencia de la ciatalgia.

Durante su ingreso se le administró metamizol y complejo vitamínico B hasta el parto. Al no mejorar el cuadro se induce el parto con occitócicos. En total estuvo tomando metamizol los 11 d. previos al parto. Parto a las 37 s. 3 d., amniorrexis artificial 8 h. antes del parto, aguas claras y escasas, eutócico, cefálico, 1 circular apretada, anestesia peridural, registros normales durante el parto sólo algún DIP I durante el expulsivo. PN: 2.900, T: 47, PC: 34. Apgar: 8/9, no reanimación. Al subir a la nurseria presenta coloración algo pálida de piel con acrocianosis, quejido intermitente, discreto distrés, sensorio despejado, activo, responde a estímulos. A C/R.: buena ventilación pulmonar, no soplos. Ta Rectal: 35°. Se deja en la incubadora con O2 al 25%, manteniendo unas saturaciones de O2 en pie I., entre 90-95% durante las primeras 4 h.

Posteriormente precisa concentraciones de O2 cada vez más altas para mantener la Sat. normal, presentando ocasionalmente caídas bruscas de la Sat. de muy breve duración que se recuperan espontáneamente. Se procede a su traslado a un hospital de nivel III.

A su ingreso, a las 6 h. de edad, iniciaron intubación endotraqueal y ventilación mecánica, precisando desde las primeras horas necesidades de O2 altas, manteniendo TcPCO2 correctas.

Se practica Rx tórax donde se aprecia discreta cardiomegalia. Analítica sanguínea normal. Cultivos de sangre y LCR negativos. TA: 56/45. Ante la sospecha de HPPN se practica ecocardiograma Doppler que confirma el diagnóstico, por lo que se decide curarización y administración de drogas vasoactivas.

Presenta mala evolución clínica con necesidades de O2 cada vez más altas, varios neumotórax D. que requieren drenaje, shock cardiogénico, 2 episodios de bradicardia, no recuperándose de la última, produciéndose la muerte por paro cardiorrespiratorio a los 6 días de edad.

La anatomía patológica es compatible con HPPN: se evidencia ductus arterioso abierto, foramen oval permeable, e hipertrofia de la pared de las arterias de mediano y pequeño calibre. Además, se hallan signos compatibles con insuficiencia cardíaca D., hepatoesplenomegalia, traqueítis aguda severa con signos de bronquitis obstructiva, bronconeumonía LSI. y hematopoyesis extramedular focal en hígado y bazo.

AGUA EN ÁFRICA

África cuenta con agua para 300 millones de personas, según estudio

Volumen de agua de los acuíferos sería cien veces superior a la cantidad que existe en la superficie.

Un mapa geológico elaborado por científicos británicos determinó que África cuenta con una reserva subterránea de agua de medio millón de kilómetros cúbicos aproximadamente.

El estudio revela que las mayores reservas se encuentran al norte de África, entre Libia, Argelia y Chad, en la costa de Mauritania, Senegal, Gambia y parte de Guinea-Bissau, así como en Congo y en la región limítrofe entre Zambia, Angola, Namibia y Botsuana.

"Estas grandes bolsas de agua podrían aliviar la situación de más de 300 millones de africanos que no disponen de agua potable, así como mejorar la productividad de los cultivos", afirmó Alan MacDonald, experto que lideró la investigación.

Según el informe, el volumen de agua de los acuíferos sería cien veces superior a la cantidad que existe en la superficie.

BALANCE HIDRICO

Los líquidos y electrólitos se encuentran en el organismo en un estado de equilibrio dinámico que exige una composición estable de los diversos elementos que son esenciales para conservar la vida. El cuerpo humano está constituido por agua en un 50 a 70% del peso corporal, en dos compartimientos: Intracelular, distribuido en un 50% y extracelular, en un 20%, a su vez éste se subdivide, quedando en el espacio intersticial 15%, y 5% se encuentra en el espacio intravascular en forma de plasma. En cuanto a los electrólitos están en ambos compartimientos, pero principalmente en el extracelular: Sodio, calcio y cloro. Los intracelulares: Potasio, magnesio fosfato y sulfato. Los electrólitos poseen una carga eléctrica y se clasifican en aniones, los de carga + y cationes los de carga -, cuando éstos se ionizan (atraen sus cargas + y - se combinan formando compuestos neutros) o se disocian (se separan recuperando su carga eléctrica) se denominan iones.

El balance de líquidos está regulado a través de los riñones, pulmones, piel, glándulas suprarrenales, hipófisis y tracto gastrointestinal a través de las ganancias y pérdidas de agua que se originan diariamente. El riñón también interviene en el equilibrio ácido-base, regulando la concentración plasmática del bicarbonato. El desequilibrio o alteraciones de los líquidos y electrólitos pueden originarse por un estado patológico preexistente o un episodio traumático inesperado o súbito, como diarrea, vómito, disminución o privación de la ingesta de líquidos, succión gástrica, quemaduras, fiebre, hiperventilación, entre otras. El indicador para determinar las condiciones hídricas de un paciente es a través del balance de líquidos, para lo cual se tendrán que considerar los ingresos y egresos, incluyendo las pérdidas insensibles. La responsabilidad del personal de enfermería para contribuir a mantener un equilibrio de líquidos en el organismo del paciente es preponderante, ya que depende primordialmente de la precisión con la cual realice este procedimiento, que repercutirá en el tratamiento y recuperación de su paciente.

Concepto

Es la relación cuantificada de los ingresos y egresos de líquidos, que ocurren en el organismo en un tiempo específico, incluyendo pérdidas insensibles.

Para calcular el aporte de líquido se requiere precisar si se quiere un balance positivo, negativo o equilibrado. Esto varía según el peso, días de vida y condición clínica del paciente.

HORMONAS QUE REGULAN EL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO 

• Hormona antidiurética (ADH) 

Se secreta cuando hay:

       - Hiperosmolaridad

       - Hipotensión (barorreceptores)

Produce reabsorción de agua

• Angiotensina II 

Se estimula por hipotensión

Aumenta la presión arterial:

            - Reabsorción de sodio y agua

            - Vasoconstricción

• Aldosterona 

Se secreta en hipotensión

Produce reabsorción de sodio y agua

• Péptido auricular natriurético (PAN) 

Se secreta cuando aumenta la presión arterial

Provoca eliminación de sodio y agua
Objetivos 

Controlar los aportes y pérdidas de líquidos en el paciente, durante un tiempo determinado, para contribuir al mantenimiento del equilibrio hídrico. Planear en forma exacta el aporte hídrico que reemplace las pérdidas basales, previas y actuales del organismo.

Equipo 

Hoja de control de líquidos conteniendo los siguientes datos:

• Nombre del paciente.

• Fecha y hora de inicio del balance.

• Sección de ingresos que específica la vía oral y parenteral.

• Sección de egresos que permite el registro de Los valores de pH son importantes para detectar el balance hídrico. Orina, heces, vómitos, drenajes, etc.

• Columna para totales de ingresos, egresos y balance parcial por turno.

• Espacio para balance total de 24 horas.

• Probeta o recipiente graduados para la cuantificación de los egresos.

• Recipientes para alimentación graduados.

• Báscula.

• Guantes desechables. 

Procedimiento 

• Identificar al paciente y corroborar en el expediente clínico. 
• En caso de adultos, instruir al paciente y familiar sobre este procedimiento para no omitir ninguna ingesta o excreta. 
• Pesar al paciente al iniciar el balance y diariamente a la misma hora. 
• Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos que ingresan al paciente, como: 

         - Líquidos ingeridos (orales).

         - Líquidos intravenosos.

         - Soluciones.

         - Sangre y sus derivados.

         - NPT.

         - Medicamentos administrados, sobre todo al diluirlos.

         - Alimentación por sonda (solución para irrigarla).

         - Líquidos utilizados para irrigación (enemas, entre otros).

         - Soluciones de diálisis

• Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos que egresan del paciente, como: 

        - Diuresis (a través de sonda foley u orinal).

         - Drenajes por sonda nasogástrica.

        - Drenaje de heridas.

        - Evacuaciones.

        - Vómitos.

        - Hemorragias.

       - Drenajes por tubos de aspiración.

       - Pérdidas insensibles.

• En caso de niños colocar bolsa colectora, si no es posible, pesar el pañal. 

• En caso de adultos, instruir al paciente y familiar sobre este procedimiento para no omitir ninguna ingesta o excreta. 

• Una vez finalizado cada turno, sumar las cantidades y anotar los totales del turno. 

• Calcular pérdidas insensibles:

DESEQUILIBRIO DE LÍQUIDOS

Existe el desequilibrio de líquidos cuando los fenómenos compensatorios del organismo no pueden mantener la homeostasia. La actuación va dirigida a evitar una grave deficiencia y prevenir el desarrollo de una sobrecarga de líquidos.

Para ello, es necesario llevar un exacto de ingresos y egresos, pérdidas insensibles, con lo cual ayudará a identificar los problemas que se produzcan en el equilibrio de líquidos.

DÉFICIT DE LÍQUIDOS
La hipovolemia es un déficit del líquido extracelular, dicha deficiencia de volumen de líquidos es una consecuencia de la pérdida de agua y electrólitos.

Etiología

Las causas que podemos mencionar son vómito, diarrea, drenajes fistulosos, aspiración gastrointestinal, abuso de diuréticos, diaforesis, ascitis y quemaduras, entre otros.

Signos y síntomas

Sequedad de mucosas, pérdida de peso (del 2% = déficit ligero, del 5% = déficit moderado y del 8% = grave), hipotensión y aumento de la frecuencia cardiaca, hipotermia (sin embargo, si existe hipernatremia, aumenta la temperatura), oliguria entre otros, los signos y síntomas se presentan según el déficit.

EXCESO DE LÍQUIDOS
El exceso de líquido o hipervolemia es una expansión de volumen en el compartimiento extracelular. Se debe al aumento del contenido total de sodio orgánico, dando lugar al incremento del agua orgánica total.

Etiología

La hipervolemia se produce cuando el riñón recibe un estímulo prolongado para ahorrar sodio y agua como consecuencia de la alteración de los mecanismos compensadores, como sucede en la cirrosis hepática, la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal con disminución de la excreción de sodio y agua, abuso de líquidos intravenosos que contienen sales de sodio o medicamentos con elevado contenido de sodio. La hipervolemia puede ocasionar insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar.

Signos y síntomas
Edema, hipertensión, fiebre (por el aumento de sodio), entre otros.

ADIÓS CALVICIE

Ensayo contra la calvicie en ratones logra regenerar el pelo

Reconstruyeron el pelo con células de piel embrionaria y células madre de vibrisa adulta respectivamente.

Científicos japoneses implantaron gérmenes de folículo piloso en cobayas de laboratorio completamente lampiñas.

Un equipo de científicos japoneses desarrolló una nueva técnica con células madre capaz de regenerar totalmente el pelo en ratones adultos, según una investigación publicada en la revista científica Nature Communications.


Se implantaron gérmenes de folículo piloso en cobayas de laboratorio completamente lampiñas y consiguieron que el pelaje y las vibrisas, los pelillos del bigote que utilizan muchos animales con un propósito sensorial, crecieran sanos y fuertes, como si siempre hubieran estado allí.

Los investigadores se preparan para realizar pruebas clínicas con seres humanos dentro de tres años para encontrar una "cura" a la alopecia o calvicie y similares problemas capilares.


Los investigadores, dirigidos por Takashi Tsuji, profesor en la Universidad de la Ciencia en Tokio, reconstruyeron el pelo con células de piel embrionaria y células madre de vibrisa adulta, respectivamente.


Los folículos creados con bioingeniería desarrollaron las estructuras correctas y las conexiones adecuadas con los tejidos circundantes, como la piel, los músculos y las fibras nerviosas.


Después crecieron con total normalidad sin ninguna diferencia con el pelo natural. Los ratones desnudos recuperaron su pelo a mechones, como puede apreciarse en la fotografía.

DISEASES IN ELDERLY PREGNANT

Maternal and Children Diseases

Certain medical conditions occur more often in women over 40, including diabetes, high blood pressure and thyroid disorders. Fortunately, these conditions can be diagnosed and controlled prior to pregnancy and many medications used to treat these disorders can be safely used during pregnancy. If you currently take medication and you are planning a pregnancy, talk to your doctor. A change in medication or dosage adjustment may be necessary.
If not properly treated, maternal illnesses can adversely affect the fetus.Uncontrolled high blood pressure can restrict fetal growth and, in severe cases,can result in stillbirth, and poor control of the levels of blood sugar during pregnancycan result in abnormal fetal growth. Early prenatal care and judicious use of medication can reduce these risks significantly.
Some of the most common complications among women over 35 are:

• Gestational diabetes. This form of diabetes develops for the first time during pregnancy. Studies suggest that women over age 35 are about twice as likely asyounger women develop gestational diabetes. Women with gestational diabetes are more likely to have large babies at risk of injury during childbirth and problems during the first weeks of life (such as respiratory problems).

High blood pressure. As with diabetes, these women may develop high blood pressure for the first time during pregnancy. This type of high blood pressure or hypertension is often called pregnancy-induced hypertension or, in its most severe form, preeclampsia. Some studies have found that pregnancy-inducedhypertension is more common in women over 35 years.

Placental problems - The most common problem is placenta previa, in which the placenta covers part or all of the uterine opening (cervix). One study found that women who are about 40 years are twice as likely, and women over 40 years, nearly three times more likely, than younger women to have this complication.Placenta previa can cause severe bleeding during delivery that can endanger thelife of the mother and baby. Generally, a cesarean section can prevent serious complications.

•   Premature birth - Women over age 40 are more likely than women between 20 and 39 years of preterm birth (before 37 completed weeks of pregnancy). From 2003 to 2005, 16.6 percent of women over 40 years had a premature delivery, compared with 12.5 percent of women 30 to 39, and 11.9 percent of women aged 20 to 29 years. Premature babies are at higher risk for health problems during the first weeks of life and suffer permanent disabilities. Some studies also suggest that women aged 40 to 49 years may be at increased risk of having a baby of low birth weight (less than five pounds). (The low birth weight can result from premature birth, poor growth before birth or both.)

•   Stillbirth. Stillbirth, is fetal death after 20 weeks of pregnancy. In a series of studies have shown that women over age 40 have two to three times more likely than women aged 20 to 30 years of having a stillbirth. There are well known causes of these tragic losses in women over 40 years.

• Genetic defects-is an unfortunate but incontrovertible fact that as a woman ages, a greater proportion of her aging eggs contain chromosomal abnormalities. At present, some infertility clinics have the technology to eliminate these abnormal eggs, but for most women who become pregnant after the age of 40 years, the riskof having a birth defect increases based on age . Although the general populationof women of reproductive age has a 3% chance of giving birth to a child with a birth defect, after age 40, this risk is between 6% and 8%. The chance of having a baby with Down syndrome is approximately 1 in 365 at age 35. This number increases to 1 in 100 at age 40 and up to 1 in 40 at age 45.

• Pregnancy Loss
  
  Pregnancy loss also increases with advancing age. Approximately 60% ofspontaneous abortions in early pregnancy (first quarter) are due to genetic abnormalities of the fetus. In general, pregnant women experience spontaneous abortions in 15% of the time. After age 40, this incidence nearly doubles. There is also a moderate increase in stillbirths after age 40 due to a combination of medical complications affecting pregnancy and lethal birth defects.

Complications of Labor and Delivery
Complications of labor and delivery that are seen more often in women over 40years include:

- Preterm Labor
- Premature separation of the placenta causing bleeding
- Placenta previa (abnormal placement of the placenta over the opening of the cervix)
- Meconium-stained amniotic fluid (fetal waste in the amniotic fluid that can beharmful if breathed the baby at birth)
- Postpartum Hemorrhage
- Abnormal fetal presentation (breech or other positions other than the position ofhead)

As a result, the rate of cesarean delivery is significantly higher in this age group.